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Gut behandelt?

Seit 2005 sind deutsche Krankenhäuser verpflichtet, Qualitätsberichte zu veröffentlichen. Die wenigsten Häuser reden darin jedoch Klartext. Patienten erfahren nur selten, wie die medizinische Leistungsbilanz eines Hauses aussieht. Warum eigentlich?




Das South Miami Hospital und das Cedars Medical Center liegen nicht weit voneinander entfernt. Doch wer in Miami im US-Bundesstaat Florida an den Herzkranzgefäßen einen Bypass braucht, tut gut daran, sich in der kleinen South-Miami-Klinik operieren zu lassen. Das Risiko, während oder kurz nach dem Eingriff zu sterben, ist hier nur halb so groß wie im 560-Betten-Haus des Cedars Medical Centers. Sechs Monate nach der Operation ist die Bilanz noch deutlicher: Dann leben noch knapp 97 Prozent aller Bypass-Patienten der South-Miami-Klinik, im Cedars sind es nur etwa 85 Prozent.

Zahlen wie diese finden sich in der Internet-Datenbank von Health Grades zuhauf. Rund zwölf Millionen Amerikaner recherchierten bei dem unabhängigen Qualitätsdienstleister im vergangenen Jahr, in welcher Klinik sie gut und in welcher sie schlecht behandelt werden. Die fähigsten Krankenhäuser bekommen bei Health Grades fünf Sterne, die schlechtesten einen. Basisinformationen wie die Komplikations- oder Sterblichkeitsrate sind frei zugänglich. Wer das komplette Benchmark eines Hauses oder Details über einen einzelnen Arzt herausfinden will, muss zahlen. Der einzelne Qualitätsbericht kostet 17,95 Dollar, jeder zusätzliche Report ist für 2,95 Dollar zu haben.

So mancher deutsche Patient gäbe auch mehr Geld aus, um zu erfahren, in welcher Klinik er optimal versorgt wird. Denn viel mehr als die Anzahl der Krankenhausbetten oder beispielsweise den Beleg über die Mitgliedschaft einer Klinik im Netz „Rauchfreier Krankenhäuser“ ist hierzulande nicht zu holen: Wenn es um die Bewertung ihrer medizinischen Leistungen geht, hüllen sich die meisten Kliniken in Schweigen. Ist ein Eingriff nötig, bleibt dem Patienten bei der Suche nach dem geeigneten Ort deshalb in der Regel nur das Zufallsprinzip.

Wichtig, aber geheim: Welche Klinik arbeitet gut?

Dabei kann die Wahl des Krankenhauses maßgeblich über die Gesundheit entscheiden. Das amerikanische Institute of Medicine schätzt, dass allein in den USA jährlich bis zu 90.000 Menschen nicht an ihren Krankheiten, sondern aufgrund von Fehlern in Diagnose und Therapie sterben. Auf der Liste der häufigsten Todesursachen rangieren ärztliche Kunstfehler in den Vereinigten Staaten damit noch vor Verkehrsunfällen und Brustkrebs. Auch hierzulande sollten Patienten um einige Krankenhäuser lieber einen Bogen machen, wie eine Studie der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) offenbart: Allzu oft nehmen Patienten Schaden, weil Mediziner in der Therapie vorschnell handeln, fahrlässig die Empfehlungen der ärztlichen Fachgesellschaften missachten oder am OP-Tisch zu wenig Sorgfalt walten lassen.

Beispiel Hüftgelenkprothese: Erst wenn sich der Gelenkverschleiß im Röntgenbild widerspiegelt, gilt eine Hüftendoprothese bei Arthrose-Patienten in der Regel aus medizinischer Sicht als erforderlich. Gut ein Viertel aller künstlichen Hüftgelenke wurde im vergangenen Jahr jedoch ohne diese Indikation eingesetzt. Auch knapp jeder fünfte Patient, der 2005 in Deutschland eine Knie-Prothese bekam, hätte sich diese Operation nach neuesten medizinischen Erkenntnissen sparen können.

Beispiel Geburtshilfe: Es ist medizinisch unumstritten, dass Frauen, die wegen der Gefahr einer Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche im Krankenhaus behandelt werden müssen, zur Verbesserung der Lungenreife der ungeborenen Kinder mit einem Hormon namens Kortikosteroid behandelt werden sollten. Trotzdem mussten 30 Prozent der Patientinnen darauf im vergangenen Jahr verzichten. Einzelne Krankenhäuser gaben sogar nur jeder zweiten Schwangeren das Medikament. Den Kindern drohen schwerste Schäden, schlimmstenfalls erliegen sie aufgrund des Versäumnisses einem qualvollen Erstickungstod.

