Partner von
Partner von

Der Weg ist das Ziel

Klinische Behandlungspfade – oder: was Ärzte von Piloten lernen können. von Rainer Salfeld und Reinhard Wichels




Im Flugverkehr ist es längst Routine: Exakt vorgegebene Prozeduren legen sowohl für den Normalbetrieb als auch für Notfälle präzise fest, was der Pilot zu tun hat. Genauer gesagt: die Piloten. Denn die Regeln bestimmen auch die Aufgaben von Kapitän und Erstem Offizier eindeutig und bilden damit die Grundlage für eine effiziente Koordination der Cockpit-Besatzung.
Von grenzenloser Freiheit über den Wolken kann keine Rede sein. Nur weil die Piloten präzisen Handlungsanweisungen folgen und ihre Aktivitäten anhand von Check-Listen überprüfen, ist ein sicherer und reibungsloser Flugbetrieb möglich. Die Erfahrung Tausender Flugkapitäne und die Auswertung einer Vielzahl von Unfällen hat den enormen Leistungsstandard möglich gemacht: Die Fehleranzahl für den Flugbetrieb im Inland ist mit 0,17 Unfällen mit Todesopfern je 100 000 Flugstunden extrem niedrig. Das gesammelte Wissen, das in die Handlungsanweisungen eingeflossen ist, hat sich jeder Individualentscheidung der Personen im Cockpit als überlegen erwiesen.

Was sich in der Luft bewährt hat, soll künftig auch in deutschen Krankenhäusern zur Norm werden. Weil selbst medizinische Koryphäen Fehler machen, jungen Assistenzärzten die Erfahrung fehlt und Pflegekräfte in der Hektik des Arbeitsalltags etwas übersehen können, sollen standardisierte Prozesse dem medizinischen Fachpersonal als Leitfaden für die optimale Behandlung eines Patienten dienen. Dabei darf sich das Klinikpersonal auf die gesammelte Erfahrung der medizinischen Fachgesellschaften verlassen, deren Erkenntnisse sich auf eine ausgefeilte Empirie stützen.

Schritt für Schritt zu mehr Qualität

Für die neuen Standards in klinischen Abläufen kursieren eine Reihe von Namen. Sie heißen Clinical Pathways, Standardisierte Behandlungsabläufe, Klinikleitlinien oder auch schlicht Trampelpfade. Ihr Ziel hingegen ist immer dasselbe: eine deutliche Steigerung des Qualitätsniveaus der Behandlung durch eine geringere Fehlerzahl und eine bessere Koordination aller Beteiligten am Therapie- und Diagnoseprozess. 

Klinische Pfade bilden die Logistik, den medizinischen Ablauf, die Qualität und die Kosten jedes einzelnen Schritts innerhalb eines Krankenhauses ab. Für jedes Krankheitsbild wird anhand medizinischer Standards vom Tag der Einweisung bis zum Entlassungstag des Patienten jede Untersuchung, jeder Verwaltungsakt und jeder Eingriff im Voraus geplant. Ein präzise definierter Prozess, der sowohl die medizinische Leistung als auch die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses verbessert. Werden Patienten effizient therapiert, gesunden sie schneller und können früher entlassen werden. Damit sinkt der Aufwand für ihre Betreuung, während der Erlös in Form von Fallpauschalen gleich bleibt.

Wie das in der Praxis funktionieren kann, zeigt der Behandlungspfad für die Herzschrittmacherimplantation – ein häufig durchgeführtes, etabliertes Verfahren, das sich deshalb idealtypisch abbilden lässt.

Alle Behandlungsschritte vor und nach dem Eingriff sind auf dem stationären Dokumentationsblatt vermerkt, der sogenannten Fieberkurve. So können Ärzte, Pflegepersonal und sonstige beteiligte Berufsgruppen vom ersten Tag an nach einem abgestimmten, standardisierten Schema vorgehen. Der definierte Pfad ist Leitlinie, Qualitätsgarant und Kommunikationsplattform zugleich: Jeder sieht, wer wann was zu tun hat und hakt seine Aufgaben ab, sobald sie erledigt wurden. Der Therapieplan steht fest, noch bevor der Patient die Station betritt – der Arzt muss die Behandlung nicht erst im Detail definieren. Die Schwestern und Pfleger wissen, welche Kost sie für den Patienten bestellen und in welchen Abständen sie Blutdruck und Puls messen müssen. Die Physiotherapeuten können genau planen, wann sie auf der Station für Bewegungsübungen mit dem Patienten erwartet werden.

