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Dr. Z Zahnarzt - Alexander Berstein

Standardisierte Filialen, gute Qualität, keine Zuzahlung. Alexander Bersteins Zahnarztpraxen-Kette Dr. Z erinnert nicht zufällig an Fielmann. Die Geschichte eines Pioniers und einer Branche im Umbruch.




- Alexander Berstein packt in der Firmenzentrale unweit der Düsseldorfer Altstadt eigenhändig Plakate aus. Neben dem Slogan seiner Zahnarztkette Dr. Z "100 % Zahnersatz 0 % Zuzahlung" werben sie für "Prophylaxe: 55,00 Euro, Bleaching: 299,00 Euro, Veneers: 399,00 Euro, Implantate: 999,00 Euro". Preisschilder in Zahnarztpraxen - da wird er mal wieder den Unmut mancher Kollegen auf sich ziehen. Doch das irritiert ihn schon lange nicht mehr. Er ist Pionier in einer Branche, die in Bewegung geraten ist.

Mehr als 20 Milliarden Euro werden jährlich in Deutschland auf dem Dentalmarkt umgesetzt, allein fünf Milliarden Euro davon mit Zahnersatz. Weil die Krankenkassen ihre Zuzahlungen für Goldkronen, Keramik-Inlays und Kunststoff-Füllungen reduzieren, müssen die Patienten mehr selbst zahlen. Gleichzeitig fördert die Politik den Wettbewerb unter den Zahnärzten und -technikern. Sie kämpfen nicht nur ums Geld, sondern auch um ihre Ehre. Manch einer fürchtet die "Fielmannisierung" der Branche. Berstein kritisiert dagegen, dass viele seiner Kollegen "passiv und beleidigt" auf die Veränderungen reagierten. "Zu meinen: Ich bin ein toller Zahnarzt, aber die Krankenkassen sind böse - diese verantwortungslose und unmotivierte Haltung hat mich genervt." Dabei wären für ihn vor nicht allzu langer Zeit Preisschilder in seinen Behandlungsräumen ebenfalls undenkbar gewesen.

Von 1992 bis 2009 gehörte ihm in Düsseldorf erst eine "Quasi-Privatpraxis", dann die Zahnklinik Dentalaesthetica, laut Berstein eine der vornehmsten Adressen für "Premium-Zahnversorgung" und "ästhetische Zahnheilkunde". Die wohlhabenden Privatpatienten interessierten sich nur am Rande für die Kosten. Trotzdem eröffnete er 2006 parallel die erste Dr.-Z-Filiale in Düsseldorf.

Berstein wurde in Moskau geboren und erzählt gern von einem Schlüsselerlebnis als Zehnjähriger. Damals habe er gesehen, wie seine Großmutter vor dem Schlafengehen ihr Gebiss aus dem Mund nahm und über Nacht in ein Glas zur Reinigung legte. So "unmenschlich und entwürdigend" sei ihm das erschienen, dass er sich geschworen habe, später einmal als Zahnarzt für Besserung zu sorgen. Nachdem er Mitte der Siebziger mit seinen Eltern in die rheinische Kleinstadt Erkelenz übergesiedelt war, machte er erst Abitur, dann begann er 1979 in Köln mit dem Studium der Zahnmedizin.

Es war einmal: ein simples und hochprofitables Geschäft

Es waren goldene Zeiten. Selbst die gesetzlichen Kassen übernahmen noch ohne Klagen fast alle Kosten. Die meisten von Bersteins Kommilitonen machten sich so schnell wie möglich selbstständig, investierten in Behandlungsräume und "schnallten sich Rollschuhe an, um im Akkord Amalgamstraßen bei ihren Patienten zu legen", erzählt er.

Doch Berstein wollte mehr. Von 1984 bis 1991 arbeitete er an unterschiedlichen Krankenhäusern und Universitätskliniken in Deutschland. Er ließ sich weiterbilden in Paradontologie und Implantologie, wurde Oralchirurg und lernte in den USA und im südspanischen Marbella eine Welt kennen, in der gesunde und gepflegte Zähne schon damals ein Statussymbol waren. So kam er auf seine erste Geschäftsidee für Patienten mit hohen Ansprüchen.

