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Das Aldi-Prinzip

Wer große Mengen abnimmt, kann die Preise drücken. Was im Lebensmittel-Einzelhandel gang und gäbe ist, haben die Krankenkassen erst jetzt entdeckt. Und handeln Medikamentenrabatte aus, von denen Gesundheitspolitiker nur träumen konnten. Pharmakonzerne sind alarmiert, Marktanteile werden umgepflügt, Arzneipreise fallen. Das finanziell klamme Gesundheitswesen braucht vor allem eines: mehr davon.




- Für die einen gehört Michael Ewers zu den wichtigsten Therapeuten der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Für andere ist er ein Scharlatan, der eine gesunde Ordnung umstürzt und den Patienten mehr schadet als nützt.

Dabei trägt der 47-Jährige keinen Arztkittel und behandelt auch keine Kranken. Ewers besucht nur die wichtigsten Verbände des an Verbänden so reichen Gesundheitswesens. Und er ist bester Laune. Die vergangenen Monate haben ihm viel Spaß gemacht, sagt er.

Michael Ewers ist Deutschlandchef von Teva. Das israelische Unternehmen ist einer der größten Arzneimittelhersteller der Welt, doch in Deutschland spielte er jahrzehntelang keine Rolle. "Wir hatten keine Chance, in den Markt reinzukommen. Ohne etablierte Lieferbeziehungen zu Großhändlern und Apothekern waren wir abgemeldet", sagt Ewers. Vor einem Jahr kannten nur sieben Prozent der Apotheker den Namen seiner Firma. Inzwischen sind es 93 Prozent. Ewers sagt: "Wir sind zu einer verlässlichen Größe im deutschen Pharmamarkt geworden."

Dass Ewers zu einem der gefragtesten Gesprächspartner aus der Medikamentenbranche geworden ist, liegt vor allem an einem Papierpacken, den er im Februar 2007 unterschrieben hat. Darin sicherte Teva den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) Preisnachlässe für seine Generika zu, also Nachahmerpräparate für Arzneimittel, die nach 20 Jahren ihren Patentschutz verloren haben. Für mehr als 21 000 Tabletten, Tropfen und Tinkturen haben die Krankenkassen im vorigen Jahr solche Rabattverträge abgeschlossen. Rund 60 Hersteller und fast alle der 236 Kassen sind inzwischen dabei.

Was sich banal anhört, war für die Pharmabranche wie ein Frontalzusammenstoß mit der Marktwirtschaft. Zuvor mussten Arzneimittel von Gesetzes wegen überall dasselbe kosten. Nun gibt es Preiswettbewerb. Das freut nicht nur liberale Ökonomieprofessoren. Die gesetzlichen Kassen geben pro Jahr rund 26 Milliarden Euro für Arzneimittel aus, das sind rund 368 Euro pro Patient. Kein Ausgabenposten wächst schneller. Würden die Krankenkassen fünf Milliarden Euro einsparen, könnten die Kassenbeiträge um einen halben Prozentpunkt sinken. Aus diesen Zahlen leitet Christopher Hermann seine Mission ab. "Wir knacken das Hochpreiskartell im deutschen Generikamarkt", sagt der oberste Rabattverhandler der AOK.

Ratiopharm, Hexal und Stada, die Platzhirsche des deutschen Generikamarktes, haben bei einzelnen Präparaten und Krankenkassen binnen Wochen die Hälfte ihres Umsatzes eingebüßt. Bei den 43 Wirkstoffen, für die die AOK im Frühjahr 2007 Verträge abgeschlossen hat, sank der Marktanteil der großen drei zwischen Januar und September von 44 auf 23 Prozent. Dafür sind bisher kleine Anbieter explosionsartig gewachsen. Teva etwa verkauft heute auf das Jahr gerechnet 60 000 Schachteln des Blutdrucksenkers Bisoprolol an die AOK - ohne Rabatte waren es gerade einmal 500 Packungen.

Ein über Jahrzehnte stabiler Markt dreht sich jetzt rasend schnell. "Das ist eine dramatische Veränderung des Arzneimittelmarktes, wie wir sie noch nie erlebt haben", sagt Bernd Wegener, der Vorsitzende des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie (BPI).

Sparversuche bei den Pharmakosten sind nicht neu - die Methode ist es schon. Jahrzehntelang haben Gesundheitspolitiker es mit zahlreichen untauglichen Ideen versucht: Zwangsabschläge, Höchsterstattungsbeträge, Bonus-Malus-Systeme und Patientenzuzahlung. Regelmäßig haben sie damit ihr Ziel verfehlt. Nun haben sie eher beiläufig dem Markt eine Chance gegeben. Und der hat sie genutzt. Die Rabattverhandlungen zwischen Generika-Herstellern und Krankenkassen sind geeignet, den Wust an gesetzlichen Regelungen für den Pharmamarkt überflüssig zu machen.

