Ausgabe 10/2016 - Schwerpunkt Gesundheit

Digitalisierung im Gesundheitssektor

Die App-Lage

• Die bislang mit Abstand erfolgreichste App zur Gesundheitsförderung kam am 6. Juli 2016 auf den Markt. Bis zum Monatsende war sie bereits von 100 Millionen Menschen heruntergeladen worden – und das, obwohl sie nur in wenigen Ländern verfügbar war. Statt am Schreibtisch oder vor dem Fernseher zu sitzen, gingen die Nutzer von „Pokémon Go“ nun durch die Straßen, um kleine gelbe Pikachus oder hellbraune Evolis zu fangen. Sie unternahmen lange Spaziergänge, um die Pokémon-Eier auszubrüten, für die man manchmal bis zu zehn Kilometer zurücklegen muss. Kardiologen lobten die motivierende und zur Bewegung anstiftende Wirkung des Spiels, und Psychologen vertreten die Meinung, dass die App manchen Menschen helfen könne, leichte Depressionen oder Sozialphobien zu überwinden.

Pokémon Go ist in erster Linie ein Spiel und seine gesundheitlichen Auswirkungen allenfalls ein Nebeneffekt – anders als viele andere Apps, die in erster Linie auf die Förderung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens abzielen. Der Markt ist nahezu unüberschaubar: Hunderttausende Gesundheits-Apps gibt es in den Stores von Apple und Google. Zum Beispiel solche, die tatsächlich die Heilung eines Leidens versprechen wie Tinnitracks (siehe Seite 139). Außerdem Programme, die allein der Messung und dem Erfassen von Daten dienen – seien es, wie bei Runtastic, gejoggte Kilometer oder, wie bei MyFitnessPal oder LifeSum, eingenommene Mahlzeiten zur Gewichtskontrolle. Und schließlich gibt es Apps, die ausschließlich informieren, darunter Apothekenfinder, zahlreiche Angebote der Krankenkassen oder auch die App „Gesundheit, Männer!“ des Bayerischen Gesundheitsministeriums.

Jene Gesundheits-Apps, die über eine reine Info- oder Messfunktion hinausgehen, haben es bislang sehr schwer auf dem Markt. Während eine Branche nach der anderen, von den Taxifahrern bis zum Matratzenkauf, durch die Digitalisierung aufgemischt wird, erweist sich die Gesundheitsbranche als weitgehend resistent. Zumindest in Deutschland. Das liegt zum einen daran, dass der Markt für Medizin-Apps stärker reguliert ist als der für andere Produkte und Services. Zum anderen wird ein Großteil der Gesundheitsausgaben über die Krankenkassen abgerechnet. Diese bestimmen also, wie und womit geheilt wird. Dazu kommen Ärztekammern, Klinikverbände und Apotheker. Es ist ein von gegenseitigen Blockaden geprägter Apparat, der sich mit Innovationen schwertut, weshalb es beispielsweise seit rund zehn Jahren keine Fortschritte bei der digitalen Patientenakte in Form der elektronischen Gesundheitskarte (EGK) gibt.

Zwei Welten

Urs-Vito Albrecht ist Stellvertretender Institutsleiter am Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik an der Medizinischen Hochschule Hannover und kennt die Probleme der Anbieter. „Damit Sie über eine Krankenkasse abrechnen können, müssen Sie über kurz oder lang nachweisen, dass Ihr Produkt einen Nutzen bringt“, sagt er. „Das ist durchaus sinnvoll und für ein Medikament gegen Schnupfen zwar aufwendig, aber machbar: Wird der Schnupfen besser oder nicht?“ Für eine App hingegen, die vielen Menschen über einen längeren Zeitraum hilft, ein kleines bisschen gesünder zu leben, sei so ein Nachweis erheblich schwieriger zu führen. „So einen Nutzen klinisch nachzuweisen dauert eher mehrere Jahre. Gleichzeitig bewegen sich die Release-Zyklen für Apps mittlerweile eher im Bereich von Tagen oder wenigen Wochen. Dann kommt eine neue Version.“ Welten, die nicht zusammenpassen. Oft werde gefordert, so Albrecht, dass eine zentrale Stelle wie das Gesundheitsministerium alle Apps testen und Siegel für die guten vergeben solle. Vollkommen unrealistisch. „Es gibt mehr als 100 000 Apps – eine solche Stelle bräuchte Jahre, um die alle vernünftig zu prüfen, und dann würde das Siegel für eine längst veraltete Version gelten.“