Bersteins Entscheidung, die Privatpraxis eines Kollegen zu übernehmen und zu einer Zahnklinik mit besonders hochwertiger Einrichtung und gutem Service zu machen, sorgte für Befremden unter vielen Kollegen. Der Zahnarzt als Dienstleister? Diese Rolle erschien vielen unpassend. Berstein war für sie ein Wichtigtuer und ein Unruhestifter. Als er dann aber noch begann, in Zeitschriften wie "Auto Motor und Sport" zu werben, war für viele das Maß voll. Die Zahnärztekammer Nordrhein klagte gegen die Öffentlichkeitsarbeit von Berstein und verlor vor dem Bundesverfassungsgericht.

Das, was Berstein schon praktizierte - sich von der Konkurrenz zu unterscheiden - mussten seine Kollegen noch lernen. Denn die Politik hatte die Zahmedizin als Experimentierfeld entdeckt. Dort geht es selten um Leben oder Tod, und man kann sich trefflich streiten, ob ein fehlender Zahn nicht nur ein ästhetisches Problem des Patienten ist, für das er selbst geradestehen muss. Statt beispielsweise die vollen Kosten für eine Krone zu übernehmen, zahlten die gesetzlichen Kassen nur noch einen prozentualen Anteil von 50 bis 65 Prozent des vom Zahnarzt eingereichten "Heilkostenplans". Statt 400 Euro überwiesen sie nur noch bis 260 Euro, die restlichen 140 Euro musste der Patient übernehmen. Natürlich gab es auch immer noch eine kostenlose Alternative. Aber welcher Patient wollte noch Amalgam, nachdem das in Verruf geraten war?

Nun standen viele Zahnärzte vor neuen Fragen: Wie bewegt man gesetzlich Versicherte dazu, für ein Inlay ein paar Hundert Euro zuzuzahlen? Wie lockt man Privatpatienten an? Wie macht man überhaupt auf sich aufmerksam? Nach und nach rüsteten immer mehr ihre Praxen auf. "Plötzlich", erinnert sich Berstein, "gab es überall Minibars, Ledersessel, hübsche Assistentinnen, Lounge-Ecken, Meeresrauschmuscheln und Öffnungszeiten bis 21 Uhr." Aber es gab auch immer mehr Menschen, die aus Kostengründen ihre Zähne vernachlässigten. Der Verein Deutsche Zahnhilfe geht davon aus, dass ein Viertel der gesetzlich Versicherten keinen Zahnersatz in Anspruch nimmt.

Das brachte Berstein dazu, über ein neues Geschäftsmodell nachzudenken. Ermöglicht wurde es durch die Gesundheitsreformen der SPD-Ministerin Ulla Schmidt in den Jahren 2005 und 2006. Demnach dürfen niedergelassene Ärzte Kollegen einstellen und "Nebenbetriebsstätten" - sprich: Filialen - aufmachen. Außerdem änderten sich in dieser Zeit die Zuzahlungsregelungen: Zahlte die Kasse bis dato einen prozentualen Anteil der geplanten Behandlung, überwies sie nun nur noch einen "befundorientierten Festzuschuss". War in den Augen der Krankenkassen also etwa eine Krone die passende Behandlung, so erhielt der Zahnarzt einen festen Zuschuss von rund 175 Euro - unabhängig davon, ob die Krone, die der Arzt einsetzen wollte, 350 oder 500 Euro kosten sollte. Dafür wurde ihm offiziell erlaubt, billigen Zahnersatz aus dem Ausland zu verwenden.

Mit Kronen aus Fernost lässt sich eine Menge Geld sparen

"Die Reformen zielten genau in die Richtung, in die ich auch bereits gedacht hatte", so Berstein. Im Oktober 2006 eröffnete er die erste Dr.-Z-Filiale - am selben Tag wie sein damaliger Konkurrent, McZahn. Beide Ketten warben damit, die Kosten für die Patienten radikal zu senken. Mc Zahn ist seit 2008 insolvent. Die Firma - die innerhalb eines Jahres auf 400 Filialen wachsen wollte - hatte vor allem durch ihr schrilles Auftreten und Skandale um minderwertigen Zahnersatz auf sich aufmerksam gemacht.

Berstein war cleverer. Er setzte auf ein sanftes Wachstum mit maximal zwei neuen Praxen pro Jahr. Als McZahn pleiteging, übernahm er drei der acht Praxen des einstigen Konkurrenten aus der Insolvenzmasse. Mittlerweile gibt es acht Dr.-Z-Filialen in Nordrhein-Westfalen. Die Anteile an seiner Privatklinik hat er verkauft und setzt ganz auf die Kette. Die führt er dezentral und überlässt den einzelnen Filialen so viele Entscheidungen wie möglich.

