Ausgabe 06/2010 - Schwerpunkt AUF SICHT

Genetekel

- Wer wünscht sich nicht manchmal einen Blick in die Zukunft: Wird der Job Erfüllung bringen? Wird die Ehe halten? Und wird das Herz in 40 Jahren noch schlagen? Demoskopen, Börsenmakler, Meterologen - ganze Berufszweige leben davon, in die Zukunft zu sehen.

Doch keine Profession ist darin so erfolgreich wie die der Mediziner. Niemand sonst befriedigt unsere Neugier so zuverlässig wie sie, unseren Wunsch nach Gewissheit, unser Bedürfnis, dem Schicksal ein Schnippchen zu schlagen, indem wir drohendes Ungemach rechtzeitig abwenden.

Ärzte verfügen über ein ganzes Arsenal an Vorsorge- und Früherkennungstests, die nach diversen Eiweißen, Knötchen und Schatten fahnden. Der ultimative Trumpf der Mediziner aber ist unser Erbgut. Denn anders als die unberechenbaren Finanzmärkte oder die launenhafte Natur ist das Erbgut eine Art Masterplan, der die Zukunft festschreibt - meist nur schemenhaft, manchmal aber sehr detailliert. Seit wir von der Existenz der Chromosomen, Gene und des DNS-Codes wissen, schürfen die Forscher in unserem Erbgut unermüdlich nach neuen Schätzen. Ihre jüngste Großtat ist die Sequenzierung des gesamten menschlichen Genoms mit seinen drei Milliarden Bausteinen und 23 000 Genen. Was vor mehr als 20 Jahren als Mammutprojekt begann und vor wenigen Jahren abgeschlossen wurde, ist heute beinahe schon in der Hausarztpraxis angekommen.

"In zehn Jahren", prophezeite Genpionier Craig Venter, "wird es ganz normal sein, dass Menschen ihre eigene Genomsequenz kennen." Die Chancen dafür stehen nicht schlecht. Kostete das Lesen der ersten kompletten Gensequenz eines Menschen noch 2,7 Milliarden Dollar, hat der Fortschritt den Preis inzwischen auf 10 000 Dollar gedrückt. Bald werden es nur noch 1000 Dollar sein, wird also etwa in der Größenordnung eines gründlichen Gesund-heits-Checks liegen. Inzwischen sind die Genome von einigen Hundert Menschen sequenziert, einige Dutzend davon stehen im Internet. Die US-Firma Complete Genomics kündigte an, noch in diesem Jahr 10 000 menschliche Genome entschlüsseln zu wollen.

Zweifel

Die Frage ist nur: wozu? Darauf gab jetzt eine US-amerikanische Forschergruppe um Euan Ashley von der Stanford University eine Antwort, indem sie penibel und mit gewaltigem Aufwand durchspielte, was der Gen-Datenwust einem Patienten tatsächlich sagt. Ihre Arbeit, im Fachblatt "The Lancet" veröffentlicht, setzt einen Meilenstein, der eine neue Ära in der Medizin einläuten wird. Und uns weitgehend unvorbereitet trifft.

Die Studie greift ethische und gesellschaftliche Fragen der vorsorglichen Untersuchung von Gesunden auf, die längst in der Welt sind - nur dass sie erst in jüngerer Zeit allgemein wahrgenommen wurden. So predigen Ärzte und Gesundheitsminister seit Anfang des 20. Jahrhunderts die große Bedeutung der Prävention. Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland bieten ein ständig wachsendes Früherkennungsprogramm an, das international seinesgleichen sucht. Doch inzwischen mehren sich die Zweifel, ob Vorsorgen für Individuum und Gesellschaft tatsächlich besser als Heilen ist.

Und damit nicht genug: Um auch die hintersten Winkel von Psyche und Physis auszuleuchten, ob nicht doch irgendwo ein Gebrechen dräut, bieten Ärzte immer ausgefeiltere Untersuchungen an, die die Patienten aus eigener Tasche bezahlen. Etwa für gezielte Gentests, um damit ihr Risiko für bestimmte Krebsarten abklären zu lassen. Doch die Gentests von heute sind nicht mehr als ein Vorgeplänkel. Statt nur einzelne Sätze aus dem Buch des Lebens zu kopieren und auf Tippfehler abzusuchen, werden in Zukunft bei der kompletten Erbgutanalyse für jedermann alle Bände der Lebensenzyklopädie eingelesen und analysiert.

Wie solch eine Analyse in der Praxis aussehen könnte, hat das 31-köpfige Forscherteam um Euan Ashley an einem gesunden 40-jährigen Patienten durchgespielt. Dieser Patient X wurde zunächst gründlich untersucht und sein Stammbaum ausgewertet. Daraus errechneten die Forscher sein persönliches Profil für einige Dutzend Krankheiten: So hat er ein 30-Prozent-Risiko, an Diabetes zu erkranken sowie jeweils 10-Prozent-Wahrscheinlichkeiten für Depressionen und Alzheimer.

