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Der mündige Patient

Vor 20 Jahren hat die Schweiz ihr Gesundheitssystem umgekrempelt. Heute ist es doppelt so teuer. Dennoch ist man sich einig: Diese Reform war ein Erfolg.





• Zunächst klingt die Auswahl fast bedrohlich. Im Angebot sind in der Schweiz 57 Krankenkassen mit unterschiedlichen Tarifen für eine Grundversicherung. Eine davon braucht jeder. Der Versicherte muss zudem entscheiden, welchen Anteil der Kosten er selbst übernehmen möchte, wie frei er seine Ärzte wählen können will und ob er noch für ein Zusatzangebot wie eine Zahnversicherung zahlen will.

Welche Kosten sie verursachen, sehen die Schweizer genau: Sie erhalten die Rechnungen per Post, müssen sie begleichen und reichen sie zur Erstattung bei der Versicherung ein. Ein Teil der Behandlungskosten bleibt stets beim Patienten hängen: zwischen 300 Franken (274 Euro) und 2500 Franken (2283 Euro) pro Jahr – je höher, desto niedriger der monatliche Grundbeitrag. Ist diese Grenze überschritten, springt die Versicherung aber immer noch nicht voll ein. Zehn Prozent der Behandlungskosten trägt stets der Versicherte. Allerdings ist dieser Betrag auf 700 Franken pro Jahr (639 Euro) gedeckelt. Wer schwer erkrankt, muss sich also nicht auch noch über das Geld Sorgen machen.

Da man in der Schweiz von einheitlichen Regeln wenig hält, variieren die Grundbeiträge je nach Kanton, teilweise auch innerhalb. Wer zum Beispiel innerhalb des Kantons Bern von Langenthal in die Stadt Bern zieht, muss bis zu 100 Franken (91 Euro) mehr zahlen. Pro Monat.

Weniger Arztbesuche, längeres Leben

Das klingt mühsam. Doch die Schweizer sind höchst zufrieden mit ihrem Gesundheitswesen. Laut einer Umfrage von Gfs.bern finden es 99 Prozent der Befragten eher gut bis sehr gut. „Der große Unterschied zu Deutschland ist die Selbstverantwortung“, sagt Felix Schneuwly, beim Vergleichsportal Comparis für Krankenkassen zuständig. „Wenn ich zunächst alles aus der eigenen Tasche bezahlen muss, führt das zu einem ganz anderen Kostenbewusstsein.“ Der Durchschnittsschweizer geht nicht einmal halb so oft zum Arzt wie der durchschnittliche Deutsche – und lebt dennoch länger: Nur in Japan ist die Lebenserwartung höher.

Der Herbst ist in der Schweiz Wechselzeit: Bis Ende Oktober müssen die Krankenkassen ihren Versicherten mitteilen, ob ihre Prämien im folgenden Jahr steigen – was meistens der Fall ist. Einen Monat lang folgt dann die große Offensive. „Hier Ihre Prämie berechnen“, blinkt es nach dem Klick auf nahezu jeder Versicherungs-Website. „Schnell und einfach Krankenkassen vergleichen“, heißt es auf der Plattform von Comparis. Und auch das Bundesamt für Gesundheit in Bern stellt einen „Prämienrechner“ zur Verfügung, mit dessen Hilfe der Versicherte sehen kann, wo er am günstigsten dran wäre.

Man setzt auf Wettbewerb, um die Kosten im Griff zu behalten. „Steigen die Prämien, ist der Schweizer eher gewillt zu wechseln“, sagt Schneuwly. „Bleiben sie gleich, bleibt er, auch wenn er bei einer teuren Kasse ist.“ Die Leute sollten noch viel mehr wechseln, findet er. Dabei dämpft die Konkurrenz die Kosten nicht wirklich. Die Gesundheitskosten in der Schweiz steigen immer weiter: Innerhalb der vergangenen 20 Jahre haben sie sich fast verdoppelt. Im Jahr 2014 wurden 70 Milliarden Franken (mehr als 63 Milliarden Euro) ausgegeben.

