Ausgabe 11/2014 - Schwerpunkt Scheitern

„ Nichts ist so schwierig, wie ein Krankenhaus zu schließen“

• Ein Mann sitzt stöhnend am Straßenrand, bis ein vorbeikom-mendes Ehepaar ihm aufhilft und ihn zu einer nahe gelegenen Klinik begleitet. Dort wird er wie ein alter Bekannter begrüßt: Der obdachlose Otto Ladwig lässt sich regelmäßig zu Beginn der kalten Jahreszeit als Patient einliefern – und irgendwie findet sich auch stets noch ein warmes Bett für ihn.

Die TV-Serie „Hafenkrankenhaus“ präsentierte die gleichna-mige Hamburger Klinik im Jahr 1968 als Ort, an dem nicht nur körperliche Wunden geheilt werden. Hier fanden Waisen neue Eltern, versöhnten sich Väter mit ihren Kindern – und bekam Otto Ladwig ein Zuhause. Schwester Inge und Oberarzt Dr. Petersen kümmerten sich um alle Patienten, um die Erfolgreichen ebenso wie um die Gescheiterten. Nur eines wurde in den 13 Episoden dieser Mutter aller Krankenhausserien nicht einmal angedeutet: Dass das Hafenkrankenhaus selbst scheitern könnte.

Dies geschah 30 Jahre später. Weil die Kosten für die städtischen Kliniken aus dem Ruder liefen, sah der „Krankenhausplan 2000“ die Streichung von 913 Betten vor. Ein knappes Viertel davon sollte allein das kleinste Hamburger Krankenhaus durch seine Schließung beisteuern. Eine Begründung für die drastische Maßnahme blieb die damalige Gesundheitssenatorin Helgrit Fischer-Menzel schuldig. „Vielleicht liegen die falschen Menschen drin“, vermutete der Klinikchef Hartmut Seidel. Offenbar fehlten dem Traditionshaus im seit 45 Jahren gewachsenen sozialdemokratischen Regierungsfilz schlicht die Fürsprecher.

Die Hamburger stellten sich umso entschiedener hinter die legendäre Kiezklinik, die nicht ohne Grund zum Vorbild für eine Fernsehserie geworden war. So beobachtete ein Reporter des »Focus«, wie ein Rettungssanitäter einen alkoholisierten Mann in einer dreckigen Jacke in die Notaufnahme brachte – und wurde Zeuge eines Dialogs, der sich auch im idealisierten Fernsehkrankenhaus gut gemacht hätte: „Epileptischer Anfall“, erklärt der Sanitäter den Krankenschwestern. „Als die Polizei ihn nach einer Schlägerei einsammeln wollte, bekam er seinen Anfall. Die Notärztin hat ihm Valium gespritzt.“ – „Ach, Richard Paff. Schon wieder.“ Schwester Sabine beugt sich über den Patienten. „Richard kommt lieber zu uns, als dass er auf die Polizeiwache geht“, sagt sie. „Deshalb hat er mal wieder einen epileptischen Anfall vorgetäuscht. Aber das konnte die Ärztin ja nicht wissen.“

Kann man solch eine Einrichtung einfach schließen? Nein, sagten viele Hamburger, und einige besetzten schließlich sogar das Gelände. Die Auseinandersetzungen trugen ihren Teil dazu bei, dass die SPD bei den nächsten Wahlen erstmals seit 1945 aus der Landesregierung flog.

Ja, sagten Gesundheitspolitiker und Wirtschaftsexperten – und sagen es auch heute noch: Es gibt zu viele Krankenhäuser. Etwa 200 Kliniken seien bundesweit bis zum Jahr 2020 entbehrlich, ermittelte eine von der HSH Nordbank in Auftrag gegebene Studie des Hamburgischen Weltwirtschaftsinstituts (HWWI) im November 2011. Die seit 20 Jahren sinkende Bettenzahl könne um weitere 3,8 Prozent zurückgehen, ohne die Versorgung der Bevölkerung zu beeinträchtigen.

Die größte Marktaustrittsbarriere: Bürgerprotest

200 Schließungen in neun Jahren, das sind fast zwei pro Monat. Nach dem Muster des Hafenkrankenhauses, mit monatelangen, gar jahrelangen Protesten und Debatten wäre das unmöglich zu schaffen. Die dadurch verursachten gesellschaftlichen Kosten könnten zudem die am Ende erzielten Einsparungen womöglich mehr als aufheben. Seit gut zehn Jahren verfolgt die Gesundheitspolitik daher einen anderen Weg: Ein neues Vergütungssystem setzt alle Kliniken unter verstärkten wirtschaftlichen Druck, um unrentable Häuser zu identifizieren und zur Aufgabe zu zwingen.

