Ausgabe 09/2016 - Schwerpunkt Vorbilder

Im Norden was Neues

• Über die A23 von Hamburg in Richtung Nordwesten rast ein schwarzer Wagen, aufs Gas drückt Harald Stender. Nach 22 Jahren als Geschäftsführer der Westküstenkliniken in Brunsbüttel und Heide, 800 Betten, ging er 2014 in Rente, er könnte jetzt golfen. Aber Stender will nicht privatisieren, er hat eine Aufgabe. Noch zwei Tage, und ein wichtiger Schritt wird getan sein, deshalb ist er jetzt so eilig auf dem Weg nach Büsum an die Nordseeküste.

Kurz vor der Autobahn-Ausfahrt fährt er unter einer Brücke hindurch, an der er vor einigen Jahren ein Transparent aufspannen ließ, ohne Genehmigung: „Gute Ärzte fahren nach Sylt, bessere biegen hier ab.“ „Ich hatte 230 Klinikärzte. Die nachzubesetzen war nicht einfach“, sagt Stender. Es dauerte nur wenige Tage, bis die Polizei das Tuch entfernt hatte, aber seine Kliniken waren wieder einmal im Gespräch. Wie nach jenem Filmchen auf Youtube und Facebook, das nach eigenen Angaben 1,4 Millionen Mal angeklickt wurde. „Büschen grenzwertig, Guerilla-Marketing eben“, murmelt er, „aber wir brauchten dringend Weiterbildungsassistenten.“

In dem Film lässt ein Arzt in Zivil einen Kugelschreiber vom Krankenhausdach auf die Straße fallen, die Stiftspitze bohrt sich in den Kopf einer Passantin; beim Runterrennen wirft sich der Mann einen weißen Kittel über, schreit: „Lassen Sie mich durch, ich bin Arzt“ – und versorgt grinsend die Blutende vor der Klinik, der Abspann fragt: „Auf der Suche nach mehr Praxis in der Weiterbildung? Bewerben unter www.op-nachwuchs.de. Westküstenkliniken Brunsbüttel & Heide.“

Es gab Ärger mit dem Deutschen Werberat, aber was unternimmt man nicht alles, um sich bei jungen Ärzten ein junges Image aufzubauen. Einmal ließ er vor den Universitätskliniken in Hamburg und Kiel Poster aufstellen: „Dr. X, Spezialist für Nierenschalenstapeln“ oder „Dr. Y, Spezialist für Kaffeekochen im OP“.

Die Sprüche sollten suggerieren, dass junge Ärzte, die sich in großen Häusern zum Facharzt weiterbilden lassen, oft nur Handlangerdienste ausführen dürfen; der bessere Ort für ihre Weiterbildung seien die Westküstenkliniken. Stender bekam seine Ärzte, auch weil er ihnen in einer Weiterbildungsvereinbarung „Schadenersatz“ zusicherte, falls er sein Versprechen nicht einlösen würde.„Wir haben schon verrückte Sachen angestellt“, sinniert er.

Am Ortseingang von Büsum passiert er die Rettungswache, für ihn der Anlass, über die bessere Einbindung von Rettungsassistenten und Notfall-Sanitätern in die Versorgung auf dem Land nachzudenken: Wäre es nicht sinnvoll, wenn die in den langen Wartezeiten zwischen ihren Einsätzen Chroniker versorgen, Diabetes-Patienten einstellen, kardiologische Patienten untersuchen? „Wir müssen neue Wege gehen, wir wollen ja systemisch etwas verändern.“

Stender fährt am Gesundheitszentrum Büsum vor. Auf den Flächen ringsum legen Arbeiter Rollrasen aus, kehren Sand zwischen die frisch verlegten Steine. Drinnen wuseln Handwerker, sie bohren, sägen, verlegen Teppiche und Leitungen. Noch 36 Stunden bis zur Eröffnung, erwartet werden die Gesundheitsministerin aus Kiel, Ärztevertreter, Lokalpolitiker. Das Besondere am neuen Gesundheitszentrum der Büsumer sind nicht die Apotheke, die Naturheilpraxis, das Kur- und Physiotherapiezentrum oder das Pflegeberatungsbüro. Das Besondere sind die sechs Ärzte, die namentlich an einer Tafel vor dem Gebäude genannt werden sollen. „Steht das Ding zur Eröffnung?“, fragt Stender seinen Bauleiter mit Blick auf eine offene Fläche in den frisch verlegten Steinen. „Definitiv.“