Auch in der Mammachirurgie gibt es gravierende Qualitätsmängel: Die Frage, ob während einer Operation genügend tumorgefährdetes Gewebe entfernt wurde, entscheidet in der Brustkrebsbehandlung maßgeblich über die Prognose der Patientin. Bei nahezu jeder dritten Frau wurde nichtsdestotrotz zu wenig Gewebe entnommen, in vielen anderen Fällen machten die Chirurgen unnötig große Einschnitte. Zudem unterließ nahezu jeder zweite Mediziner nach der Tumor-Entfernung wichtige Nachuntersuchungen wie eine abschließende Röntgenaufnahme.

Die Ergebnisse stammen aus dem BQS-Qualitätsreport. Jedes Jahr im August veröffentlichen die in Düsseldorf residierenden Qualitätssicherer ihren Frontbericht aus deutschen Krankenhäusern. Auftraggeber ist die sogenannte Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, dazu gehören die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer.

Genauigkeit und Umfang der BQS-Daten sind weltweit einzigartig. Mehr als 2,6 Millionen Datensätze wurden im vergangenen Jahr ausgewertet, um das Krankenhausgeschehen bei 20 festgelegten Behandlungen wiederzugeben – von der Herzoperation über die Lungenentzündung bis zur Geburtshilfe. Doch der Report hat einen entscheidenden Haken: Es wird kein Arzt und keine Klinik mit Namen genannt, die Daten dürfen nur anonymisiert veröffentlicht werden. Lediglich ein kleiner Insider-Kreis sowie die jeweils geprüfte Klinik wissen, wie es um die Qualität im Krankenhaus bestellt ist. Durch die Konfrontation mit dem eigenen Ergebnis hofft die BQS bei den betroffenen Krankenhäusern auf Einsicht und Verbesserung der Ergebnisse. Nur wenn den Qualitätssicherern extreme Unregelmäßigkeiten auffallen, treten sie mit den entsprechenden Häusern oder Medizinern in einen „strukturierten Dialog“, auch das geschieht allerdings von der Öffentlichkeit und dem Gesetzgeber völlig unbemerkt.

Im vergangenen Jahr schlugen die BQS-Mitarbeiter allein für den Bereich Herzchirurgie 34-mal Alarm: 16 Kliniken hatten nach Herzoperationen eine auffällig hohe Sterblichkeitsquote, vier Krankenhäuser dagegen eine unrealistisch niedrige gemeldet, die restlichen Kandidaten hatten die Daten – obwohl die Kliniken gesetzlich zur BQS-Dokumentation verpflichtet sind – unvollständig oder lieber gleich gar nicht abgegeben.

Die Heimlichtuerei um die medizinische Leistungsbilanz in Krankenhäusern hat Tradition. Auch wenn das Bild vom Halbgott in Weiß inzwischen der Vergangenheit angehört: Wenn es um die objektive Messung der ärztlichen Kunst geht, lassen sich deutsche Mediziner nur ungern auf die Finger schauen – ganz anders übrigens als etwa ihre Kollegen in den USA oder in Kanada. Die Hauptargumente der Ärzte-Lobby: Laien seien mit der Bewertung von medizinischen Eingriffen und Therapien in der Regel über- fordert und reagierten allzu schnell verunsichert. Außerdem seien Menschen keine Maschinen, weder die Mediziner noch die Patienten, und Einzelfälle deshalb niemals repräsentativ. Besonders harsche Kritiker von Transparenzüberlegungen fürchten, dass eine öffentliche Dokumentation am Ende sogar die medizinische Versorgung gefährden könnte, weil Krankenhäuser womöglich aus Sorge vor einem schlechten Ausgang komplizierte Eingriffe ablehnen würden.

Karin Stötzner, Berliner Patientenbeauftragte und Patientenvertreterin im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in dem Kassen, Krankenhausträger und Ärzte gemeinsam Richtlinien für den Gesundheitsbereich festlegen, kann manche Bedenken der Ärzteschaft durchaus verstehen: „Man kann nicht einfach die schieren Fallzahlen miteinander vergleichen. Wenn eine Klinik etwa besonders viele alte Menschen versorgen muss oder sich auf bestimmte, besonders komplizierte Leistungen spezialisiert hat, kann das Haus schlechter dastehen, als es in Wirklichkeit ist.“ Andererseits, relativiert sie: „Qualitätssicherung ist letztlich nur eine Frage der richtigen Indikatoren und Messinstrumente. Gute Medizin muss sich am Menschen orientieren. Ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt kann aber nur durch Offenheit entstehen. Es ist an der Zeit, dass Patienten als mündige Gegenüber akzeptiert werden.“