Alle Patienten sind gleich

Bei allen individuellen Unterschieden gilt: In der Schweiz sind vor dem Arzt alle gleich. So gibt es keine Privat- und Kassenpatienten. Außerdem gilt die sogenannte Kopfpauschale: Der Hilfsarbeiter zahlt dieselbe Versicherungsprämie in der Grundversicherung wie der Manager; die kerngesunde Berufseinsteigerin ebenso viel wie die gebrechliche Greisin. Die Prämien sind nicht nur unabhängig von der Höhe des Einkommens – der Arbeitgeber beteiligt sich nicht an der Krankenversicherung seiner Angestellten.

Ist das nicht ungerecht? „So könnte man denken“, sagt Stefan Felder. Der Gesundheitsökonom an der Universität Basel hat 13 Jahre lang an den Universitäten Magdeburg und Duisburg-Essen gelehrt – er kennt die Krankenversicherungssysteme beider Länder bis ins Detail. Und hält das „Zweiklassensystem“ in Deutschland für problematisch. Dass Gutverdienende in Deutschland die privaten Krankenkassen in Anspruch nehmen dürfen, deren Zugang dem Großteil der Gesellschaft verwehrt bleibt, sei unsolidarisch. „Die Versicherten in den privaten Krankenkassen beteiligen sich nicht an der Umverteilung innerhalb der gesetzlichen Krankenkasse.“

Auch hätten Gutverdienende die Möglichkeit, sich freiwillig gesetzlich zu versichern, um Geld zu sparen. Felder nennt Beispiele: „Einkommensstarke Versicherte mit vielen Kindern nutzen den Vorteil der kostenfreien Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Einkommensstarke chronisch Kranke können sich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern und damit hohe Prämien vermeiden. Beides erhöht die Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung und ist verteilungspolitisch problematisch.“

Die Schweiz kennt keine Familienversicherung. Für Kinder fällt allerdings ein reduzierter Betrag an. Für Felix Schneuwly von Comparis wäre eine Prämie, die mit dem Einkommen steigt, nur auf den ersten Blick sozialer. „Warum machen wir Grundnahrungsmittel dann nicht auch abhängig vom Einkommen? Sie gehören ja auch zur lebensnotwendigen Versorgung.“

Zudem spielt das Einkommen bei den Gesundheitskosten für die Schweizer durchaus eine Rolle. Wer wenig verdient, hat einen Anspruch auf eine sogenannte Prämienverbilligung. Das Schreiben dazu verschickt die Sozialversicherungsanstalt SVA automatisch. In Zürich etwa kann eine Einzelperson eine Prämienverbilligung für das Jahr 2017 beantragen, wenn sie höchstens 38 400 Franken (35071 Euro) verdient. Vermögen bis zu 150 000 Franken (136 999 Euro) wird nicht angerechnet.

Fast jeder Dritte in der Schweiz erhält einen solchen Abschlag. Finanziert wird er aus Steuergeldern, pro Jahr fließen mehr als vier Milliarden Franken. „Da das Steuersystem progressiv ist, hat das eine stark ausgleichende Wirkung“, sagt der Gesundheitsökonom Felder. „Die Verbilligungen werden in erster Linie von Leuten mit hohen Einkommen bezahlt. So etwas fehlt im deutschen System vollkommen.“

Es war einmal: die deutsche Kopfpauschale

In Deutschland hat man auch einmal mit einer Kopfpauschale geliebäugelt. Auf dem Parteitag 2003 in Leipzig sprach die damalige CDU-Vorsitzende Angela Merkel davon, dass es einen „richtigen Befreiungsschlag“ brauche. „Ist es gerecht, dass ich als privat Versicherte keinen einzigen Cent in den solidarischen Ausgleich zahle?“, fragte sie. Der Plan einer Entkopplung der Gesundheits- von den Arbeitskosten und eine Regulierung über das progressive Steuersystem – dieser Plan klang sehr schweizerisch. Es ist wenig davon übrig geblieben. 2014 beerdigte der Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe offiziell die Idee der Kopfpauschale.