Vor einigen Jahren wurde den Büsumern bewusst, dass das Durchschnittsalter ihrer fünf Hausärzte bei über 60 Jahren lag, aber Nachfolger nicht in Sicht waren. Vier von ihnen saßen in einem gemeinsamen Ärztehaus gleich neben der Fußgängerzone, dort, wo jetzt das umgebaute und erweiterte Gesundheitszentrum steht, aber jeder Arzt war Einzelunternehmer. Wenn sich weiterhin keine jüngeren Nachfolger fänden, das wurde immer klarer, würde einer nach dem anderen seine in die Jahre gekommene Praxis irgendwann einfach abschließen.

Es wäre eine mittlere Katastrophe für Büsum, nicht nur wegen der rund 8000 Menschen in der Gemeinde und im näheren Umland, von denen auch 60 Prozent älter sind als 60. „Die Hausärzte sind für uns mindestens so wichtig wie Schulen und Kindergärten, auch wegen der 600 000 Tagesgäste im Jahr“, sagt der Bürgermeister Hans-Jürgen Lütje.

Der Badekurort hat 16 000 Gästebetten, einige davon gehören Lütje selbst. Viele Millionen Euro hat die Gemeinde in den vergangenen Jahren in ihre Familienlagune „Perlebucht“ investiert, sie ist ein künstlicher Sandstrand mit gezeitenunabhängigen Innenbecken samt gebührenfreiem WLAN. „95 Prozent unserer Einnahmen kommen aus dem Tourismus, an manchen Tagen sind hier mehrere Zehntausend Gäste“, sagt der Bürgermeister. Und dann keine Ärzte mehr am Ort? Büsum drohte zum ambulanten Notstandsgebiet zu werden.

Not macht erfinderisch

Deshalb hat die Gemeinde den vier Hausärzten ihr Ärztehaus abgekauft, ihre Einzelpraxen zu einer großen Gemeinschaftspraxis umgebaut und nebenan einen Neubau für weitere Gesundheitsdienstleister errichtet. Die Gemeinde hat die Ärzte – obwohl meist schon im Vorruhestandsalter – in einer kommunalen Eigeneinrichtung unbefristet angestellt, die Kassenarztsitze übernommen und auf sechs Ärzte verteilt, von denen drei in Teilzeit arbeiten. Lütje ist formal jetzt ihr oberster Dienstherr. Als Bürgermeister der ersten deutschen Kommune, die Hausärzte beschäftigt, bekommt er jetzt jede Woche Anfragen von Kollegen, Landräten und Kreisverwaltungen. „Aus ganz Deutschland“, sagt er.

Lütje und Stender stehen vor dem Eingang des Gesundheitszentrums. Die beiden warten auf die Ministerin, die sich verspätet hat. Kurz bevor sie eintrifft, geht Stender ins Gebäude und legt auf jeden Stuhl der ersten Reihe eine Visitenkarte.

Dabei kennt ihn in der Gesundheitswirtschaft Schleswig-Holsteins sowieso fast jeder. Als jahrzehntelangen Klinikchef, der an der Krankenhausplanung des Bundeslandes maßgeblich mitwirkte. Als einen, der zwar überzeugter „Kommunaler“ ist, aber auch die Vorteile privater Anbieter sieht und zwischen beiden Welten „dolmetschen“ kann, wie er selbst sagt. Als einen, dem als Verwaltungswirt Zahlen liegen und der gleichzeitig als „Mann mit hohem Sinn fürs Praktische und Machbare“ gelobt wird.

Als junger Mann sollte er die Schneiderei seines Vaters in Heide übernehmen, dann geriet die Textilbranche in die Krise, und ihm war klar: „Das kann nichts mehr werden, du musst dir was anderes suchen.“ Als ihm der Landrat nach seinem Ausscheiden aus den Kliniken den bundesweit wohl einmaligen Job als „Koordinator ambulante Versorgung“ im Kreis Dithmarschen anbot, zögerte er nicht. Und wirbt seither als eine Art Sonderbeauftragter ruhelos in Ärztevereinen und -verbänden, in Ministerien, lokalen Parteigremien, Gemeindeausschüssen, Bürgermeisterversammlungen und selbst in der Senioren-Union der CDU für neue Wege zur Gesundheit auf dem Land.