Bessere Planung – weniger Leerlauf

Wie ein roter Faden markiert der Behandlungspfad den gesamten Weg des Patienten durch die Klinik. Dabei bewährt er sich schon in der präoperativen Phase. Weil die Stationsleitung die nächsten Schritte nicht erst individuell erfragen muss, kann sie wichtige Untersuchungen in den verschiedenen Funktionsabteilungen im Voraus buchen, etwa das bei der Herzschrittmacherimplantation erforderliche Elektrokardiogramm. Der Pfad gibt auch an, wann welche Laborparamter gebraucht werden, was die Blutentnahme während der regulären Öffnungszeit des Labors erlaubt. Die Transparenz der Abläufe macht den Tagesverlauf besser planbar – sowohl für den Kranken als auch für das Pflegepersonal. Die Terminkoordination minimiert Schnittstellenprobleme mit anderen Abteilungen wie etwa der Radiologie, das reduziert den Koordinationsaufwand und beugt Leerlaufzeiten vor. Die im Behandlungspfad vorstrukturierten Inhalte senken außerdem die Dokumentationszeit erheblich, sodass Ärzte und Schwestern mehr Zeit für die Krankenpflege haben.

Von all dem profitieren vor allem die Patienten. Sie müssen seltener und weniger lange warten, unnötige und belastende Doppeluntersuchungen fallen für sie ebenso weg wie Verschiebungen oder Absagen von Untersuchungen oder Eingriffen. Weil die Abläufe während der Behandlung transparenter und verständlicher werden, ist der Klinikaufenthalt für den Patienten mit geringeren Ängsten und Unsicherheiten verbunden. Zudem, das haben wissenschaftliche Studien ergeben, sind klinische Pfade ein effizientes Instrument zur Qualitätssteigerung.

Die Erfahrungen der Pioniere

All das sind überzeugende Argumente. Erstaunlich eigentlich, dass die klinischen Behandlungspfade nicht längst in jedem deutschen Krankenhaus Standard sind. Zwar wurden bis Ende 2004 hierzulande weit mehr als 2000 Studien zum Thema veröffentlicht – die Untersuchungen stellten in der Regel jedoch nur die Einführung eines einzelnen Pfades in den Mittelpunkt. Die Zahl der Kliniken, die für alle standardisierbaren klinischen Prozesse Behandlungspfade etabliert haben, ist dagegen gering. Zu diesen Vorreitern dürften die Bundesknappschaft, Vivantes sowie ein Teilbereich der Universitätsklinik Freiburg gehören.

Die Bundesknappschaft führte im Jahr 2003 im Rahmen eines Pilotprojektes am Knappschaftskrankenhaus Bottrop rund 80 klinische Pfade in acht Fachabteilungen ein. Die Ergebnisse sind beeindruckend: Innerhalb eines Jahres ließ sich die Verweildauer bei den Pfadpatienten von rund 8,16 auf 6,09 Tage senken. Der Leistungskonsum in Radiologie und Labor ging spürbar zurück. Wartezeiten oder Terminverschiebungen aufgrund fehlender Untersuchungen oder Befunde lassen sich heute – anders als früher – fast immer vermeiden.

Inzwischen arbeitet Bottrop mit 128 Pfaden, die mehr als 75 Prozent des möglichen Leistungsvolumens der Klinik abdecken. Und der Verbesserungsprozess ist noch nicht zu Ende: Ein interdisziplinäres Team entwickelt die eingeführten Pfade in enger Abstimmung mit den Medizinern kontinuierlich weiter. So werden beispielsweise neue Forschungserkenntnisse, therapeutische Methoden und technische Möglichkeiten des Hauses in die Standardprozesse integriert.

Der elektronische Klinikpfad führt bis in die Arztpraxis

Auch die Dimensionen haben sich verändert. Seit vergangenem Jahr sind die Pfade, die ursprünglich nur in Papierform existierten, im elektronischen Steuerungssystem des Krankenhauses hinterlegt. Das eigens entwickelte System vernetzt die beteiligten Abteilungen und erlaubt damit ein dezidiertes Controlling jedes einzelnen Pfads. Zudem sind die niedergelassenen Ärzte eingebunden. Kommt ein Patient in die Klinik, fließen Aufnahmegrund und Krankenvorgeschichte ins System ein, ebenso die Behandlungsschritte. Damit ist auch der Aufwand jedes einzelnen Schrittes einfacher zu kontrollieren.