Wer nicht mitspielt, ist raus aus dem Geschäft

Die Verhandlungen sind möglich, weil meist mehrere Generika-Hersteller denselben Wirkstoff anbieten. So können die Kassen von den konkurrierenden Unternehmen Preisabschläge verlangen. Seit Anfang 2003 sind solche Rabatte erlaubt, doch in Schwung brachte sie erst die Gesundheitsreform vom Frühjahr 2007. Union und SPD beschlossen, dass Apotheker das Rabattspiel mitspielen müssen: Sie müssen das Präparat, das auf dem Rezept steht, durch ein gleichwertiges Mittel ersetzen, für das die Kasse des jeweiligen Patienten Rabatte bekommt. Tun sie es nicht, kann sich die Kasse die höheren Ausgaben vom Apotheker zurückholen.

Die großen Pharmafirmen ließen die Neuerung gelassen auf sich zukommen. Keine sah sich bemüßigt, ein Angebot abzugeben, als die AOK im Frühjahr 2007 die ersten Rabattverträge ausschrieb. Die Arzneimittelkonzerne glaubten, sich darauf verlassen zu können, dass andere die Rabatte kippen würden: die üblicherweise renitenten Ärzte. Die können nämlich den Austausch des verschriebenen Medikamentes verhindern, wenn sie es medizinisch für geboten halten. "Wir sind davon ausgegangen, dass die Ärzte in den meisten Fällen das entsprechende Kreuzchen auf das Rezept setzen, weil sie den Austausch der Präparate als Eingriff in ihre Therapiefreiheit ansehen", sagt ein Vorstand eines großen deutschen Generikaherstellers. Namentlich genannt werden will er auf keinen Fall.

Die Rabattverträge haben die bisher dominierenden Anbieter derart überrollt, dass es ihnen die Sprache verschlagen hat. Die Unternehmen überlassen es dem BPI-Vorsitzenden Wegener, kleinlaut einzuräumen: "Die Hersteller haben den Effekt der Verträge sicher anfangs unterschätzt." Inzwischen haben Ratiopharm, Hexal und Stada ihren Kurs überprüft: Alle drei beteiligten sich im Herbst an der zweiten AOK-Ausschreibung.

Denn die Ärzte haben in den vergangenen Monaten nicht die Rolle gespielt, die ihnen die Pharmaindustrie zugedacht hatte. Trotz verzweifelter Appelle einiger großer Generika-Firmen haben die Mediziner im dritten Quartal 2007 nur bei 14 Prozent ihrer Verschreibungen einen Austausch durch Rabattpillen per Kreuzchen auf dem Rezept ausgeschlossen. Flächendeckender Boykott sieht anders aus.

Will man verstehen, wie das kam, kann man zum Beispiel Eckhard Starke besuchen, Allgemeinmediziner in Offenbach und Vorsitzender des dortigen Ärztevereins. Wenn er über die Sache mit den Arzneimitteln spricht, merkt man schnell: Es ist nicht Begeisterung für die Rabattverträge, weshalb er und seine Kollegen die Neuregelung mittragen. Es ist eher Resignation. Jahrelange Kämpfe gegen immer neue Sparrunden im Gesundheitswesen haben die Ärzteschaft mürbe gemacht. "Als Ärzte haben wir kaum noch Spielraum. Wenn ich viele Kreuze auf die Rezepte mache, gehe ich selbst ein hohes Risiko ein", sagt Starke.

Denn nach Einschätzung der Mediziner kontrollieren die Krankenkassen immer strenger, ob die Ärzte ihre Rezeptblöcke sparsam genug ausfüllen. So müssen Dutzende von Starkes Kollegen in Hessen aller Voraussicht nach Zehntausende Euro an die Krankenkassen zurückzahlen, weil sie zu großzügig Krankengymnastik verschrieben haben sollen. "Inzwischen muss ich jeden Monat aufpassen, dass ich bloß nirgends aus dem Durchschnitt rausfalle", sagt Starke. Deshalb setzt er selten Kreuze. Und der Pharmamanager, der lieber anonym bleiben will, sagt: "Ich glaube, die Kassen waren selbst überrascht, wie die Rabatte eingeschlagen haben."

Dass die Ärzte so rasch einknickten, bedeutet nicht, dass es mit den Rabattverträgen keine Probleme gibt. Viele Patienten grollen und mit ihnen die Apotheker, die den Unmut größtenteils abbekommen. "Wenn man die gewohnte gelbe Tablette gegen eine wirkstoffgleiche blaue austauschen muss, sagen viele Patienten kategorisch: , Das ist etwas anderes, das nehme ich nicht.' Da muss man viel Überzeugungsarbeit leisten", sagt etwa Hans Rudolf Diefenbach, stellvertretender Vorsitzender des Apothekerverbands in Hessen. Der Widerstand gehe in manchen Fällen so weit, dass Patienten die Rezepte fälschen und selbst das Kreuzchen machen, das ihnen das gewohnte Präparat sichert. Dazu kamen in den ersten Monaten Lieferprobleme, als sich Hersteller und Großhändler nicht schnell genug darauf einstellten, dass sich die Marktanteile durch die Rabattverträge deutlich verschoben.