Es bräuchte viele Stenders in Deutschland. Denn was in Schleswig-Holstein gilt, gilt bundesweit: Ein knappes Drittel der Hausärzte ist 60 Jahre oder älter. Laut dem Ärzteatlas 2015 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK wird das bundesweite Plansoll über alle Arztgruppen hinweg zwar um fast ein Drittel übertroffen, und selbst bei den Hausärzten herrscht ein Versorgungsgrad von 110 Prozent. Allerdings gebe es gerade bei dieser Gruppe „zum Teil enorme regionale Unterschiede“ zwischen den Ballungsräumen einerseits und ländlichen Gebieten andererseits – ausgerechnet dort also, wo mehr ältere Menschen leben und deshalb mehr Versorgung braucht. Es gebe, bilanziert der Ärzteatlas, bei den Niedergelassenen „ein Verteilungsproblem“, und zwar mit Ausnahme der Stadtstaaten in nahezu allen Bundesländern von Bayern bis Mecklenburg-Vorpommern, von Sachsen-Anhalt bis Nordrhein-Westfalen. Harald Stender zeigt dazu in seinen Vorträgen gern ein Foto mit zwei Straßenschildern: „Hausarzt 36 km, Radiologe 79 km.“ Ähnlich schwer beim Anwerben ärztlichen Personals tun sich auch die Krankenhäuser in diesen Regionen, wie die wilden Aktionen Stenders zu seiner Zeit als Klinikchef zeigen.

Der Grund dafür ist ein neues Rollenbild und Selbstverständnis der nachwachsenden Ärztegeneration, die immer weiblicher wird. Junge Ärztinnen und Ärzte zieht es kaum noch aufs Land, schon gar nicht in Regionen mit schrumpfenden Gemeinden, in denen Kindergärten und Schulen schließen, gar nicht zu reden von Einkaufsmöglichkeiten und dem kulturellen Angebot. Ihr Ideal ist nicht mehr der selbstständige Niedergelassene und Einzelkämpfer, der sich am Beginn seiner Berufstätigkeit erst einmal hoch verschuldet, der 60, 70 Stunden in der Woche ackert, immer abrufbereit sein soll und als Freiberufler keine große Karriereperspektive hat.

„Mein Traum war nie Landärztin, mein Traum war immer, in einem Team zu arbeiten.“ Das sagt Viola Schmidt, Krankenschwester und Ärztin für Innere Medizin, die vor einem Jahr im Büsumer Ärztezentrum den Platz von einem der vier ursprünglichen Praxisinhaber einnahm. Zuvor arbeitete sie in Krankenhäusern in Hamburg, Heide und St. Peter-Ording, das war Teamarbeit, aber eine mit zu vielen Nachteilen: Wochenend-, Feiertags- und Nachtdienste, dazu hierarchische Strukturen, die sie noch nie mochte. Ein Chef am Krankenhaus sagte ihr einmal, als Teilzeit-Ärztin habe sie sowieso keine Chance, jemals Oberärztin zu werden.

Ohne das neue Konzept in Büsum, sagt Schmidt, wäre sie nie hierhergekommen. „Ich habe kein Problem damit, angestellte Niedergelassene zu sein. Hier macht man richtig Medizin, hat Austausch mit erfahrenen Kollegen, muss sich nicht am Wochenende um Abrechnungen, Mietsachen, Personalfragen und all das kümmern. Das Betriebswirtschaftliche hätte mich überfordert.“

Büsum, sagt Schmidt, passe: 30 Stunden in der Woche, Dienstag und Donnerstag frei, die Wochenenden ebenso, mehr Zeit für den zehnjährigen Sohn, und das monatliche Einkommen ist gesichert. Als klassische Freiberufliche könnte sie mehr verdienen, „aber für mich war das nie so wichtig. Ich bin zufrieden.“ Das verdankt sie den vier angestammten Kollegen, die sich am Ende ihrer Laufbahn noch auf das Experiment einließen: „Die haben jahrelang völlig getrennt auf eigene Rechnung gearbeitet und dann noch mal diese Wende zu angestellten Ärzten in einem Team gemacht. Großartig“, findet Schmidt. Drei haben sogar akzeptiert, dass ihre Ehefrauen, die als Sprechstundenhilfen bei ihren Männern arbeiteten, nicht weiterbeschäftigt werden konnten.