Diesen Kostenvorteil nutzte auch der kommunale Berliner Krankenhauskonzern Vivantes. Im Jahr 2003 stand die Klinikgruppe kurz vor der Insolvenz: Die Vereinbarung mit den Krankenkassen, das Budget innerhalb von fünf Jahren um rund 100 Millionen Euro zu senken, hatte Vivantes – trotz erheblicher Anstrengungen zur Kostenkontrolle – in eine kritische Liquiditätssituation gebracht. Für Abhilfe sorgte die komplette Reorganisation der medizinischen Kernprozesse entlang klinischer Behandlungspfade. Mit ihrer Hilfe erzielte Vivantes 2004 erstmals einen Jahresüberschuss von rund fünf Millionen Euro.

Die Verweildauer der Patienten sank um durchschnittlich 16 Prozent, in einzelnen Abteilungen sogar deutlich stärker. Die Orthopädie beispielsweise reduzierte die Aufenthaltszeit der Patienten, die Hüft- oder Knie- Endoprothesen erhielten, um rund 27 Prozent, in der Viszeralchirurgie verließen Patienten nach einer Entfernung der Gallenblase die Klinik bereits nach etwa der Hälfte der früher üblichen Zeit. Halbiert wurde auch die Verweildauer von Patienten mit Arterienverschlüssen der Extremitäten. Die Zahl radiologischer Untersuchungen konnte um knapp zehn Prozent reduziert werden, die Anzahl der Blutentnahmen und damit die Zahl der durchschnittlichen Labor-Parameter ging – je nach Indikation – um drei bis zwölf Prozent zurück.

Schneller, besser, effizienter

Im Herz-Kreislauf-Zentrum des Universitätsklinikums Freiburg sollte die Einführung von Behandlungspfaden im Jahr 2005 gleich mehrere Probleme lösen. Die Medizin genoss einen guten Ruf, doch die organisatorischen Abläufe schienen verbesserungswürdig: Weil die Abstimmung mit den Kranken und den einweisenden Ärzten nicht reibungslos funktionierte, mussten die Patienten vor ihrer Operation im Schnitt 2,2 Tage im Krankenhaus auf ihre Behandlung warten. Regelmäßig fehlten für den Eingriff nötige Dokumente, Voruntersuchungen erfolgten zu spät, Operationen wurden verschoben, OP-Säle blieben leer – die Auslastung der OP-Kapazitäten lag seinerzeit bei durchschnittlich 49 Prozent. Auch die Entlassung der Patienten dauerte länger als nötig: Weil die stationären Abläufe nicht mit dem Entlassungsprozess koordiniert waren, blieben die Patienten 11,4 Tage in der Klinik, signifikant länger als in vergleichbaren Häusern.

Im Rahmen einer dreimonatigen Studie (siehe auch Seite 92) wurden strukturierte Behandlungsabläufe etabliert und mit einer Reihe von Prozessoptimierungen verknüpft. Die wichtigsten Ergebnisse: Innerhalb eines Jahres sank die präoperative Verweildauer auf 1,6 Tage, weniger als ein Prozent aller Operationen musste seitdem abgesagt werden, die Patienten.

bleiben im Schnitt nur noch 9,6 Tage in der Klinik. Die Effizienz des Herz- Kreislauf-Zentrums ist nach Angaben des Managements um 30 Prozent gestiegen. So unterschiedlich die drei Projekte in Inhalt und Umfang auch sein mögen, so eindeutig ist ihr gemeinsamer Nenner. Bottrop, Berlin und Freiburg haben gezeigt, wie sinnvoll der klinische Behandlungspfad in der Praxis ist – und wie mühsam seine Umsetzung in jedem Einzelfall. Wer den Patienten als Individuum begreift, den er mit einer individuellen Therapie bestmöglich heilen will, braucht Zeit, um zu erkennen, dass eine standardisierte Behandlung von Patienten mit gleichem Krankheitsbild nicht schlechter, sondern besser ist. Wer Eigenständigkeit und Entscheidungsfreiheit gewohnt ist, tut sich zunächst schwer, den Vorteil von geplanten, abgestimmten Prozessschritten zu sehen. Und wer unter der Flut bürokratischer Routinen leidet, betrachtet jedes neue Dokument naturgemäß als Last und nicht als Erleichterung.

All das muss wissen, wer die Abläufe im komplexen System Krankenhaus optimieren will: Auch die Einführung von Pfaden ist ein Prozess, und er dauert. Jede Mitarbeitergruppe – Ärzte, Pflegepersonal und medizinischtechnischer Dienst – will mit ihren Erfahrungen, aber auch mit ihren Befürchtungen ernst genommen und mit guten Argumenten und spürbaren Verbesserungen überzeugt werden. Die Routine im Flugverkehr hat sich schließlich auch nicht von heute auf morgen eingestellt.