Gerade hat Albrecht mit Kollegen im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums die Studie „Charismha“ erstellt. Der Name steht für „Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps“. Darin kommen die Verfasser zu dem Schluss, dass noch sehr viel ungenutztes Potenzial in Gesundheits-Apps schlummert. „Jede neue Technologie“, sagt Albrecht, „durchläuft in einer Berg-und-Tal-Fahrt den sogenannten Hype Cycle. Meist sind die Erwartungen übersteigert, gefolgt von einer starken Ernüchterung, nach der sich dann beides einpendelt und man sich mit dem Neuen arrangiert.“ So entstehe Fortschritt. Bei den Gesundheits-Apps aber gebe es eine Besonderheit. „Wir sehen von Anfang an eine große, oft unverhältnismäßige Angst. Die häufig noch von verschiedenen Interessengruppen geschürt wird.“

Seine Studie kommt zu dem Schluss, dass qualitativ hochwertige Gesundheitsapps momentan noch die Ausnahme sind. Um das zu ändern, sei es wichtig, den Entwicklern klare Richtlinien und Orientierungshilfen zu geben, „die ihnen helfen, bessere Apps herzustellen“ – und gleichzeitig den Weg für die Erstattung durch Krankenkassen freizumachen, denn eine solche Finanzierung sei „ein wesentlicher Beitrag zur Bereitstellung hochwertiger Apps“.

Flucht in die USA

Ein Beispiel, das zeigt, wie schwierig es selbst gute Ideen haben, ist die Berliner Firma Klara. Im Jahr 2013 hatten die Gründer – damals noch unter dem Namen Goderma – die Idee, Patienten könnten Fotos von ihren Muttermalen, Hautekzemen oder Ausschlägen machen und diese per App gesichert an einen Dermatologen zur Analyse senden. 29 Euro kostete so eine Ersteinschätzung. Dafür sparte man sich den Weg zum Arzt und Wartezeiten. Natürlich ersetze so eine Ferndiagnose nicht immer einen Arztbesuch, versicherten die Gründer. Es handle sich eher um eine Handlungsempfehlung. Goderma hätte ein Musterbeispiel werden können: Kleine Firma findet digitale Lösung für ein Problem, das viele Menschen plagt. Kleine Firma jagt etablierten Anbietern Marktanteile ab. Etablierte Anbieter passen sich den neuen Gegebenheiten an – oder verlieren an Bedeutung.

Im Fall von Goderma lief es anders: Skeptische Ärztekammern und das deutsche Fernbehandlungsverbot waren davor. Inzwischen expandiert die Firma unter dem Namen Klara von Berlin aus in den USA. Die „legalen und infrastrukturellen Voraussetzungen“ seien dort besser, und es gebe im Gegensatz zu Deutschland eine „immense Bereitschaft von Patienten und Ärzten, innovative Lösungen zum Teil ihres Alltags zu machen“, so Co-Gründer Simon Lorenz in einem Interview.

Welche weiteren Möglichkeiten Apps eröffnen können, zeigt das Beispiel M-Sense, eine Anti-Migräne-App, die Stefan Greiner mit drei Mitstreitern in einem Hinterhof am Rande des Berliner Charité-Geländes entwickelt. Im dortigen Gründerhaus der Humboldt-Universität herrscht Studenten-WG-Flair. Das Förderprogramm Exist des Bundeswirtschaftsministeriums soll helfen, wissenschaftliche Forschung in tragfähige Geschäftsmodelle zu überführen.