„Ich spüre bei den Deutschen nicht unbedingt ein starkes Bedürfnis nach einer Kopfprämie“, sagt Felix Schneuwly. Er trifft sich jedes Jahr mit deutschen Kollegen innerhalb der Deutsch-Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik, zuletzt im Juli in Davos.

Hierzulande beruht das System noch stark auf Otto von Bismarck. Der Reichskanzler bescherte den Deutschen 1884 die Sozialversicherung, darunter die Krankenversicherung. Ursprünglich sollte diese Arbeiter und ihre Familien vor Lohnausfall schützen. Sie war in erster Linie eine Lohnfortzahlung. Das erklärt auch, weshalb das Geld nur an den arbeitenden Mann ging und die Familie gratis mitversichert war. Heute sind die mitverdienenden Ehepartner in den gesetzlichen Kassen immer noch gratis familienversichert.

Die Schweiz hat ihr System 1996 geändert. Vorher mussten Ältere höhere Prämien zahlen als Jüngere. Zudem gab es keine Versicherungspflicht. Es brauchte eine Reihe von Abstimmungen, bis das Krankenversicherungsgesetz KVG in Kraft treten konnte. Seitdem spielen Alter, Einkommen und Krankheitsrisiko keine Rolle mehr: Die Versicherung bekommt für jeden dieselbe Summe. Das Schweizer Krankenversicherungsmodell ist nun solidarischer. Und der Versicherte hat mehr Wahlmöglichkeiten.

In einem Punkt aber ist es grandios gescheitert: bei dem Versuch, die Kosten zu senken. Stefan Felder wundert sich nicht, dass das nicht gelungen ist: „Es war ein Geschenk an die Bevölkerung. Das hat natürlich etwas gekostet.“ Im OECD-Vergleich gibt die Schweiz mehr als elf Prozent ihres Bruttoinlandsproduktes für Gesundheit aus. Das ist viel. Allerdings steht sie damit nicht allein: Ähnlich viel geben die USA aus, Frankreich, Japan, Schweden – und Deutschland. ---

Was kostet eine Schweizer Krankenversicherung?

Ein Rechenbeispiel: Ein Erwachsener zahlt in Zürich für eine Grundversicherung bei einer Krankenkasse 491,10 Franken (448 Euro) pro Monat. 300 Franken (274 Euro) muss er selbst auslegen, bis die Versicherung greift. Setzt er diese Schwelle auf 2500 Franken pro Jahr (2283 Euro), reduziert sich sein Monatsbeitrag auf 371,80 Franken (339 Euro). Schränkt er seine freie Arztwahl ein und entscheidet sich, möglichst alle Behandlungen in derselben Gemeinschaftspraxis durchführen zu lassen, zahlt er monatlich zwischen 327,10 (bei einer Schwelle von 2500) Franken und 432,10 (bei einer Schwelle von 300) Franken. Für 13 Franken (12 Euro) kann er eine Zahnversicherung abschließen, für 36,30 Franken (33 Euro) ein Paket, das unter anderem Brillengläser und sogenannte Komplementärmedizin abdeckt.

Schweiz / Deutschland

Einwohner in Millionen: 8,3 / 82,2
Zahl der Krankenkassen: 57 / 118 (gesetzliche Kassen)
Durchschnittliche Arztbesuche pro Jahr: 4 / 14
Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP: 11,5 / 11,1
Lebenserwartung in Jahren: 83,4 / 81
Anteil der Bevölkerung, der die eigene Gesundheit als gut bis sehr gut einschätzt, in Prozent: 81 / 64,9
Anteil der Bevölkerung, der das Gesundheitssystem negativ bewertet, in Prozent: < 1 / 18