Wildwest-Methoden? So geht's im Wettbewerb

Die neue Regelung hat aber auch echte Schwachstellen. Im kleinen, fensterlosen Büro hinter dem Verkaufsraum der Rosen-Apotheke in Offenbach breitet Diefenbach einen Stapel handschriftlich ausgefüllter Formulare vor dem Besucher aus: Seine Apothekerkollegen haben Belege dafür gesammelt, dass es nicht nur der Starrsinn von Patienten ist, der den Umgang mit den Rabattverträgen problematisch macht.

Wenn die Pharmazeuten Tabletten austauschen, entspricht zwar der Wirkstoff dem des verschriebenen Präparats, er kann aber chemisch ganz anders verpackt sein. Und diese Verpackung ist manchmal entscheidend. Diefenbach verweist etwa auf das Beruhigungsmittel Tavor, das auch Epileptikern hilft. Manche Hersteller bieten es als Schmelztablette an, die bereits wirkt, wenn sie nur in den Mund gelegt wird. Andere haben dagegen nur eine klassische Tablette im Angebot, die der Patient schlucken muss - was ihm während eines epileptischen Anfalls oft nicht gelingt. "Da muss man sich wirklich fragen, ob ein paar Cent Kostenersparnis das wert sind", sagt Diefenbach. Er rät seinen Kollegen, in solchen Fällen das Präparat nicht auszutauschen und es auf den Streit mit der Krankenkasse ankommen zu lassen.

Dass es solche Fälle gibt, ist unstrittig. Experten wie der Bremer Pharmazeut und Gesundheitsökonom Gerd Glaeske warnen jedoch, jeglichen Austausch von Medikamenten zu verteufeln. "Es mag einzelne Fälle geben, in denen der Patient ein Präparat besser verträgt als das andere", sagt der Universitätsprofessor, der im Sachverständigenrat der Bundesregierung sitzt. In der Regel sei ein Austausch von Medikamenten mit demselben Wirkstoff aber problemlos. Und auch der Teva-Chef Ewers plädiert für Augenmaß: "Gesetze können den Verstand des Apothekers nicht ersetzen. Wenn ein Austausch medizinisch nicht ratsam ist, wird kein Apotheker mit den Kassen Ärger bekommen, wenn er ihn unterlässt."

Die Pharmalobby spielt in ihrem Kampf gegen die Rabattverhandlungen inzwischen denn auch weniger die Medizin- als die Standort-Karte. Deutschland, früher als "Apotheke der Welt" bezeichnet, werde bald zu einem Land ohne eigene Arzneimittelfabriken werden, heißt es. Hermann Hofmann, Geschäftsführer der Pharmaorganisation Pro Generika, sieht in den Rabattverhandlungen "Wildwest-Methoden". Der Preiskampf werde sich derart verschärfen, dass von den derzeit mehr als 30 Generika-Herstellern auf dem deutschen Markt nur sieben bis neun übrig bleiben würden.

Die ersten Folgen: Der Hersteller Tad in Cuxhaven strich im September ein Drittel der 240 Arbeitsplätze und wurde wenige Wochen später an den slowenischen Konkurrenten Krka verkauft. Die hessische Stada kürzte im Herbst 240 Stellen im Vertrieb. Betroffen waren vor allem Pharmareferenten im Außendienst: Da Ärzte kaum noch darüber entscheiden, welches Generikum der Patient bekommt, will der Konzern sie auch nicht mehr besuchen.

BPI-Chef Wegener sagt voraus, künftig würden 85 bis 90 Prozent der in Deutschland verkauften Generika im Ausland produziert. Der Anteil liegt jetzt schon bei mehr als 75 Prozent, weil die meisten Hersteller Teile der Produktion längst in andere Länder verlagert haben.

Die Pharmafirmen wissen, dass sie die Politik kaum davon abbringen können, an Pillen und Pasten Geld zu sparen, vor allem bei Generika. Zur Wahl stehen Rabattverhandlungen oder staatliche Preisvorgaben, wie es sie in anderen europäischen Ländern gibt. Da dürften Rabatte das kleinere Übel sein. "Kein Arzneimittelhersteller wird einen Vertrag unterschreiben, bei dem er draufzahlt", sagt der Gesundheitsökonom Peter Oberender von der Universität Bayreuth.