Greiner wurde durch seine Mitbewohnerin auf das Thema Migräne aufmerksam. „Sie hatte die Vermutung, dass ihre Attacken mit dem Luftdruck zusammenhängen“, sagt er. „Da dachte ich mir, es müsste doch möglich sein, das zu überprüfen, schließlich kann man über das Smartphone leicht den Standort und somit den herrschenden Luftdruck abrufen.“ Dieses Aufspüren von Zusammenhängen und Auslösern ist die Basis des Programms. Der Patient gibt ein, wann er Migräneanfälle hat, in welcher Stärke und mit welchen Nebenerscheinungen. Parallel dazu protokolliert das Smartphone alle Wetterdaten. Später sollen auch noch Bewegungs- und Schlafdaten sowie sportliche Aktivitäten automatisch erfasst werden. Faktoren wie Stress oder Alkohol- und Kaffeekonsum kann der Nutzer eigenständig eingeben.

Sobald genug Daten gesammelt sind, zeigt die App, welche Zusammenhänge statistisch relevant sind. „Das dauert bei jemandem, der alle paar Monate eine Attacke hat, natürlich länger als bei jemandem, der häufiger welche erleidet“, sagt Greiner. Wenn die Ursache der Migräne ausgemacht ist, soll eine personalisierte Therapie folgen. Noch sind die Gründer nicht so weit, in einigen Monaten aber soll das Therapiemodul die Aufzeichnungs- und Diagnosefunktion ergänzen. „Die Therapiemethoden, die unsere App empfehlen wird, sind klinisch validiert“, sagt Greiner. „Das könnten zum Beispiel Entspannungsübungen sein, wenn die Migräne mit Stress korreliert.“ Einer der Mitgründer, Markus Dahlem, erforscht an der Charité seit mehr als 15 Jahren Migräne.

Und was, wenn tatsächlich das Wetter beziehungsweise der Luftdruck schuld ist? „Da ist eine Therapie natürlich schwierig“, räumt Greiner ein. „Aber dann wollen wir in Zukunft mit der nächsten Entwicklungsstufe der App immerhin eine Prognose liefern, dass beispielsweise in zwei Tagen höchstwahrscheinlich eine Migräne-Attacke eintreten wird. Das kann den Betroffenen ja auch schon extrem helfen.“

Kopfschmerz- und Migräne-Tagebücher gibt es natürlich längst zuhauf – sei es altmodisch im Notizbuch oder modern als App. Neu ist bei M-Sense die Verbindung zwischen einer Vielzahl von Daten und dem Therapieansatz. Die App ist als Medizinprodukt zertifiziert.

Für solche Gegenstände und Services gibt es verschiedene Risikoklassen. Ein Herzschrittmacher oder ein künstliches Hüftgelenk sind mit Klasse 3 in der höchsten, M-Sense mit Risikoklasse 1 in der niedrigsten. Für die Anerkennung als Medizinprodukt mussten die Gründer unter anderem ein Qualitätsmanagement und einen Datenschutzbeauftragten vorweisen. Alle verwendeten Algorithmen müssen dauerhaft dokumentiert werden. Sobald die Funktionsweise der App grundsätzlich geändert wird oder neue Anwendungen wie etwa das Therapiemodul dazukommen, muss sie neu zertifiziert werden. Greiner findet die starke Kontrolle sinnvoll. Auch wenn sie für ein so junges Unternehmen verhältnismäßig aufwendig und teuer ist, ist sie in seinen Augen der einzige Weg, um im sogenannten ersten, also dem von Krankenkassen finanzierten, Gesundheitsmarkt Fuß zu fassen.