Hamburg? Was willst du in Hamburg?

Die Ministerin ist endlich gekommen, die Gäste haben Platz ­genommen, Harald Stender steht am Rednerpult, und er sagt, was man an Tagen wie diesen sagt: „Alle sagten, das geht nicht, aber wir wussten nichts davon – und haben es einfach gemacht.“ Er erinnert an die Anfänge 2013, damals war er noch Klinikchef, als er ein Speeddating für Ärzte organisierte: Die Weiterbildungs-Assistenten für die Facharztausbildung, die er mit so viel Aufwand in seine Klinik gelockt hatte, sollten nach ihrer Spezialisierung nicht wieder abwandern nach Kiel, Hamburg, Bremen, Hannover, sie sollten in der Region bleiben, Geschmack finden am Hausarztberuf auf dem Land. Ihnen gegenüber beim Speeddating saßen Land- und Hausärzte, ältere Kollegen mit Einzelpraxen, für die sich keiner interessierte, darunter auch jene vier aus Büsum, einen von ihnen kannte Stender sogar aus Schülertagen. „Sie machten einen deprimierten Eindruck und sagten ,Wir brauchen jemanden wie dich, der uns mal zusammenschnackt.‘ “

In Büsum hat es funktioniert. Einer der vier ursprünglichen Praxisinhaber ist schon ausgeschieden, ein zweiter arbeitet reduziert; zwei Ärztinnen sind neu hinzugekommen: Viola Schmidt und eine dreifache Mutter, beide als Teilzeitbeschäftigte; außerdem ein junger Mann, der hier seine Facharzt-Weiterbildung zum Allgemeinmediziner beenden und dann einsteigen will. „Wir haben schon die nächste Generation hier im Zentrum, im Augenblick müssen wir uns keine Sorgen machen“, sagt Stender und erntet Beifall.

Er redet aber auch über die Risiken: Die Hausärzte können ihre Anstellung jederzeit kündigen und wieder selbstständig arbeiten. Und: Das finanzielle Risiko trägt die kommunale Eigeneinrichtung, eine gGmbH, Defizite müsste sie tragen. In Büsum kennen sie das zur Genüge. Just zum Zeitpunkt der Eröffnung des Gesundheitszentrums machte das alte Kurmittelhaus am Museumshafen dicht, es fuhr zuletzt jährliche Verluste von mehr als einer Million Euro ein und wird nun für einen Hotelneubau abgerissen. Und vor weniger als einem Jahr zog die Kommune beim hoch defizitären „Blanken Hans“ die Reißleine, der Sturmfluten-Erlebnispark bescherte der Gemeinde innerhalb von neun Jahren mehr als sechs Millionen Euro Defizit: Es kamen nur 80 000 Besucher im Jahr statt der erwarteten 200 000. Die Wahrscheinlichkeit, dass es im neuen Gesundheitszentrum auch so kommt, ist allerdings gering, Deutschland altert. „Mir ist überhaupt nicht mulmig“, sagt Bürgermeister Lütje, schließlich basiere der Businessplan des Gesundheitszentrums nicht auf geschätzten Besucherzahlen, sondern auf realen Umsätzen von Kassensitzen.

„Büsum ist serienreif“, sagt Harald Stender, aber es ist nicht wörtlich zu verstehen. Jede Gemeinde, jeder Arzt, jede Versorgungskonstellation sei anders. In seinen vielen Anläufen in anderen Gemeinden hat er schon Hausärzte erlebt, die nicht mitmachten, weil sie ihre alte EDV nicht auf ein neues gemeinsames System in der neuen größeren Praxis umstellen wollten. Aber das sind noch die geringsten Probleme. Das Gesundheitswesen ist vermintes Gelände, in dem Krankenhäuser und Kassenärztliche Vereinigungen hart um ihre Interessen kämpfen.