Die geschäftsführenden Zahnärzte sind immer auch Mehrheitsgesellschafter. Aus der Zentrale werden ihnen lediglich Rahmenbedingungen vorgegeben, zu denen ein einheitlicher Außenauftritt und das Design der Praxen zählen. Außerdem verpflichtet sich jede Praxis, bestimmte Qualitätsstandards einzuhalten: So darf nur strahlenarm geröntgt werden, und es wird erwartet, dass die Assistenzzahnärzte an mindestens sechs Fortbildungen pro Jahr an Bersteins eigener Akademie teilnehmen.

Wie seine Kollegen im Übrigen ihre Arbeit organisieren, sei ihnen selbst überlassen, sagt der Chef. Und fragt rhetorisch: "Was ist für mich besser: Wenn ich dir jeden Tag über die Schulter schauen muss oder wenn ich dir vertraue und wir am Ende des Jahres auf einen tollen wirtschaftlichen Erfolg anstoßen können?" Interessant sei das Modell etwa für junge Zahnärzte, die sich selbstständig machen, aber das Risiko einer Praxisgründung nicht allein tragen wollen.

Lukrativ ist die Kette, weil man gemeinsame Aufgaben wie Buchhaltung und Marketing bündeln und bei Lieferanten bessere Preise herausschlagen kann. Und weil man vor allem beim Zahnersatz auf die Kosten achtet. Der kostet in Billiglohnländern nur einen Bruchteil dessen, was hierzulande berechnet wird. Wer Kronen dort günstig beschafft, kann sie seinen Patienten ohne Zuzahlung anbieten und verdient trotzdem noch besser als Kollegen, die heimische Ware verwenden.

Zwar liegt der Anteil ausländischen Zahnersatzes, der in deutschen Praxen verarbeitet wird, derzeit lediglich bei rund zehn Prozent, wie eine gemeinsame Studie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Bundeszahnärztekammer im vergangenen Jahr ermittelt hat. Doch die Tendenz ist steigend. Und sicher griffen mehr Dentisten zu Kronen aus Fernost, misstrauten die Patienten dem Material nicht - auch dies ein Ergebnis der Studie.

Berstein wird deshalb nicht müde, darauf hinzuweisen, dass der bei ihm verwendete Zahnersatz aus asiatischen Partner-Laboren komme, die "TÜV-geprüft, ISO-normiert und CE-konform" seien. In jeder Dr.-Z-Praxis gebe es zudem einen angestellten Zahntechniker, der die Inlays und Kronen noch einmal überprüfe und gegebenenfalls nacharbeite. Er ist überzeugt: "Wenn Patienten beim Zahnersatz sparen können, werden wieder viel mehr von ihnen anspruchsvolle zahnärztliche Leistungen nachfragen."

Die Zahntechniker sehen das ganz anders. "Nur durch eine Zusammenarbeit des Zahnarztes mit einem Zahntechnikerlabor vor Ort kann qualitativ hochwertiger Zahnersatz entstehen", sagt Michael Knittel, Geschäftsführer der Zahntechniker-Innung für den Regierungsbezirk Düsseldorf. Er klagt darüber, dass seine Branche massive Umsatzeinbußen habe hinnehmen müssen und in den vergangenen fünf Jahren 20 000 Arbeitsplätze verloren gegangen seien. Mit deutschen Kassenbeiträgen würden Zahntechniker in China bezahlt. "Eigentlich ein Skandal!", wettert Knittel. Der Konkurrenz aus Fernost begegne man derzeit mit einer "Qualitätsoffensive", die die Vorzüge der guten Handwerkerleistung vor Ort transparent mache.

Unterstützung bekommt er von der Zahnärztlichen Abrechnungsgenossenschaft, der Deutschen Apotheker- und Ärztebank sowie einigen niedergelassenen Zahnärzten. Sie haben sich zum Deutschen Zahnärzte Verband e. V. zusammengeschlossen, der sich gegen "Nulltarif und Chinazähne" - so der Titel eines Argumentationsleitfadens wehrt. Darin steht, was Zahnärzte Patienten antworten sollen, die nach Zahnersatz aus Fernost fragen: "In der Presse wurde mehrmals von chinesischem Zahnersatz in den USA berichtet, der stark bleibelastet war. Und denken Sie mal an den Dauerskandal mit giftigem Kinderspielzeug aus China. Da gab es sogar Notoperationen und einen Todesfall. Für mich persönlich wäre das Risiko bei Zahnersatz aus Billiglohnländern viel zu hoch."

