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Krebsforschung

Krebspatienten haben heute deutlich bessere Chancen auf Heilung als vor 35 Jahren. Besiegt ist die Krankheit aber noch lange nicht. Ein Überblick über den Stand der Forschung.





• Durchbruch. Immer mal wieder taucht es auf, das Wort, das den Sieg über Krebs verheißt. 1997 etwa sorgte Wolfram Sterry, damals Direktor der Hautklinik des Berliner Universitätsklinikums Charité, für Schlagzeilen. In einer Pressemitteilung hatte er eine von ihm entwickelte experimentelle Methode gegen Hautkrebs gepriesen. „Forscher sehen Durchbruch – Gentherapie löst Krebs-Tumore auf“, titelte daraufhin die »Bild«. Schon in zwei bis drei Jahren, zitierte das Blatt den Arzt, könnten „mehrere Krebsarten flächendeckend mit Gentherapie behandelt werden“. Kollegen aus anderen Kliniken bezweifelten das, und heute weiß man längst, dass er ausgeblieben ist, der Durchbruch.

Neuerdings machen Onkologen wieder auf die Fortschritte ihrer Disziplin aufmerksam. Ulrich Keilholz vom Comprehensive Cancer Center der Berliner Charité etwa sprach kürzlich in der »Süddeutschen Zeitung« von einer „Revolution in der Krebstherapie“. Und wieder gilt: Wer auf den baldigen Sieg über die Krankheit hofft, wird enttäuscht werden.

Ein nüchterner Blick auf das Thema ergibt vier Befunde: Erstens ist Krebs nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Rund 220 000 Menschen sterben jährlich daran. Zweitens können heute mehr als die Hälfte aller Krebspatienten (jährlich knapp 480 000) geheilt werden. Vor 1980 war es gerade mal ein knappes Drittel. Drittens tragen verschiedene Faktoren wie differenziertere Diagnostiken, neue Operationstechniken, veränderte Lebensumstände der Betroffenen und verbesserte Arzneimitteltherapien zu einem Rückgang der durch Krebs verursachten Todesfälle bei. Und schließlich sind in den vergangenen zehn Jahren die Ausgaben für neue Krebsmedikamente stark gestiegen. Bislang aber erzielen davon nur ganz wenige eine durchschlagende Wirkung.

Mehr als 15 Milliarden Euro fließen jährlich in die Behandlung von Krebs. Die Ausgaben für Medikamente lagen 2014 bei 4,7 Milliarden Euro. Starke Kostentreiber sind neue Mittel, die das Krebswachstum mit molekularer Präzision hemmen sollen, von Antikörpern über Enzym-Hemmstoffe und Hormonblocker bis hin zu Präparaten, welche die Neubildung von Blutgefäßen in Tumoren stoppen und den kranken Zellen damit die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen entziehen sollen. Diese Medikamente, die zumeist auf Erkenntnissen der Genetik und den damit verbundenen Möglichkeiten der sogenannten Präzisionsmedizin beruhen, sind der Grund dafür, dass so mancher Onkologe wieder vom Durchbruch spricht.

Doch darunter verstehen Spezialisten etwas anderes als Patienten. Von Durchbruch sprechen Forscher, wenn sie einen vielversprechenden Ansatz gefunden haben, eine Therapie, die das Wachstum eines Tumors bremst. Genau das wird in klinischen Studien getestet, die jeder neue Arzneistoff durchlaufen muss, bevor er zugelassen wird. Wirkt das Präparat, und sind die Nebenwirkungen vertretbar? Doch selbst wenn beides zutrifft, heißt das noch lange nicht, dass die damit behandelten Patienten signifikant länger leben. Immer wieder kommen Medikamente auf den Markt, die zunächst beeindruckende Effekte aufweisen, letztlich aber den Überlebenskampf nur um ein paar Wochen verlängern bei gleichzeitig schweren Nebenwirkungen.