Wünschenswert, aber mangelhaft: Patienteninformationen

Vonseiten der Patienten ist das Interesse an vergleichbaren Qualitätswerten jedenfalls hoch. Als der Tagesspiegel im Mai dieses Jahres die Berliner Kliniklandschaft durchleuchtete und die Ergebnisse anschließend in einer Sonderbeilage zusammenfasste, war die Auflage binnen Tagen nahezu ausverkauft. Um zumindest 44 der 47 Kliniken in der Hauptstadt zu überreden, ausgewählte BQS-Daten zu veröffentlichen, brauchte Ingo Bach, Initiator der Serie, Geduld und Überzeugungskraft: „Viele hatten Angst, sich bloßzustellen. Dabei ist der Klinikführer doch auch die Möglichkeit, sich positiv von Wettbewerbern abzuheben.“ Neben ausgewählten und aufbereiteten BQS-Daten flossen auch die Empfehlungen von 1100 Ärzten vor Ort in die Bewertung der Zeitung ein. Mittlerweile können Berliner Bürger auch online nach einer guten Klinik in ihrer Nähe suchen, der Download ist für zwei Euro zu haben, ein noch ausgefeilterer Nachfolge-Test ist bereits in Arbeit.

Knapp 60 Prozent aller befragten Deutschen gaben in einer US-Studie zur Zukunft des europäischen Gesundheitswesens an, nicht genügend Informationen zu haben, um den aus ihrer Sicht besten Leistungsanbieter im Krankenhaussektor zu wählen. Zu Dutzenden existieren im Internet mittlerweile Suchportale, die damit werben, ihren Nutzern bei der Suche nach der optimalen Krankenhausbehandlung zu helfen. Nicht alle Angebote sind laut einer Studie der Verbraucherzentrale Hamburg seriös: Etliche Datenbanken sind unvollständig oder tendenziös, einige verlangen für anderswo kostenfrei erhältliche Informationen Entgelte. Das Problem aller Portale: Solange nur einige wenige Kliniken freiwillig ihre Stärken und Schwächen veröffentlichen, fehlt es an wirklicher Vergleichbarkeit.

Löblich, aber meist unvollständig: Publikationen der Kliniken

Immerhin, langsam scheint ein wenig Bewegung in den Prozess zu kommen. Seit August 2005 muss jedes der rund 2000 Krankenhäuser in Deutschland alle zwei Jahre einen sogenannten strukturierten Qualitätsbericht veröffentlichen. Darin müssen die Kliniken unter anderem angeben, welche 30 Operationen vor Ort am häufigsten durchgeführt werden und wie es um die apparative Ausstattung sowie um therapeutische Zusatzangebote bestellt ist. Über „harte“ Kennziffern wie die Komplikations- oder Sterblichkeitsquote dürfen sich die Krankenhäuser weiter ausschweigen. Ganz geheuer scheint den meisten Kliniken die neue Publikationspflicht dennoch nicht. So heißt es beispielsweise auf der Website des Hamburger Bethesda-Krankenhauses direkt neben dem Link zum Qualitätsbericht 2004: „Wir weisen darauf hin, dass die ausgewiesenen Zahlen lediglich medizinischen Experten Rückschlüsse auf die Qualität und Quantität ermöglichen.“

Thomas Mansky, Leiter des Bereichs medizinische Entwicklung bei der Helios-Gruppe kann über so viel Skepsis nur den Kopf schütteln. „Mediziner sollten sich nicht auf ihrem Status ausruhen, sondern ihr Können – wie es auch in anderen Berufsgruppen üblich ist – immer wieder neu beweisen. Und das geht nun einmal nur über vergleichbare Daten und Transparenz.“ Helios-Patienten können sich schon seit sechs Jahren vorab darüber informieren, in welcher der mittlerweile 34 Akutkliniken des Konzerns wie gut operiert und behandelt wird. Sie erfahren sogar, wie hoch das Risiko ist, in einer speziellen Klinik bei dem geplanten Eingriff zu sterben.

Anders als bei dem Verfahren der BQS werden die Qualitätsdaten der Helios-Kliniken auf Basis von mehr als 140 eigens dafür entwickelten Indikatoren ohne Mehraufwand aus den routinemäßig erfassten Abrechnungsdaten standardisiert erhoben. Treten bei dem Verfahren Mängel zutage, werden die Fälle an sogenannte PeerReview-Gruppen weitergeleitet, in der Regel sind das jeweils zwei Chefärzte von anderen Häusern der Klinikkette. Gemeinsam mit den betroffenen Ärzten sollen sie mögliche Fehlerquellen analysieren und konkrete Verbesserungsvorschläge erarbeiten. Allein die Publizität der Daten hätte zu einer signifikanten Verbesserung der Fehlerquote geführt, erzählt Mansky: „Inzwischen sehen es viele Kollegen als Herausforderung, in ihren Abteilungen die besten Ergebnisse zu erzielen.“