Michael Walter, Professor für Zahnmedizin, Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik am Universitätsklinikum Dresden und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e. V., argumentiert sachlicher: "Im Standardbereich, etwa bei Kronen auf Backenzähnen, gibt es aus fachlicher Sicht keine grundsätzlichen Bedenken gegen Zahnersatz aus China oder Thailand, vorausgesetzt eine ausreichende Qualitätskontrolle ist gewährleistet." Allerdings gelte: "Zahnersatz sollte in hohem Maße individuell sein." Und bei Zahnersatz aus dem Ausland gebe es den Nachteil der nicht vorhandenen persönlichen Abstimmung zwischen Zahnarzt, Patient und Zahntechniker. Dies könne zu Schwierigkeiten bei der Eingliederung oder der Nachsorge führen. Zudem sei nicht immer gewährleistet, dass der Zahnersatz farblich perfekt zum Originalzahn passe.

"Die Bedeutung der Nachteile des ausländischen Zahnersatzes steigt mit der Komplexität des Zahnersatzes und den ästhetischen Ansprüchen des Patienten", so Walters Resümee. Durch angestellte Zahntechniker, wie es sie in den Filialen von Dr. Z gibt, könnten allerdings einige dieser Nachteile aufgefangen werden.

Berstein ist der Lieblingsfeind deutscher Zahntechniker

Dass insbesondere die Zahntechniker nun auf Dr. Z losgehen, ist für Reiner Kern, Pressesprecher der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, dann auch eher eine Übersprungsreaktion auf Veränderungen, die mit dessen Geschäft nichts zu tun haben. So habe sich die Zahngesundheit dank Aufklärungskampagnen, dem verbreiteten Einsatz von elektrischen Zahnbürsten, der höheren Zuzahlungspflicht der Versicherten und durch die heute "generell höhere Bedeutung von guten Zähnen", massiv verbessert. Noch 1983 hatte ein zwölfjähriger Schüler in Deutschland im Durchschnitt bereits an sieben Zähnen Karies. Heute liegt dieser Wert bei 0,7.

Auch weil die Menschen heute besser auf ihre Zähne aufpassen, ist Zahnersatz seltener nötig als früher. Zudem schaffen sich immer mehr Zahnärzte computergestützte Fräsmaschinen an, mit denen sie Keramik-Inlays oder -Kronen in der Praxis herstellen können - ganz ohne Zahntechniker. "Viele Zahntechniker haben heute - auch ohne ein Unternehmen wie Dr. Z - Überkapazitäten in ihren Laboren", sagt Kern.

Viel mehr Sorgen bereiten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung - und da liegt sie mit den Zahntechnikern, vielen Zahnärzten, den Berufskammern und dem Deutschen Zahnärzte Verbund e. V. auf einer Linie - große Unternehmen wie die Managementgesellschaft Indento, die seit 2003 auf dem Dentalmarkt mitmischt. Sie versuchen, flächendeckend mit so vielen Praxen wie möglich in Deutschland Kooperationsvereinbarungen zu treffen. Anschließend handeln sie Verträge für die unter ihrem Dach zusammengeschlossenen Praxen mit den Krankenkassen aus zu günstigeren Tarifen. Im Gegenzug versprechen die Kassen, ihre Patienten in die Vertragspraxen zu schicken, wo sie für eine gute Auslastung sorgen.

Auch eine Vision: von der Zwei- zur Zehn-Klassen-Medizin

Die Folge: Die Zahnärzte, die sich beteiligen, haben oft volle Wartezimmer, dafür sinken ihre Honorare. Die Indento GmbH tritt damit in direkte Konkurrenz zu den Kassenärztlichen Vereinigungen, die traditionell die Vermittlerrolle zwischen niedergelassenen Ärzten und den gesetzlichen Krankenkassen ausfüllen. "Viele haben Angst, dass bald nicht mehr Zahnärzte, sondern berufsferne Manager das Sagen in der zahnmedizinischen Versorgung haben könnten, die Praxen in einem ruinösen Preiskampf gegeneinander ausgespielt werden und dabei die Qualität auf der Strecke bleibt", sagt Kern. "Zudem ist das Recht der Patienten auf freie Arztwahl gefährdet."

So gesehen, ist der Unternehmer Berstein mit seiner noch überschaubaren Zahl an Praxen keine echte Bedrohung für seine Kollegen. Hinzu kommt: Die Patienten die nach Meinung mancher Fachleute bei der ganzen Diskussion ohnehin viel zu kurz kommen - nehmen das Dr.-Z-Angebot gern an.