Die neuen Regeln wurden im Jahr 2003 eingeführt und sind seit 2004 für alle Krankenhäuser verpflichtend. Hinter dem Kürzel DRG (Diagnosis Related Groups) verbirgt sich ein kompliziertes Klassifizierungs- und Abrechnungssystem, bei dem nicht der tatsächliche Behandlungsaufwand beim einzelnen Patienten vergütet wird, sondern Durchschnittswerte zugrunde gelegt werden, die im Zusammenhang mit den jeweiligen Diagnosen errechnet werden. In der Realität haben natürlich jede Krankheit und deren Behandlung ihren eigenen Verlauf. Manchmal erholt sich der Patient überraschend schnell, dann kann die Klinik einen Extragewinn verbuchen. Manchmal kommt es zu Komplikationen, die Heilung braucht länger und erfordert mehr Aufwand. Dann zahlt die Klinik drauf.

Der damalige Geschäftsführer der Hamburgischen Kranken-hausgesellschaft (HKG) Jürgen Abshoff sagte schon im Jahr 2002: „Mit dem neuen Finanzierungssystem ist politisch gewollt, dass Kliniken vom Markt verschwinden.“ Inwieweit dieser Zweck auch erfüllt wurde, war allerdings bislang unklar. Der 2010 erstellte „Krankenhausplan 2015“ der Stadt Hamburg attestierte dem neuen Vergütungssystem zwar, einen „erheblichen wirtschaftlichen Druck auf den Krankenhaussektor“ auszuüben, und erkannte einen „Trend zu standardisierten Behandlungsabläufen und Verweildauerreduzierungen“. Wissenschaftliche Untersuchungen, so die Autoren, fehlten aber bislang.

Im Auftrag des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Gutachter der Beratungsfirma Preusker Health Care jetzt genau nachgezählt. Das Ergebnis: Seit Einführung des DRG-Systems wurden 74 Kliniken geschlossen. Wie zu erwarten, brachte die Abrechnung über Fallpauschalen vor allem kleinere Krankenhäuser in wirtschaftliche Schwierigkeiten, weil sie die Schwankungen beim Behandlungsaufwand schlechter ausgleichen können. 32 der geschlossenen Kliniken hatten weniger als 50, sechs sogar nur bis zu 20 Betten. Die durchschnittliche Bettenzahl lag bei knapp über 70.

Allerdings, so ein weiteres Ergebnis der Studie, ist die Schlie-ßung eines kompletten Krankenhauses nach wie vor die Ausnahme. Während die Bettenzahl im untersuchten Zeitraum insgesamt um 45 809 zurückging, seien davon nur 5241 oder rund elf Prozent auf „vollständige Marktaustritte“ zurückzuführen, der Rest auf „Schließung von Abteilungen und Reduzierung von Bettenzahlen“. Oder, wie es ein Krankenhausmanager den Autoren der Studie gegenüber formulierte: „Nichts ist so schwierig, wie ein Krankenhaus zu schließen.“

Offensichtlich gibt es noch Optimierungsbedarf. „Hohe Marktaustrittsbarrieren“, heißt es weiter in der Studie, führten dazu, dass viele Kliniken den Betrieb aufrechterhielten, obwohl sie „dauerhaft hohe Verluste erwirtschaften, von einer Insolvenz bedroht sind und keine optimale Versorgung mehr erbringen.“ Häufig würden sogar kurz vor dem Schließungsbeschluss noch hohe Summen investiert, weil die verantwortlichen Politiker die unpopuläre Entscheidung scheuten.

Aber selbst wenn der Wille da ist, fehlt es an Planungssicherheit. So kann eine Klinik bei wirtschaftlichen Problemen nicht einfach selbst eine Streichung aus dem Bettenbedarfsplan des jeweiligen Bundeslandes beantragen. Ein solcher Schritt führt regelmäßig zu Rückzahlungsforderungen für zuvor geflossene Investitionszuschüsse und andere Fördergelder. Vor einem solchen Antrag ist daher immer eine Abstimmung zwischen Krankenhausträger, Bundesland und Krankenkassen nötig.

Denn auch wenn die Schließung eines Krankenhauses langfristig die Haushalte entlasten mag: Erst einmal kostet sie Geld. Die im Rahmen der Untersuchung ermittelten Gesamtkosten bewegten sich zumeist zwischen einem und anderthalb Jahresbudgets, die Beihilfen der Länder lagen zwischen 400 000 und 4,4 Millionen Euro. Für die Schließung des Krankenhauses Moabit zahlte das Land Berlin sogar die stattliche Summe von rund 32 Millionen Euro, was mit Verpflichtungen gegenüber der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder (VBL) begründet wurde. Angesichts dieser Risiken ist es verständlich, wenn Klinikverwaltungen und Träger klarere Regeln fordern.

Die helfen indessen wenig gegen die vielleicht größte Marktaustrittsbarriere. Die Bürger seien eigentlich immer gegen eine Schließung, bemerken die Autoren der Studie und stellen mit einiger Verwunderung fest: „Dies gilt selbst für den – recht häufigen – Fall, dass das Krankenhaus, für das sich die Bevölkerung in Bürgerinitiativen, Petitionen, Demonstrationen und Menschenketten einsetzt, von eben dieser Bevölkerung kaum oder zumindest nicht ausreichend in Anspruch genommen wird.“

Zum Beispiel das St. Marien-Hospital im nordrhein-westfälischen Balve. Das gehörte zuletzt der Cura, einer Beratungs- und Beteiligungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mit Hauptsitz in Dortmund. Deren Geschäftsführer Olaf Overmans hatte erklärt, dass die Patientenzahl um 60 Prozent hätte gesteigert werden müssen, um das Hospital rentabel führen zu können. Da das nicht möglich sei, regte er an, das Gebäude abzureißen.