Wem das nicht gelingt, der hat es schwer, ein Erlösmodell zu finden. Die meisten Nutzer wollen maximal einmalig 1,99 Euro für eine App zahlen und sie für immer nutzen. Die Entwickler brauchen aber regelmäßige Einnahmen für Weiterentwicklungen. Fitness- und Wellness-Apps wie Runtastic oder Fitbit versuchen deshalb, sich durch den Verkauf von Hardware wie Armbändern oder Pulsgurten oder über Premiummitgliedschaften zu finanzieren. Auf einem Markt mit Millionen von potenziellen Nutzern kann das funktionieren. Aber wie sollte sich beispielsweise eine App für Mukoviszidose-Kranke, von denen es in Deutschland gerade mal rund 8000 gibt, finanzieren? Sie müsste Hunderte, wenn nicht gar Tausende von Euro kosten – Preise, bei denen es ohne Krankenkassen nicht mehr geht.

Urs-Vito Albrecht schreibt in seiner Studie: „Es besteht ein Missverhältnis: Insbesondere bei der Entwicklung einer hochwertigen Applikation für den Gesundheitsbereich entstehen hohe Kosten. Die Bereitschaft der Kundinnen und Kunden in den Stores wesentlich mehr für gesundheitsbezogene Apps zu bezahlen, als sie dies bei anderen App-Kategorien gewohnt sind, besteht eher nicht.“

Ärzte als Kunden

Die Macher der Hamburger App LifeTime haben sich für ein Erlösmodell entschieden, bei dem nicht die Patienten zahlen sollen, sondern die Ärzte. LifeTime ist eine Art digitale Patientenakte: Auf seinem Smartphone kann der Patient Befunde, Laborwerte oder Röntgenbilder von seinem Arzt empfangen, verschlüsselt speichern und einem anderen Arzt auf Wunsch Zugriff gewähren. „Egal wie viele Fortschritte die Medizin gemacht hat, ein Arztbesuch ist immer noch mit genauso viel umständlichem Papierkram verbunden wie vor 50 Jahren“, sagt Johannes Jacubeit, LifeTime-Chef und selbst Mediziner.

Die Übertragung der Daten zwischen Patient und Arzt erfolgt bei LifeTime über eine gesicherte Direktverbindung. Die Daten werden ausschließlich auf dem Gerät des Patienten gespeichert – verschlüsselt und passwortgeschützt. Der Patient entscheidet außerdem, welche Daten er dem Arzt übergibt und welche nicht. War so etwas nicht ursprünglich auch für die elektronische Gesundheitskarte gedacht? „Würde die EGK heute konzipiert, wäre sie mit Sicherheit eine Smartphone-App“, sagt Jacubeit. „Sie dient allerdings vor allem auch zur Abrechnung mit der Krankenkasse. Unsere App regelt einzig und allein die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Aber wir sind sicherlich ein gutes Add-on für die EGK.“

Jacubeit hat sich nicht um eine Zertifizierung als Medizinprodukt bemüht. Er sieht LifeTime lediglich als Hilfsmittel in der Kommunikation und Archivierung: „Wenn wir ein Medizinprodukt sind, dann ist das Papier, auf dem ein Arzt einen Befund oder ein Röntgenbild ausdruckt, auch ein Medizinprodukt.“

Zurzeit wird LifeTime von rund 100 Ärzten in Hamburg getestet. Bei ihnen steht ein kleines Gerät auf dem Tresen, das via Bluetooth eine sichere Verbindung zum Patienten-Smartphone herstellt. In der Testphase ist der Dienst kostenlos, später soll er die Ärzte in der Basisversion rund 20 Euro pro Monat kosten. Eine teurere Premiumversion ist ebenfalls geplant. „Ärzte sparen sich durch unser System jeden Tag Zeit und Geld“, sagt Johannes Jabubeit. „Sie müssen keine Befunde oder Überweisungen mehr einscannen und nicht mehr ihre Kollegen anrufen, damit die ihnen die Laborwerte von Herrn Müller faxen. Gleichzeitig binden sie durch ein modernes Tool wie LifeTime ihre Patienten an die Praxis.“

Das Hamburger Start-up hat inzwischen „einen niedrigen siebenstelligen Betrag“ von Investoren erhalten, Ende des Jahres will es neues Kapital einsammeln. Nach dem Testlauf in Hamburg sollen 2017 dann weitere Städte folgen. Dann wird sich zeigen, ob Jacubeit und seine 15 Mitarbeiter genug Ärzte von ihrem Service überzeugen können. Denn die LifeTime-Website hilft zwar, Ärzte zu finden, die den Service anbieten. Ob aber Patienten ihrem vertrauten Arzt den Rücken kehren und ans andere Ende der Stadt fahren, weil ein Mediziner dort ein solches Gerät auf dem Tresen hat, ist fraglich.