Aber würde die Erbgutanalyse diese konventionellen Vorhersagen präzisieren? Zwei Milliliter Blut genügten für die Entschlüsselung des kompletten Genoms. In der schier endlosen Gen-Sequenz checkten die Forscher 2,6 Millionen mögliche Gen-Abweichungen, aus denen sie das Krankheitsprofil für Patient X neu berechneten. Das Ergebnis: Für 32 Krankheiten ließen sich Aussagen treffen. So erfuhr X, dass das Risiko von Diabetes von 30 auf 60 Prozent und von Depressionen von 10 auf 30 Prozent wuchs, Alzheimer jedoch von 10 auf 2 Prozent abnahm.

Neben dieser Krankheitsvorhersage verriet das Erbgut von Patient X auch einiges darüber, wie er auf Medikamente reagiert. Insgesamt fanden die Forscher dafür 63 Abweichungen in den relevanten Genen. So zeigte sich, dass er auf zwei gebräuchliche blutgerinnungshemmende Mittel vermutlich unterschiedlich anspricht: besonders gut auf Warfarin und besonders schlecht auf Clopidogrel. Außerdem zeigen lipidsenkende Mittel bei ihm gute Wirkung bei gleichzeitig geringen Nebenwirkungen. Sollte Patient X also irgendwann mit diesen Medikamenten behandelt werden müssen, könnten die Ärzte die Wahl der Medikamente sowie die Einstiegsdosen an seine Gen-Ausstattung anpassen.

Einmal durchsequenziert, hält das Genom für die Zukunft Überraschungen bereit. Schließlich steckt in ihm eine unendliche Menge an Informationen, die man heute noch nicht versteht. So fanden sich im Genom von Patient X etliche Besonderheiten, die derzeit noch keinen Sinn ergeben. Vermutlich werden manche in einigen Jahren, wenn neue Erkenntnisse vorliegen, den Ärzten Hinweise auf weitere Krankheiten geben.

Verheißungen

Für die Gesundheitsbranche tun sich damit Perspektiven auf, die unter dem Schlagwort "personalisierte Medizin" hoch gehandelt werden. Statt wie bisher bei der Wahl der Medikamente bestenfalls zu unterscheiden, ob der Patient ein Kind oder ein Erwachsener und ob er schlank oder fettleibig ist, könnte man in Zukunft die Behandlung nach den Vorgaben des Genoms maßschneidern.

Das Paradebeispiel dafür ist das Brustkrebsmedikament Herceptin, das nur wirkt, wenn ein bestimmter Rezeptor besonders häufig auf Krebszellen vorkommt, was bei einem Drittel der Patientinnen der Fall ist und mithilfe eines Gentests festgestellt werden kann. Der Pharmaindustrie verheißt die personalisierte Medizin eine spannende Zukunft: Neue Substanzen müssen nicht mehr bei allen Patienten, sondern nur noch in genetisch definierbaren Untergruppen wirken. Selbst in der klinischen Entwicklung gescheiterte Wirkstoffe dürfen auf Rehabilitierung hoffen. Viele von ihnen könnten für bestimmte Patientengruppen mehr Nutzen oder weniger Nebenwirkungen haben als für die Gesamtbevölkerung.

Fehler

Die amerikanischen Forscher zeigen mit ihrer Veröffentlichung jedoch nicht nur die Chancen auf, die eine komplette Erbgutanalyse bieten kann. Sie nutzen das Forum auch, um auf offene Fragen und Gefahren hinzuweisen.

So ist zunächst die Technik anfällig für Fehler. Ein komplettes Genom zu analysieren ist nach wie vor eine Herausforderung. Jeder kleinste Lese-Irrtum kann zu weitreichenden Fehlinterpretationen führen. Auch ist die Frage, was Abweichungen in der Erbgutsequenz bedeuten, alles andere als trivial. In verschiedenen Gen-Datenbanken finden sich mitunter voneinander abweichende Deutungen.

Auch gehen nur wenige Krankheiten auf einen einzigen definierten Gendefekt zurück. Die meisten Leiden, darunter die großen Volkskrankheiten, hängen von vielen Genen ab. So sind bei Asthma-Patienten einige Gene aus einem Pool von rund 40 Genen verändert - welche das sind, ist von Fall zu Fall verschieden. Obendrein entwickeln sich Krankheiten meist nicht isoliert für sich, sondern sind eingebettet in eine chaotisch anmutende Verflechtung vieler Vorgänge im Organismus. Und als wären das nicht schon genug Variablen, weiß man inzwischen, dass sogar die Lebensumstände das An- und Abschalten von Genen beeinflussen können. Bei der Interpretation der Gendaten ist also Know-how vonnöten, worüber derzeit nur ganz wenige Spezialisten verfügen.