Doch davon wollten die Bürger nichts wissen. Für Notfälle und ambulante Behandlungen wollten sie weiterhin eine Anlauf-stelle in der Nähe haben und gründeten die Balver Bürgerstif-tung. Die konnte das seit mehr als 125 Jahren existierende Krankenhaus zwar nicht in der bestehenden Form erhalten, erwarb aber die Immobilie und große Teile des Inventars. Auf diesem Fundament entsteht seitdem der „Gesundheitscampus Sauerland“ mit Arztpraxen, Angeboten zur Physiotherapie, Rehabilitation und anderen Gesundheitsdienstleistungen. Der Rettungswagen blieb ebenfalls in Balve stationiert. Ingo Jakschies, Geschäftsführer der neuen Betreibergesellschaft, spricht von einem „bemerkenswert großen Zusammenhalt“ in Balve. Der bewirkte, dass mit der Schließung des Krankenhauses nicht zugleich die Gesundheitsversorgung zusammenbrach, sondern neu organisierte wurde.

Im niedersächsischen Einbeck gelang auf ähnliche Weise der Erhalt des Sertürner-Hospitals, das nach mehreren Eigentümerwechseln Mitte 2012 vor der Insolvenz stand. Während die Landesregierung und der Landkreis einen Klinikneubau des Helios-Konzern im 20 Kilometer entfernten Northeim favorisierten, sah der Chefarzt Olaf Städtler nach Prüfung der Bücher eine Chance, das Krankenhaus zu erhalten. Mit Geld aus seinem Privatvermögen und unterstützt von zehn wohlhabenden Familien gründete er eine neue Betreibergesellschaft, an der sich auch die Stadt als stiller Gesellschafter beteiligte. Die Mitarbeiter leisteten ebenfalls ihren Beitrag, indem sie auf 8,5 Prozent ihres Gehalts verzichteten und ihre Gesamtzahl von 300 auf 260 reduziert wurde.

Ob das – bundesweit bislang einmalige – Modell auf Dauer Bestand hat oder ob das Scheitern des Krankenhauses, das jetzt als Einbecker BürgerSpital mit dem Slogan „nah und persönlich“ um Patienten wirbt, nur erneut etwas verzögert wurde, muss sich erst noch zeigen. Unabhängig davon zeigen die Beispiele aber eines: Beim Streit über Erhalt oder Schließung von Kliniken prallen häufig mit voller Wucht zwei Diskursformen aufeinander, deren Vokabular nur wenig Überschneidungen aufweist. Die einen denken vorrangig in Zahlen und Tabellen, die anderen in Geschichten. Das geht selten ohne massive gegenseitige Verletzungen ab. Denn die Grenzen zwischen Gesundheit und Wohlbefinden, Unpässlichkeit und Krankheit verlaufen für jeden Menschen anders und selten so geradlinig und rechtwinklig wie in einer Tabelle.

Krankenhäuser sind eben nicht nur Orte, an denen Pillen ver-abreicht, Spritzen gesetzt und Tumore entfernt werden. Hier ereignen sich Dramen, Tragödien und manchmal auch Komödien. Menschen werden geboren, verlieren nahe Angehörige oder werden in letzter Minute ins Leben zurückgeholt. Wer sich an einen Krankenhausaufenthalt erinnert, denkt nicht an Zahlen wie Blutdruckwerte oder Fieberkurven. Er erinnert sich daran, was er dort erlebt hat, an Begegnungen, die ihn erfreut, geärgert, vielleicht auch überrascht haben.

Die wirtschaftlichen Kerndaten sind das eine, die emotionale Bindung der Bevölkerung an „ihr“ Krankenhaus das andere. Zwischen beiden Seiten zu vermitteln wird die große Herausforderung sein bei den noch bevorstehenden fast 200 Klinikschließungen. Wenn der Dialog auf Augenhöhe gelingt, könnte das Scheitern auch für Krankenhäuser zu einer weithin akzeptierten Perspektive werden.

Im Idealfall wird nicht um den Inhalt, sondern um die Form gestritten. Durch die Schließung eines Krankenhauses gehen die dort angebotenen Dienstleistungen nicht unbedingt verloren, sondern werden womöglich wirkungsvoller angeboten. So gibt es im Gesundheitszentrum St. Pauli, das auf dem Gelände des ehemaligen Hafenkrankenhauses eingerichtet wurde, heute eine Krankenstube für Obdachlose mit 14 Betten. Otto Ladwig und Richard Paff müssten keine Show abziehen, um hier aufgenommen zu werden. Sie müssten einfach nur kommen. ---

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