Ein Bericht aus den USA unterstreicht den Zusammenhang zwischen Öffentlichkeit und Leistung: Als sich der US-Bundesstaat New York 1989 dazu entschloss, die Qualitätsdaten zur Herzchirurgie zu veröffentlichen, schnitt das Erie County Medical Center besonders schlecht ab: 17,6 Prozent aller Bypass-Patienten überlebten die Operation in der Klinik nicht, mehr als dreimal so viel wie im landesweiten Durchschnitt. Als Reaktion auf die schlechten Zahlen stellte das Krankenhaus vorerst alle Herzoperationen ein und nahm den Betrieb erst wieder auf, als die internen Prozesse überprüft worden waren. Heute liegt die Mortalitätsrate bei Bypass-Operationen im Erie County laut Health Grades bei weniger als zwei Prozent und ist damit sogar besser als in Kliniken mit vergleichbar gutem Ranking.

Engagiert, aber unzufrieden: die Krankenkassen

Auch die großen Krankenversicherungen erhöhen allmählich den Druck auf die deutschen Kliniken, offener mit den eigenen Fähigkeiten und Schwächen umzugehen. Kein Wunder, sind sie doch maßgeblich an der Finanzierung der Qualitätssicherung beteiligt. Pro abgerechneter Fallpauschale zahlen die Kassen je nach Bundesland etwa einen bis anderthalb Euro Zuschlag. Allein die Barmer Ersatzkasse investierte so im vergangenen Jahr rund 1,8 Millionen Euro in die Qualitätskontrolle – und das ohne konkreten Einblick in die Ergebnisse. Auch die Krankenkassen kennen lediglich die anonymisierten Daten.

„Es ist an der Zeit, dass wir für unsere Investitionen auch einen Gegenwert bekommen“, sagt Achim Kleinfeld, der bei der Barmer Ersatzkasse das Thema Qualitätssicherung verantwortet. Kleinfeld setzt sich vehement für einen offeneren Umgang mit den Qualitätskennzahlen ein: „Es ist für mich unverständlich, warum Qualität immer noch als Top Secret gilt und für die Patienten und uns Kassen nicht sichtbar gemacht wird. Warum soll man ausgerechnet bei Krankenhäusern die Katze im Sack kaufen? Es muss für sorgfältig arbeitende Kliniken eine Chance geben, ihre gute Qualität auch im Wettbewerb geltend zu machen.“ Inzwischen hat die Barmer Ersatzkasse begonnen, im Rahmen der Integrierten Versorgung bilaterale Verträge mit Kliniken abzuschließen, die ihr die entsprechenden BQS-Daten zur Verfügung stellten. „Ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung“, findet Kleinfeld.

Auch die AOK versucht, die Qualität von Krankenhäusern transparenter zu machen. Gemeinsam mit dem Magdeburger Forschungsinstitut Feisa und den Helios-Kliniken hat die Krankenkasse in ihrem hauseigenen wissenschaftlichen Wido-Institut ein eigenes Qualitätsmessinstrument entwickelt, das in Teilen noch ausgefeilter ist als das der BQS. Anders als die Kollegen, die nur den Zustand der Patienten während des Krankenhausaufenthaltes erfassen, verfolgen die Wido-Forscher in ihrem Projekt „Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten“ (QSR) auch den Genesungsverlauf nach der Entlassung. So können die Statistiken einzelner Häuser nicht dadurch geschönt werden, dass Patienten bei einer Verschlechterung der Symptome kurzerhand in andere Kliniken oder in ein Hospiz abgeschoben werden und dadurch aus der Statistik fallen.

Erste Ergebnisse des Projektes liegen schon vor und zeichnen mitunter ein noch schlechteres Bild von der medizinischen Qualität mancher Krankenhäuser als die Datensammlung der BQS. So stellten die Wido-Forscher fest, dass in einzelnen Kliniken nahezu jeder dritte Patient, der sich ein neues Hüftgelenk einsetzen ließ, binnen Monaten wieder auf den Operationstisch musste, weil die Prothese nicht hielt. Offensichtlich scheint auch ein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit, mit der in einem Haus ein Eingriff vorgenommen wird, und der dort gebotenen Qualität zu bestehen: Patienten, die sich in Kliniken mit weniger als 130 Fällen ein neues Hüftgelenk einsetzen ließen, hatten gegenüber größeren Häusern ein bis zu 70 Prozent erhöhtes Risiko einer Revisionsoperation.

Ende des Jahres sollen die vollständigen Ergebnisse des Projektes veröffentlicht werden, vorerst dürfen jedoch auch hier keine Krankenhäuser beim Namen genannt werden. Christian Günster, der beim Wido-Institut für integrierte Analysen und das QSR-Projekt verantwortlich ist, ist jedoch überzeugt: „Je mehr Initiativen es gibt, das Krankenhausgeschehen transparenter zu machen, desto besser für den Patienten. Die Entwicklung lässt sich nicht mehr aufhalten.“