Bernhard Wörmann, Leiter der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, schreibt in einer Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, dass es bei den neuen Substanzen in der Onkologie eine Reihe von Präparaten ohne großen Zusatznutzen gegenüber den schon zugelassenen Mitteln gebe. Und Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt der Klinik für Krebsmedizin in Berlin-Buch und Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, sagt zum Thema: „Der Nutzen rechtfertigt die exorbitanten Preise nur selten.“

Die Präzisionsmedizin differenziert nach dem genetischen Profil der Krebszellen, um sie dann gezielt zu behandeln. Krebs, weiß man heute, ist im Wesentlichen auch eine genetische Erkrankung. Heißt: Bösartige Tumore, selbst wenn es sich um solche vom gleichen Gewebetyp und am gleichen Organ handelt, entwickeln sich bei jedem Menschen anders. Für dieselbe Form von Krebs können im Schnitt 50 bis 75 genetische Abnormitäten (Mutationen) ein relevanter Faktor sein. Manche davon spielen für das Wachstum der Krebszellen eine zentrale Rolle. Daher wird ein Krebs immer häufiger auf solche Mutationen hin untersucht und entsprechend behandelt.

Eine solche Präzisionsmedizin setzt allerdings voraus, dass für die jeweilige Tumorerkrankung geeignete Biomarker zur Verfügung stehen, biologische Messgrößen also, anhand derer vorab getestet werden kann, ob eine bestimmte Therapie bei einem bestimmten Patienten überhaupt wirksam ist. Davon ist die Medizin laut Onkologe Ludwig in den meisten Fällen weit entfernt. Nur bei etwa einem Drittel aller Krebserkrankungen stehen Ärzten demnach brauchbare biologische Messgrößen zur Verfügung.

Ein weiterer Nachteil der Präzisionsmedizin ist, dass die darauf basierenden teuren Therapien meist nur wenigen helfen. Die Substanz Crizotinib zum Beispiel ist bei Lungenkrebs wirksamer und verträglicher als eine Chemotherapie – vorausgesetzt, dass die Krebszellen eine bestimmte Mutation im sogenannten ALK-Gen aufweisen. Diese tritt aber bei höchstens vier Prozent der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom auf.

Krebs ist ungeheuer komplex, der Name steht nicht für eine, sondern für Hunderte Krankheiten. Und je mehr die Grundlagenforscher herausfinden, desto größer und zahlreicher werden die ungelösten Probleme. Erst vor wenigen Jahren wurde ihnen bewusst, dass es in einer bösartigen Geschwulst nicht nur eine, sondern mehrere molekularbiologische Formen von Tumorzellen geben kann. Beim Brustkrebs beispielsweise gibt es sieben verschiedene Subtypen, die auch parallel auftreten können. Jeder erfordert eine andere Therapie. Die Heterogenität von Tumoren erklärt, warum Krebs häufig nach einer wirksamen Therapie wiederkehrt: Fast immer finden sich in der Geschwulst einige Zellen, die ein anderes genetisches Profil aufweisen als jene, die von den Medikamenten gezielt anvisiert worden waren und daher überlebt und sich vermehrt haben.

Daher setzen einige Forscher neuerdings auf die Immuntherapie. Das Prinzip klingt überzeugend: Biotechnologisch hergestellte Eiweiße versetzen das körpereigene Immunsystem in die Lage, Tumorzellen zu erkennen und zu bekämpfen. Diese Strategie beruht auf der Erkenntnis, dass manche Krebszellen eine Art Tarnung besitzen. Eigentlich ist die Bekämpfung von potenziellen Krebszellen alltägliche Aufgabe des Immunsystems. Doch das gelingt nicht bei allen. Manche Tumorzellen bremsen die Abwehr mithilfe bestimmter Moleküle aus, die von Fachleuten als Checkpoints bezeichnet werden. Dockt eine Abwehrzelle an das Molekül an, erhält sie die Botschaft: alles klar, kein Angriff notwendig. An dieser Stelle setzen einige der Immuntherapien an. Sie nutzen Antikörper, die die Checkpoints blockieren und somit Krebszellen an ihrer Tarnung hindern. Die Abwehrzelle wird wieder aktiv und kann im besten Fall den Krebs bekämpfen.

Verschiedene Antikörper wurden inzwischen entwickelt, die bei Haut-, Lungen- und Blasenkrebs, an Kopf- und Halstumoren und auch bei einer Brustkrebsart manchmal Wirkung erzielen. Manche Onkologen sehen darin einen großen Fortschritt, räumen aber ein, dass man noch nicht wisse, wie groß der Unterschied zu etablierten Behandlungsansätzen sei. Der Krebsmediziner Ludwig mag die Euphorie nicht teilen. Immuntherapien gegen Krebs seien zwar zunehmend populär. Ob sie langfristig nützen, sei jedoch noch ebenso unklar wie ihre Nebenwirkungen.