Selbst Ralf Hausweiler, der Vizepräsident der Zahnärztekammer Nordrhein und eigentlich kein Freund des Discounter-Prinzips, räumt ein: "Der überwiegende Teil der Patienten wird nach wie vor Wert auf hochwertigen Zahnersatz legen. Gleichzeitig wird eine gewisse, wenn auch geringe Nachfrage nach billigem Zahnersatz bestehen bleiben. Der Markt wird sich einpendeln."

Das sehen auch neutrale Beobachter wie der Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliche Finanzen und Gesundheitsökonomie an der Technischen Universität Berlin, Klaus-Dirk Henke, so. Er glaubt, dass der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen weiter schwinden und der Wettbewerb noch zunehmen wird. Dass es zu einem "Fielmann-Effekt" unter den Zahnärzten kommen könne, findet Henke nicht tragisch, sondern "einen vernünftigen Prozess". Seine Hoffnung: "Am Ende wird es nicht zu einer Zwei-Klassen-Medizin, sondern zu einer Zehn- oder Zwanzig-Klassen-Medizin kommen, die individuelle Angebote für unterschiedliche Patientengruppen und -bedürfnisse bereithält und die auch unterschiedlich von den Kassen unterstützt wird."

Mehr Wettbewerb, Kettenbildung, Auslagerung von Leistungen - das ist vereinzelt auch bereits bei Orthopäden, Hautärzten oder Gynäkologen zu beobachten. Allerdings sind hohe Zuzahlungen zu Behandlungen durch die Patienten außerhalb der Zahnmedizin noch ein Tabu-Thema.

Die Kernfrage: Welche Behandlung ist notwendig?

Berstein sieht es so: "Viele gesetzlich versicherte Patienten sind heute bereit, viel Geld privat in eine Zahnarztbehandlung zu investieren, weil sie über einen Zeitraum von 30 Jahren ganz langsam und schrittweise an die Zuzahlungen gewöhnt wurden." Die heutige Bereitschaft , in die eigene Tasche zu greifen, ist demnach die Folge eines Lernprozesses und einer neuen Definition bestimmter Gesundheitsprobleme.

Und damit womöglich übertragbar auf andere medizinische Disziplinen: Wenn Schuppenflechte irgendwann nur noch als ästhetisches Problem eingestuft würde, warum sollte dann die Kasse den Hautarzt zahlen? Oder noch radikaler gefragt: Wenn Patienten als Folge von Übergewicht an Arthrose leiden - muss die Kasse da eine Hüft-Operation finanzieren oder reichen Krücken?

Solche Gedankenspiele klingen makaber, machen aber deutlich, dass es in der medizinischen Versorgung auf Definitionen und auf das Setzen klarer Prioritäten ankommt.

Reiner Kern von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ist überzeugt, "dass wir uns angesichts des medizinischen Fortschritts, der demografischen Entwicklung und der damit verbundenen steigenden Gesundheitsausgaben solche Fragen stellen müssen. Welche medizinische Versorgung ist angemessen für eine moderne Industrienation im 21. Jahrhundert? Was wollen wir uns als Gesellschaft leisten?"

Die Diskussion darüber flammt immer mal wieder auf, etwa wenn provokativ gefragt wird, ob Greise ihre Hüft-OP nicht künftig selbst zahlen sollen. Oder ob eine Gesellschaft tatsächlich jedes neue, sündhaft teure Medikament gegen Krebs finanzieren muss, auch wenn dessen Wirksamkeit insgesamt eher bescheiden ausfällt.

Unter den Zahnärzten hat dieser Diskurs - anders als in anderen medizinischen Disziplinen - längst stattgefunden. Herausgekommen sind: höhere Zuzahlungen für die Patienten, mehr Wettbewerb, insgesamt sinkende Gewinne in der Dentalbranche, eine stärkere Kundenorientierung der Zahnärzte, eine Eindämmung der Kosten für die Krankenkassen, weniger Einfluss der Berufsverbände, mehr Wahlmöglichkeiten für die Patienten, weniger Arbeit für die deutschen Zahntechniker und eine Zahnarztkette wie Dr. Z.

Ihr Gründer Alexander Berstein rät seinen jungen Kollegen: "Erkennt die Zeichen der Zeit, habt Mut zur Gründung, und überlegt euch: Wie können wir den Patienten noch zeigen, was wir können?" -