Schritt für Schritt

Wer Clinical Pathways einführen will, muss die individuellen Gegebenheiten berücksichtigen – kann sich jedoch an bewährten Stationen orientieren. In den folgenden verkürzt dargestellten Prozess sind die Erkenntnisse aus der Einführung von mehr als 150 Pfaden eingeflossen, sie können als Basis für die Implementierung dienen – und erlauben gleichzeitig das indikationsbezogene Benchmarking von Verweildauer und Leistung.

  1. Identifizierung der relevanten Indikationen pro Fachrichtung
    Für jede Fachrichtung werden mindestens fünf Indikationen ausgewählt, für die Behandlungspfade erarbeitet werden.
  2. Erarbeitung der klinischen Pfade in interdisziplinären Teams
    Die Teams bestehen aus verantwortlichen Ärzten der beteiligten Fachrichtungen, Pflegekräften, Funktionsdiensten sowie Mitarbeitern aus Medizin-Controlling und Qualitätsmanagement. Der Zeitaufwand für die Beteiligten beträgt rund zwei bis drei Stunden pro Woche.
  3. Darstellung des aktuellen Prozessablaufs
    Der aktuelle Prozessablauf wird aufgenommen, gleichzeitig werden Schwachpunkte sowie Ineffizienzen detailliert dargestellt. Beides ist Voraussetzung für die Definition eines optimalen Behandlungsablaufs.
  4. Identifikation eines idealen Behandlungsablaufs
    Die gemischten Teams entwickeln Pfade, die sowohl die Behandlungsinhalte als auch die Tätigkeiten aller am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen abbilden. Daraus lassen sich auch die nötigen Ressourcen ableiten. Zur Erarbeitung der Pfade hat McKinsey sowohl ein Pfadentwicklungsinstrument als auch eine Pfad-Datenbank entwickelt. Die verwendete Literatur sollte in einer Evidenz-Literaturdatenbank hinterlegt und kontinuierlich aktualisiert werden.
  5. Verknüpfung der Pfade mit Aufnahme- und Entlassmanagement
    Über die medizinischen Inhalte hinaus wird der administrative Aufnahme- und Entlassungsprozess mit dem Pfad verknüpft. Nur so lässt sich sicherstellen, dass trotz idealer medizinischer Abläufe keine Verzögerungen in der Verwaltung entstehen.
  6. Überführung des Pfades in ein umsetzbares Format
    Nach der Definition des Pfades wird ein geeignetes Format für den Tagesbetrieb gesucht. Explizites Ziel auch hierbei: eine Vereinfachung beziehungsweise Minimierung des Dokumentationsaufwands.
  7. Etablierung eines geeigneten Pfad-Controllings
    Für eine optimale Umsetzung sorgt ein individuelles Controlling-Cockpit mit vier Dimensionen: Mengenkontrolle, Verweildauerentwicklung, Varianzen und Leistungskonsum. Damit können sowohl die Nutzung als auch die Effekte der Pfade überwacht und gegebenenfalls mit geeigneten Anreizmechanismen verknüpft werden.
  8. Einführung von Behandlungspfaden in ausgewählten Abteilungen
    Um die Mitarbeiter mit den Pfaden vertraut zu machen, werden zunächst einzelne Pfade pilotiert. Die Beschäftigten der Pilot-Stationen teilen ihre Erfahrungen den Mitarbeitern anderer Stationen mit. Darüber hinaus wird der Implementierungsprozess genutzt, um die Organisationsstrukturen auf den Stationen effizienter zu gestalten. So wird beispielsweise der Tagesablauf der einzelnen Berufsgruppen besser Aufeinander abgestimmt, etwa durch feste Zeiten für ärztliche Visiten.
  9. Erarbeiten eines Umsetzungsplans
    Abschließend wird ein Implementierungsfahrplan erarbeitet, der sowohl den zeitlichen Rahmen setzt als auch Pfadverantwortliche in den einzelnen Abteilungen benennt. Die Mitarbeiter der Pilotabteilungen begleiten diesen Roll-Out.
  10. Ableitung der Pfad-Implementierung
    Die beiden wesentlichen Effekte der Pfad-Etablierung werden noch einmal ausführlich mit den Beteiligten besprochen: Die Verkürzung der Verweildauer verbessert die Kapazitätsauslastung des Krankenhauses. Die Zusammenlegung von Fachabteilungen und die Gründung interdisziplinärer Einheiten führen zu einer Struktur, die langfristig für das gesamte Klinikum gelten soll. Durch das bessere Verständnis der Abläufe in der Klinik lässt sich schließlich auch ermessen, wie viel Personal jede Fachabteilung braucht. Für die Verteilung der Arbeitskräfte werden verschiedene Werkzeuge wie beispielsweise die DRG-Normkostenableitung oder die McKinsey-Produktivitätsdatenbank genutzt.