Von Revolution zu sprechen erscheint verfrüht. Dass seit 2011 laut »Ärztezeitung« 50 Anti-Tumor-Präparate auf den Markt gekommen sind, sagt ebenso wenig über den Erfolg neuer Therapien aus wie längere Überlebensraten bei manchen Krebsarten. Oft haben Letztere eher mit der Verbesserung herkömmlicher Methoden wie der Chemotherapie zu tun, etwa im Fall von Hodenkrebs (siehe obige Liste der Fortschritte bei bestimmten Krebsarten). Und manche Meldungen über große Fortschritte entpuppen sich bei genauerem Hinsehen als stark übertrieben. Vor einigen Jahren verkündete etwa die Firma Roche, dass von den Brustkrebspatientinnen, die mit dem Mittel Herceptin behandelt worden waren, nach vier Jahren fast 90 Prozent noch lebten. Was die Firma verschwieg: Von jenen Frauen, die in der Studie kein Herceptin erhalten hatten, lebten noch genauso viele.

Von rausgeschmissenem Geld zu reden wäre trotzdem verkehrt. Natürlich habe es bei der Entwicklung neuer Medikamente auch wichtige Fortschritte gegeben, räumte Ludwig unlängst in einem Interview ein. Der Wirkstoff Imatinib etwa sei ein Beispiel für „einen echten Durchbruch für die Behandlung von Patienten mit einer bestimmten Art von Blutkrebs“.

Das Präparat wurde im Jahr 2001 von Novartis unter dem Namen Glivec auf den Markt gebracht. Zuvor war die Chronische Myeloische Leukämie (CML) nur schwer zu behandeln. Chemotherapien und bestimmte Immunhemmstoffe konnten nicht verhindern, dass nur die Hälfte der Betroffenen die ersten fünf Jahre nach der Diagnose überlebte.

Mit dem neuen Wirkstoff änderte sich das grundlegend. Imatinib hemmt bestimmt Enzyme, sogenannte Tyrosinkinasen. Deren Mutationen gehören zu jenen, auf die es die neue Präzisionsmedizin besonders abgesehen hat. Das mutierte Enzym führt durch seine übermäßige Aktivität zu einer unkontrollierten Teilung der Zellen und ist damit für das Wachstum des Tumors hauptverantwortlich.

Mit dem Wirkstoff ließ sich erstmals ein kompletter Stillstand der Krankheit erreichen. „In diesem Fall kann man mit Fug und Recht sagen, dass das Medikament die Behandlung revolutioniert hat“, sagt Stefan Lange, stellvertretender Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln. Als unabhängige wissenschaftliche Einrichtung überprüft das IQWiG den Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen. Der Erfolg scheint auch von Dauer zu sein, betont Lange. Dank Glivec sei CML heute eine chronische Erkrankung, mit der viele der Betroffenen lange und weitgehend unbeeinträchtigt leben können. Nachuntersuchungen haben gezeigt, dass nach acht Jahren nicht nur 92 Prozent der Patienten überlebt hatten, sondern dass bei ihnen auch kein neuer Tumor aufgetreten war.

Nach 14 Jahren therapeutischer Erfahrung gibt es erste Hinweise, dass das Mittel diese Krebsart sogar heilen kann. Einige der Patienten haben das Mittel inzwischen abgesetzt. Bei 40 Prozent von ihnen waren auch zwölf Monate nach Beendigung der Einnahme von Imatinib keine Hinweise auf ein Wiederaufflammen der Krankheit zu finden. Alle Patienten, bei denen es einen Rückfall gab, sprachen zudem auf eine erneute Verabreichung des Medikaments an. Auch die Nebenwirkungen halten sich offenbar in Grenzen. Schwere oder unerwartete toxische Effekte sind bislang nicht aufgetreten.