Auch bei der ambulanten Versorgung auf dem Land. Bei der Suche nach jungen Ärzten sitzen sie im selben Boot, aber sie konkurrieren auch um ambulant zu versorgende Patienten. Viele von denen landen, wenn der Hausarzt zu weit ist oder keinen nahen Termin vergibt, in den Notfallambulanzen der Kliniken. Die müssen jeden Patienten behandeln, sie schließen – nicht ausreichend dafür finanziert – die Lücken der Niedergelassenen, die ihrerseits fürchten, die Krankenhäuser würden ihnen Patienten wegnehmen. Es herrscht ein erbitterter Verteilungskampf zwischen ambulantem und stationärem Sektor. Fielen die Grenzen, sähe sich der selbstständige, einzelkämpfende Hausarzt wohl bald Gesundheitszentren mit angestellten Haus- und Fachärzten gegenüber, betrieben von privaten finanzstarken Investoren. Es wäre wie Supermarkt gegen Tanta-Emma-Laden. Deshalb bleiben die Grenzen bestehen.

„Ja“, sagt Harald Stender, „ich agiere schon im falschen System, es kann nicht mehr lange so bestehen.“ Die Grenzen zwischen stationär und ambulant müssten fallen, fordert er, ein gemeinsames System müsste entstehen. Eines, das mehr Anreize für Kooperation setzt, das geleitet wird vom Willen, „vorn“, beim ambulanten Patienten, mehr und früher zu investieren und damit die Kosten „hinten“, im Krankenhaus, zu beherrschen, all das finanziert aus einem gemeinsamen Budget, für alle, die sich um Kranke kümmern. „Wenn das nicht bald passiert, gehen viele kleinere Krankenhäuser aus dem Netz, und die ambulante Versorgung folgt. Das später zu reanimieren, kostet dreimal mehr als jetzt etwas Neues zu probieren.“

Harald Stender weiß, dass das Büsumer Gesundheitszentrum nicht systemstürzend sein wird. Selbst wenn es in einigen Jahren 20, 50, 100 Büsumer Ärztehäuser geben sollte. Aber nichts tun, ist auch keine Alternative. In diesem September läuft sein Vertrag mit dem Landkreis aus. Er ist jetzt im Gespräch mit dem Landrat. „In irgendeiner Form wird es vermutlich weitergehen, mir ist das Thema wirklich ein Anliegen.“ ---

Erst seit Kurzem können Kommunen eine eigene Einrichtung für die medizinische Versorgung gründen, sie brauchen dafür allerdings die Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), die letztlich den Auftrag hat, die Versorgung sicherzustellen. Die KV in Schleswig-Holstein unterstützte das Projekt in Büsum mit rund 250 000 Euro. Die Zulassungen der KV für die ärztliche Tätigkeit erhält bei diesem Modell die kommunale Einrichtung, die die Zulassung auf bis zu vier Ärzte verteilen kann.

Für den Kauf der vier Einzelpraxen, ihren Umbau und einen Neubau für weitere Gesundheitsdienstleistungen investierte die Gemeinde rund vier Millionen Euro, die sie durch Mieteinnahmen teilweise refinanzieren kann. Betreibergesellschaft des Ärztehauses ist die kommunale gGmbH, die die Ärzte (im Moment sechs, davon drei in Teilzeit) und medizinischen Fachangestellten (im Moment neun) anstellt.

Die Ärzte erhalten ein Festgehalt und einen erfolgsabhängigen Zuschlag. Die Geschäftsführung hat die Ärztegenossenschaft Nord, mit gut 2000 Mitgliedern die größte ihrer Art in Deutschland. Sie übernimmt für die Ärzte sämtliche nicht medizinischen Aufgaben von der Personalplanung bis zum Einkauf und zur Buchhaltung. Ihr Geschäftsführer Thomas Rampoldt, der auch Chef der kommunalen Eigeneinrichtung ist, rechnet deutschlandweit mit mehr als hundert Projekten wie in Büsum in den nächsten zehn Jahren. Das Gesundheitszentrum Büsum gehört zu acht Vorreitern in der medizinischen Versorgung, die von der Robert Bosch Stiftung mit bis zu 50 000 Euro gefördert werden.

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