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Kostenerstattungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung gilt als Vorbild für Transparenz. Zu Unrecht.





• Im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es Kontrolleure, die stichprobenartig prüfen, ob Arztrechnungen plausibel sind. Sie sitzen bei den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die sind seit 2004 zur Einrichtung von „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ verpflichtet. Die Kontrolleure prüfen, was in der Dokumentation der Patientenbehandlung steht und ob die Mediziner überhaupt die Geräte besitzen, die man für die abgerechnete Leistung braucht.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) gibt es eine derartige Verpflichtung zur Kontrolle nicht. Dort, so die einhellige Meinung der privaten Versicherer und der Landesärztekammern, sei das nicht nötig. Denn da gelte das Kostenerstattungsprinzip. Tatsächlich steht die PKV aufgrund dieses Prinzips für Transparenz. Immer wieder wird diskutiert, ob es nicht auch Einzug in die GKV halten sollte.

Das Kostenerstattungsprinzip sieht vor, dass der Arzt dem Patienten seine Leistung in Rechnung stellt. Der bezahlt sie und holt sich den Beitrag dann von seiner Versicherung zurück. Privatpatienten können die Rechnung auch unbezahlt an ihre Versicherung weiterleiten und von ihr begleichen lassen. „Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung sieht der Patient jede Rechnung selbst“, sagt Ulrich Langenberg, Geschäftsführender Arzt in der Ärztekammer Nordrhein. Habe der Patient das Gefühl, dass an der Rechnung etwas nicht stimmt, könne er bei der Landesärztekammer eine externe Beurteilung einfordern.

Die Rolle des Patienten als Kontrollinstanz betont auch Frank Wild vom Wissenschaftlichen Institut der PKV. Es sei an ihm, jede Rechnung zu prüfen.

Doch ist er dazu wirklich in der Lage? Kann ein privat versicherter Patient beurteilen, ob die Rechnung, die er vom behandelnden Arzt erhält, auch korrekt ist?

Fragt man Elke Wagner, bekommt man seine Zweifel daran. Die 49-Jährige ist Sachverständige für Abrechnungen im Gesundheitswesen. Sie kommt ins Spiel, wenn sich Gerichte mit der Frage herumschlagen müssen, ob die Rechnung eines Arztes angemessen ist oder nicht. Falschabrechnungen sind offenbar an der Tagesordnung. „Wenn man genau hinschauen würde“, sagt sie, fände man in jeder Praxis etwas.“

Gründe gibt es laut Wagner viele. „Sie liegen in einer Kombination aus einer den Ärzten verordneten übermäßigen Bürokratie, Zeitmangel, ungenügenden Kenntnissen, Kostendruck, Existenzängsten und mitunter auch Vorsatz.“ Falschabrechnungen aufzudecken sei eine komplexe Aufgabe und der Nachweis extrem schwierig – gerade in der Abrechnungspraxis der PKV.

Während in der GKV ein Katalog abrechenbarer Leistungen, festgelegte Pauschalen für bestimmte Eingriffe und ein Abrechnungsbudget für jeden Arzt die Einnahmen stark reglementieren, lässt die PKV den Medizinern einen wesentlich größeren Spielraum. Der Arzt kann jede Leistung einzeln abrechnen und einen besonderen Aufwand über sogenannte Steigerungsfaktoren geltend machen – etwa bei einem Kind, das sich gegen eine Untersuchung wehrt. Oder bei einem Patienten, der besonders viele Darmwindungen hat, was die Untersuchung des Dickdarms aufwendiger macht.

Laut Frank Wild zeigt man in der PKV „grundsätzlich mehr Vertrauen in den Arztberuf“. Das kann Vorteile für die Versorgung der Patienten haben, erschwert aber das Urteil über die Angemessenheit einer Therapie.