Eine Ärztin, die dem digitalen Wandel gegenüber sehr aufgeschlossen ist, ist Irmgard Landgraf. Die in Berlin-Steglitz niedergelassene Internistin sagt: „Wir Ärzte müssen mit einer immer größeren Menge an Informationen umgehen, Patientendaten im Kopf haben, jederzeit Hintergrundwissen abrufen können, immer den Überblick bewahren. Das wird nicht mehr ohne technische Unterstützung wie Gesundheitskarte, elektronische Patientenakte, vernetzte Versorgungsstrukturen und Mobile Health gehen.“

Landgraf wurde bereits mit mehreren Preisen zum Thema Telemedizin ausgezeichnet: Zu dem Pflegeheim Agaplesion Bethanien Sophienhaus, das sie neben ihrer Hausarztpraxis betreut, hat sie gewissermaßen eine digitale Standleitung aufgebaut: Das dortige Pflegepersonal trägt medizinische Probleme oder Beobachtungen in eine gesicherte digitale Akte ein. Landgraf schaut diese Eintragungen mehrmals am Tag durch und reagiert entsprechend: „Ich kann veranlassen, dass beispielsweise ein Medikament anders dosiert wird, oder ich schicke meine Assistentin zur Blutabnahme vorbei“, sagt sie. „Oder, wenn nötig, gehe ich selbst hin und sehe mir den Fall an – je nachdem, was individuell sinnvoll ist.“ Bei akuten Notfällen werde sie natürlich nach wie vor direkt angerufen. Aber gerade diese Notfälle seien durch die verbesserte dauerhafte Betreuung sehr viel seltener geworden. „Unsere Bewohner müssen nicht mehr so häufig ins Krankenhaus.“ Durchschnittlich lebten Menschen noch elf Monate, wenn sie in ein Pflegeheim kommen. „Bei uns sind es mehr als 40.“

Wie reagiert sie als Hausärztin, wenn Patienten mit den Gesundheitsdaten aus ihren eigenen Apps und Gadgets vorbeikommen? „Ich finde das grundsätzlich gut und schätze den informierten und selbstverantwortlichen Patienten“, sagt Landgraf. „Das ist eine Bereicherung für das Arzt-Patienten-Verhältnis. Das wird partnerschaftlicher, die Kommunikation findet eher auf Augenhöhe statt.“ Gleichzeitig warnt sie vor zielloser Sammelei: „Eine zu große Menge an Daten, die die Patienten nicht interpretieren können, kann sie verunsichern. Wer sich nur noch mit seinen Vitalwerten befasst, mindert schnell seine Lebensqualität.“ Auch sei die Präzision der Geräte entscheidend: „Wenn ein Patient zum Beispiel ein eigenes Blutdruckmessgerät gekauft hat, bringt er es mit, und wir vergleichen dessen Werte mit denen, die wir hier messen.“

Hürde Datenschutz

Irmgard Landgraf hat die digitale Betreuung schon vor 15 Jahren eingeführt. Pflegeheimbetreiber, das Personal und Patienten seien in der Regel begeistert – Ärzte und Krankenkassen eher skeptisch. Die Ärzte, weil sie die für die Kommunikation mit dem Personal aufgewendete Zeit nur abrechnen können, wenn sie dabei auch vor Ort waren. Die Kassen, weil sie erst einen Beweis wollen, dass das System tatsächlich Geld spart. Und zwar nicht dadurch, dass man den Patienten etwas vorenthält, sondern indem zum Beispiel weniger Krankenhausaufenthalte anfallen. Ende des Jahres will Landgraf ihre Evaluation publizieren, an der sie die vergangenen Jahre gearbeitet hat. Dann dürfte es für ihr System einfacher werden, sich auszubreiten.