Auch die Kommunikation mit den Patienten ist anfällig für Fehler. Allein die Frage zu beantworten, ob sich ein Patient über die Reichweite seiner Entscheidung, sein Genom analysieren zu lassen, im Klaren ist, wird nach Ansicht von Kelly Ormond, Mitautorin der "Lancet"-Studie, "schwierig, langwierig und teuer" sein. Dem Patienten danach das Menetekel seines Erbguts auseinanderzusetzen, erfordert nicht nur Einfühlungsvermögen und erhebliches didaktisches Geschick, sondern viele Stunden Zeit.

Folgen

Unterbleibt die intensive Aufklärung, ist die Gefahr von Missverständnissen noch größer als ohnehin schon. Schließlich sind Patienten nicht geübt darin, Wahrscheinlichkeiten und Unsicherheiten abzuwägen, um ihr persönliches Risiko rational zu ermitteln. Sie sind vielmehr daran gewöhnt, von ihrem Arzt eine klare Aussage zu bekommen. Der Hinweis etwa, vermutlich eine genetische Disposition für ein 60-prozentiges Diabetesrisiko zu haben, könnte viele überfordern.

Ein weiteres Problem sind die Kosten: Auch wenn Patienten ihre Erbgutanalyse selbst bezahlen, kommen auf das Gesundheitssystem unkalkulierbare Ausgaben zu. Schließlich wird die Solidargemeinschaft finanziell belastet, wenn unklare Befunde oder Krankheitsrisiken abgeklärt und engmaschig kontrolliert werden müssen. So wird es etwa beim PSA-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms gehandhabt: Den Test zahlt der Patient selbst, für die Folgen der Erkrankung aber kommt die Gemeinschaft auf.

Völlig offen sind außerdem seelische und soziale Auswirkungen: Was geschieht etwa mit Menschen, die Antworten auf Fragen bekommen, die sie nie gestellt haben, indem sie etwa mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod konfrontiert werden, den es zuvor in der Familie nicht gab? Was ist dann mit den eigenen Kindern? Müssen auch sie in Angst vor der prophezeiten Krankheit leben? Wie gehen die Patienten mit solchen Schicksalsfragen um? Verfallen sie in Depression? Welche medizinischen Konsequenzen ziehen sie daraus? Dass das Wissen um ein Krankheitsgen gravierende Folgen haben kann, ist bekannt: Immer wieder entscheiden sich gesunde Frauen, weil sie ein Brustkrebsgen tragen, vorsorglich zur Amputation beider Brüste.

Bislang standen bei der begrenzten Zahl möglicher Gentests die Chancen gut, nach einem Test erleichtert zu sein. Bei der Analyse des gesamten Genoms sieht es anders aus: Die Forscher machen kein Hehl daraus, dass jeder Mensch nicht nur sein eigenes Schicksal in sich trägt, sondern auch Dutzende Anlagen für tödliche oder schwerwiegende Krankheiten, die bei Nachkommen auftreten könnten. Irgendeine deprimierende Nachricht hält also jedes Genom bereit.

Und selbst wenn eine Erbgutanalyse keine gravierenden Risiken entdeckt, so gleicht doch jedes entschlüsselte Genom einem faulen Wechsel auf die Zukunft. Denn das Wissen der Forscher wird weiter wachsen, bis der Einfluss der Gene auf jede bekannte Krankheit verstanden ist. Welche gesellschaftlichen Konsequenzen dieses ungeheure Vorhersagepotenzial hat, ist nicht absehbar: Was wird es für die Wahl des Berufs, die Wahl des Partners, den Kinderwunsch, die Lebensplanung bedeuten? Müssen Versicherungen und Arbeitgeber darüber informiert werden?

Zukunft

Und doch wird der Wunsch, in die Zukunft sehen zu können, für viele so mächtig sein, dass sie solche Bedenken beiseiteschieben. So könnte um den neuen Markt der Gen-Analysen eine Industrie entstehen, die nach heutigen Maßstäben einem Science-Fiction-Roman entsprungen zu sein scheint. Vielleicht wird es bald als schick gelten, seine Erbgutsequenz auf einem kleinen Chip um den Hals zu tragen - oder besser noch: unter der Haut.

Bis es so weit ist, sollte noch einmal gründlich nachgedacht werden, fordern Kelly Ormond und ihre Kollegen: "Als Akademiker nehmen wir oft an, dass Information gut und mehr Information besser ist. Aber mehr Information kann manchmal kontraproduktiv sein."

Ob Patient X dem zustimmen würde? Der gesunde 40-Jährige erhielt nach Analyse seines Genoms den Rat, bereits jetzt mit der Einnahme lipidsenkender Mittel zu beginnen. -

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