Ein Hautkrebs-Screening wird zum Lungentest

Zur Intransparenz trägt eine Gebührenordnung bei, die zum überwiegenden Teil aus den Achtziger- und Neunzigerjahren stammt, weil sich PKV-Verband und Bundesärztekammer nicht auf ein neues Regelwerk einigen können. Die Folge ist, dass viele moderne Behandlungsmethoden in der Gebührenordnung nicht enthalten sind. Darum rechnet der Arzt ein Hautkrebs-Screening mit Videounterstützung als Lungenfunktionstest ab – korrekterweise, denn Versicherer und Bundesärztekammer haben sich darauf verständigt. Bei Patienten aber, die ihre Rechnung überprüfen, führt so etwas zu Verwirrung.

Da darüber hinaus für viele Leistungen, die die Gebührenordnung nicht kennt, kein vereinbarter Abrechnungsmodus existiert, müssen Ärzte auf eigene Faust und mit großem Aufwand vergleichbar teure Leistungen finden und über die entsprechende Analogziffer abrechnen. Fehler, ob vorsätzlich oder nicht, erscheinen da nur folgerichtig.

Der Patient ist mit der Überprüfung heillos überfordert. „Er kann vielleicht noch kontrollieren, ob eine aufgeführte Leistung wirklich erbracht wurde“, sagt der Fuldaer Gesundheitsökonom Stefan Greß, „dann ist aber auch Schluss.“ Greß hat das Kostenerstattungsprinzip der PKV als mögliches Vorbild für die gesetzliche Krankenversicherung analysiert. Überzeugt hat es ihn nicht. Ob eine Behandlung angemessen ist? Dafür fehlt dem Laien das Fachwissen. Ob ein Steigerungsfaktor berechtigt oder eine Leistungsziffer korrekt ist? Dafür müsste er eine Gebührenordnung verstehen, an der selbst Mediziner scheitern.

Hinzu kommt, dass identifizierte Falschabrechnungen nicht unbedingt Konsequenzen nach sich ziehen. Selbst wenn dem Patienten eine Rechnung merkwürdig erscheint, heißt das noch lange nicht, dass er etwas unternimmt. Wieso sollte er das Vertrauensverhältnis zu dem Arzt, von dem er auch in Zukunft behandelt werden möchte, dadurch aufs Spiel setzen, dass er bei der Versicherung oder der Landesärztekammer den Verdacht äußert, sein Arzt rechne falsch ab?

Im Gegensatz zu den Patienten haben die privaten Versicherungen ein wirtschaftliches Interesse an der Aufdeckung von Falschabrechnungen. Sie setzen nicht allein auf den Patienten als Kontrollinstanz, sondern haben in den vergangenen Jahren Betrugsexperten eingestellt und sich mit Kontrollsoftware ausgestattet – rund 90 Prozent prüfen damit Arztrechnungen auf Plausibilität. Sie scannen die Unterlagen dahingehend, ob bestimmte Kombinationen von Leistungsziffern auftauchen, die man laut Gebührenordnung nicht zusammen abrechnen darf; ob Analogziffern korrekt angewendet werden; ob bei hohen Steigerungsfaktoren eine Begründung vorliegt. Bei Fällen, in denen abgerechnete Leistungen nicht erbracht wurden oder medizinisch fragwürdig waren, stößt die Software jedoch schnell an ihre Grenze.

Hinzu kommt: Selbst wenn sie Auffälligkeiten erkennt, heißt das noch lange nicht, dass die Versicherer denen auch nachgehen. Der Hauptgrund ist, dass der Aufwand meist größer ist als der Nutzen. Der für die Leistungsabrechnung Zuständige einer großen privaten Krankenversicherung drückt es so aus: „Selbst wenn die Prüfsoftware anschlägt und daraus ein Streit mit dem Arzt resultiert – wir fechten das nicht immer aus. Wir müssen uns immer fragen, ob es sich etwa für Beträge bis zu 100 Euro wirklich lohnt, für die Verfolgung Mitarbeiter und Zeit zu binden. Um kleinere Beträge streiten wir uns deshalb im Grunde nur dann, wenn hinter den Falschabrechnungen wirklich ein System steckt.“