Eine Bremse für digitale Innovationen im Gesundheitssystem sind Datenschutzbedenken. Interessanterweise kommen die allerdings fast nie von den Patienten. Die seien viel weniger skeptisch als die meisten offiziellen Gremien – darin sind sich die Ärztin Landgraf, der Gesundheits-App-Forscher Albrecht und der Gründer Jacubeit einig. Auch bei einer Umfrage des Verbandes Bitkom befürworteten drei Viertel der Befragten die zentrale Speicherung ihrer Daten an einem sicheren Ort. Die wahre Gefahr lauert anderswo: Während sich jede Schrittzähler-App überkritischen Fragen zum Thema Datensicherheit aussetzen muss, fand eine Studie des britischen nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) heraus, dass sich zwei Drittel der Krankenhausärzte gegenseitig sensible Patientendaten schicken – über unsichere Kanäle wie SMS oder Messenger-Dienste. ---

Gesundheits-Apps – Fragen und Antworten

Ist jede Gesundheits-App ein Medizinprodukt?

Nein. Apps, die zum Beispiel lediglich Informationen bereitstellen, sind – ebenso wenig wie ein gedrucktes Buch zum selben Thema – kein Medizinprodukt. Bei Apps, die Messungen vornehmen oder Daten erfassen, wird es schon schwieriger: Diese gelten laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als Medizinprodukt, „sofern die Ergebnisse Diagnose oder Therapie beeinflussen“. Ein reiner Schrittzähler wäre demnach noch kein Medizinprodukt. Apps, die Medikamentendosierungen berechnen, gelten als Medizinprodukte – stellen sie dem Patienten nur eine Tabelle bereit, aus der er seine Dosierung selbst ableitet, hingegen nicht.

Wenn eine App als Medizinprodukt zertifiziert ist, wirkt sie dann auch?

Das lässt sich leider nicht garantieren. Die App Tinnitracks der Hamburger Firma Sonormed beispielsweise ist als Medizinprodukt freigegeben und wird in einer Testphase sogar von der Techniker Krankenkasse erstattet. Die App verspricht, Tinnitus durch ein spezielles Hörtraining mit abgewandelter Musik (genannt „Tailor-made notched music training“) zu therapieren. Die Deutsche Tinnitus-Liga bemängelt, dass „nach unserem Wissen keinerlei Beweise über die Wirksamkeit vorliegen, ja nicht einmal Unbedenklichkeitsstudien und Angaben zu Nebenwirkungen für diese vollmundig als ,Therapie‘ beschriebene Musikverfremdung vorgelegt wurden“. Auch eine klinische Studie der Universität Münster mit insgesamt 100 Patienten konnte keinen signifikanten Effekt auf die Tinnitus-Belastung durch die Therapie nachweisen.

Gibt es zu viele Regeln und Kontrollen?

Der digitale Gesundheitsmarkt soll weltweit bis zum Jahr 2020 auf 233 Milliarden Dollar wachsen, hat die Unternehmensberatung Arthur D. Little berechnet. Ein lukrativer Markt, der auch Fachfremde anzieht und manche Firmen dazu bringt, mit falschen Versprechungen Kunden und Investoren anzulocken. Ein warnendes Beispiel ist die US-Firma Theranos, die behauptete, mit nur wenigen Tropfen Blut aus der Fingerspitze Analysen durchführen zu können, für die bisher eine venöse Blutentnahme beim Arzt notwendig war. Die Firma sammelte 400 Millionen Dollar Investorengelder ein und wurde mit neun Milliarden Dollar bewertet. Das »Wall Street Journal« äußerte Zweifel am Theranos-Testsystem, die durch eine Untersuchung der US-Aufsichtsbehörde bestätigt wurden. Inzwischen laufen Ermittlungen gegen die Firma. ---

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