Imanitib ist ein Meilenstein, der der Onkologie Auftrieb gegeben hat. Einen generellen Durchbruch im Kampf gegen Krebs markiert er nicht. ---

Fortschritte bei bestimmten Krebsarten

Brustkrebs
Trotz gestiegener Zahl der Neuerkrankungen sterben heute weniger Frauen an Brustkrebs als noch vor zehn Jahren. Die Überlebens-Chancen haben sich durch Fortschritte in der Therapie deutlich verbessert. Dazu gehören Bestrahlung, Operationen, Chemotherapien, Antihormontherapien und zielgerichete Therapien. Zu Letzteren gehört eine Behandlung mit Herceptin (Wirkstoff: Trastuzumab). Das Mittel, ein monoklonaler Antikörper, hemmt bei bestimmten Arten von Brustkrebs das Wachstum der Krebszellen. Herceptin ist bei 20 bis 25 Prozent aller Frauen mit Mammakarzinom wirksam, nämlich bei jenen, deren Zellen besonders große Mengen eines bestimmten Moleküls bilden. Bei Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom erhöhte die Therapie mit Herceptin in Kombination mit einer Chemotherapie im Vergleich zu alleiniger Chemotherapie die Überlebenszeit von 20,3 auf 25,1 Monate. Von den Frauen, deren Brustkrebs zu einem vergleichsweise frühen Zeitpunkt erkannt worden war und die im Anschluss an eine Operation ein Jahr lang Herceptin verabreicht bekamen, lebten nach 65 Monaten noch 91 bis 92 Prozent. Ohne Herceptin lag die Überlebensrate bei 87 Prozent. Hautkrebs
Das Hautkrebs-Screening, das 2008 in Deutschland eingeführt wurde, hat die Überlebensraten deutlich erhöht. Zwei Drittel aller Melanome werden heute in einem frühen Stadium entdeckt. 2012 kam in Europa erstmals ein neuartiger Enzymhemmstoff zur Behandlung von Hautkrebs auf den Markt, ein sogenannter Proteinkinase-Inhibitor namens Vemurafenib. Das Mittel ist zur alleinigen Therapie von fortgeschrittenen oder metastasierten Melanomen zugelassen. Es wirkt nur, wenn die Tumorzellen eine bestimmte Mutation aufweisen (BRAF-V600). Diese findet sich bei 40 bis 50 Prozent aller Melanom-Patienten. In einer klinischen Studie zeigte sich, dass Vemurafenib das Tumorwachstum deutlich wirksamer bremst als die herkömmliche Chemotherapie. Zudem verlängerte sich die Überlebenszeit der Betroffenen im Schnitt von 9,7 auf 13,6 Monate. Es zeigte sich jedoch auch, dass der Tumor meist nach fünf bis sieben Monaten mit voller Kraft wiederkehrte, weil die krankhaft veränderten Zellen unempfindlich gegenüber dem Wirkstoff geworden sind. Leukämie
Die Kombination von lange bekannten Chemotherapien hat dazu geführt, dass bei der Behandlung vieler Leukämie-Formen in den vergangenen 20 bis 30 Jahren deutliche Fortschritte erzielt wurden. Insgesamt leben zehn Jahre nach der Diagnose noch ein Drittel der erkrankten Erwachsenen. Im Fall der chronisch myeloischen Leukämie (CML), die acht bis neun Prozent aller Leukämien ausmacht, ist dank eines neuen Medikaments namens Glivec die Überlebenszeit drastisch gestiegen. Hodenkrebs
Mehr als 90 Prozent der Hodentumoren werden in einem frühen Stadium diagnostiziert. Seitdem vor gut 30 Jahren Cisplatin, ein Arzneistoff zur Hemmung des Zellwachstums, in die Chemotherapie integriert wurde, hat Hodenkrebs eine sehr geringe Sterblichkeit. Hodgkin-Lyphom
Während der vergangenen Jahrzehnte ist es gelungen, die Überlebensraten deutlich zu steigern. Die Prognose ist entsprechend günstig, fünf Jahre nach Diagnosestellung leben noch 83 Prozent der Frauen und 80 Prozent der Männer. Krebs bei Kindern
Der Anteil krebskranker Kinder unter 15 Jahren an allen Krebskranken liegt unter 1 Prozent. Die häufigsten Krebserkrankungen bei Kindern sind Leukämien (33,4 Prozent), Tumore des Zentralnervensystems (24,4 Prozent) und Lymphome (10,9 Prozent). Die Überlebens-Chancen haben sich in den vergangenen 30 Jahren dank deutlich differenzierterer Diagnostik und ausgeklügelter Kombinationen von Chemotherapien beziehungsweise einer Kombination von Operation, Bestrahlung und /oder Chemotherapie deutlich verbessert. Lag die Wahrscheinlichkeit, fünf Jahre nach Diagnosestellung noch zu leben, für die Anfang der Achtzigerjahre erkrankten Kinder bei 67 Prozent, hat sie sich inzwischen auf 84 Prozent erhöht.