Diese Beißhemmung ist verständlich, denn die Beweispflicht bei Falschabrechnungen liegt beim Patienten oder stellvertretend der Versicherung, und ein Nachweis ist schwer zu führen, schließlich ist der Arzt Herr über die Dokumentation der Behandlung und die Versicherung nicht Teil des Geschehens. Die Befragung von Arzt und Patient, die Sichtung der Unterlagen und womöglich endlose Diskussionen mit dem Mediziner: Der Aufwand lohnt sich für die Versicherer nur selten, zumal in den Fällen, in denen es um höhere Beträge geht, aufgrund unklarer Berechnungsgrundlagen oder unmöglicher Beweisführung häufig nicht mehr als eine Teilerstattung des strittigen Betrags herauszuholen ist. Vor Gericht ziehen die Versicherer praktisch nie, weil sich der Streit dann über Jahre hinziehen und teure Gutachten erforderlich machen würde.

Schließlich ist den privaten Versicherern auch daran gelegen, ihr wichtigstes Verkaufsargument zu wahren: das Versprechen, alle Arztkosten zu erstatten. Machten sie zu viel Stress bei den Abrechnungen, könnte ihr Image schnell darunter leiden.

Vielfältige Täuschungsmethoden

Wie viele Ärzte ihren Spielraum nutzen, um überhöhte Beträge abzurechnen, ist nicht bekannt. Man weiß nur, dass es solche Fälle gibt und das System dazu einlädt. „Die PKV öffnet dem Betrug Tür und Tor“, sagt der Gesundheitsökonom Greß. Ähnlich sieht es der Frankfurter Oberstaatsanwalt Alexander Badle. Er leitet die bundesweit erste „Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftaten und Korruption im Gesundheitswesen“ und hat wiederholt festgestellt, dass es Ärzte gibt, die vor allem Privatpatienten „ausquetschen wie eine Zitrone, schließlich ist die besonders saftig“.

Die Methoden seien vielfältig. Beispiel Magnetresonanztomografie (MRT): Eigentlich könnte ein Arzt sowohl Knie als auch Ellbogen des Patienten an einem Tag untersuchen. Stattdessen bestellt er ihn an zwei Tagen zu sich oder stellt einfach zwei Konsultationen in Rechnung. „Ein beliebtes Spiel“, sagt Badle, „und klarer Betrug.“ Oder ein Orthopäde schickt seine Patienten zum Radiologen und bezahlt dem für dessen Leistung weniger, als er dann dem Patienten in Rechnung stellt.

Die Sachverständige Elke Wagner kennt weitere Fälle. Die Krebs-Früherkennung für Frauen sei eigentlich eine einzige Komplexleistung, trotzdem rechneten Ärzte manchmal einzelne Leistungen wie die Abstrichentnahme oder die digitale Untersuchung des Mastdarms gesondert ab.

Ob sie das wirklich mit Vorsatz tun, diese Frage lässt sich so gut wie nie eindeutig beantworten. Klar ist nur, dass es für den Patienten so gut wie unmöglich ist, den Fehler zu erkennen. Und dass deshalb im Dunkeln bleibt, wie oft Arztbehandlungen falsch abgerechnet werden.

Laut Bundesärztekammer, der daran gelegen sein muss, das Phänomen herunterzuspielen, handelt es sich um Fälle „allenfalls im Promillebereich“, die maßgeblich einer so veralteten wie komplizierten Gebührenordnung geschuldet seien. Dirk Heinrich, der Bundesvorsitzende des NAV-Virchow-Bunds, der Vertretung der niedergelassenen Ärzte, spricht von einer „gefühlten Wirklichkeit“, die sich durch Zahlen nicht belegen lasse. Zwar gebe es mitunter falsche Abrechnungen, diese aber beruhten nicht selten etwa auf Zahlendrehern bei Gebührenziffern. Auch vergäßen Patienten zuweilen, welche Untersuchungen der Arzt gemacht habe. Eine Rechnung für Privatpatienten sei „so transparent wie die Rechnung einer Autowerkstatt“. ---