Manches deutet darauf hin, dass die positiven Erfahrungen mit der Einführung der Rabattverträge nur der Auftakt sein könnten, bei Medikamentenpreisen weiter auf den Markt zu setzen. Konzepte dafür liegen bereit und sind in Gutachten auf ihre Vor- und Nachteile abgeklopft worden. Einigkeit scheint es vor allem über die folgenden vier Schritte zu geben:

1. Neue Rabattrunden

Die Verhandlungen über Kassenrabatte sind im Jahr 2007 zwar überraschend erfolgreich verlaufen - und doch hat sich ein Problem aufgetan. Er habe stets für "dezentrale" Verträge zwischen einzelnen Herstellern und einzelnen Krankenkassen plädiert, sagt der Mannheimer Gesundheitsökonom Eberhard Wille. Stattdessen verhandeln nun ganze Kassenfamilien gemeinsam - die AOK kommt so mit ihren 16 Landeskassen auf mehr als 40 Prozent Generika-Marktanteil. "Das ist wettbewerbspolitisch sehr fragwürdig", kritisiert Wille. Mit ihrer Marktmacht drohen die großen Kassenverbände vor allem diejenigen Hersteller zu dominieren, die keinen internationalen Konzern im Rücken haben.

2. Regulierungs-Altlasten

Die große Koalition in Berlin setzt bisher nur halbherzig auf den Wettbewerb und hält an traditionellen Instrumenten der Arzneimittelpolitik fest. Die Hersteller geraten so in eine Zange: politisch geschürter Preiskampf von der einen und regulatorische Zwangsabschläge von der anderen Seite. Eine unhaltbare Kombination - in dieser Beurteilung sind sich Krankenkassen, Pharmaindustrie und Ökonomen einig, was selten vorkommt.

Wenn frei ausgehandelte Rabatte den Preis zwischen Kassen und Herstellern bestimmen sollen, könne der Gesetzgeber nicht länger Festbeträge ansetzen, um eine Art Höchstpreis zu definieren, lautet eine Kritik. "Bei jeder Gesundheitsreform sind neue Steuerungsinstrumente eingeführt worden. Das ist aus dem Ruder gelaufen", bestätigt auch der AOK-Rabattverhandler Hermann. "Das passt alles nicht mehr zusammen. Man muss hier bereinigen und begradigen."

3. Mehr Vielfalt der Kataloge

Dafür wollen manche sogar einen Grundpfeiler der deutschen Krankenversicherung antasten: den einheitlichen Leistungskatalog für alle Kassen. Derzeit muss jede Kasse jedem Patienten jedes zugelassene Arzneimittel erstatten, das ihm der Arzt verschreibt. So verlangt es das Sozialgesetzbuch. Ökonomen wie Eberhard Wille würden dies gern ändern. Danach hätte ein Patient nur noch ein Recht auf jede Therapie, nicht mehr auf jedes Präparat. Das hieße: Gibt es mehrere wirkstoffgleiche Generika, muss die Kasse nur eines davon erstatten. Welches, das bleibt ihr überlassen. "Kassenindividuelle Positivliste" nennt sich das Konzept - jede Kasse bezahlt nur noch, was in ihrem eigenen Pillenkatalog steht. Das würde es den Kassen leichter machen, auch über Liefermengen zu verhandeln. Denn wie viel der Vertragspartner absetzt, hinge nicht länger davon ab, wie fleißig die Apotheker austauschen und wie sparsam die Ärzte ihre Kreuzchen auf dem Rezeptblock setzen. "Ich weiß aus Gesprächen mit Pharmaherstellern, dass sie noch zu ganz anderen Rabatten bereit wären, wenn wir eine Menge zusagen könnten", sagt Detlef Böhler von der Barmer Ersatzkasse.

Was Kostenvorteile brächte, birgt enorme Sprengkraft für das uns bekannte Gesundheitssystem. Denn mit solchen Positivlisten könnte der Hausarzt Starke kaum noch sicherstellen, dass ein Diabetiker genau das verschriebene Insulin bekommt. Und Apotheker Diefenbach könnte nicht dafür sorgen, dass ein Epileptiker weiter seine Schmelztabletten erhält. "Solch eine Liste kann nur funktionieren, wenn die Ärzte das akzeptieren und nicht als 'Billigmedizin' oder 'Sparmedizin' brandmarken", sagt Böhler.

4. Mit Forschern feilschen

Wirksam drücken lassen sich Arzneimittelkosten erst, sobald auch die patentgeschützten Medikamente einbezogen werden. Sie verschlingen zwei Drittel des Pillen-Budgets der Krankenkassen. Doch es gibt weder staatliche Preisgrenzen noch Konkurrenz für das einzelne Präparat.

Dass man mit forschenden Medikamentenherstellern trotz allem feilschen kann, hat Detlef Böhler gezeigt. Dem Barmer-Manager gelang im Oktober 2007, was weder ins ökonomische Lehrbuch passt noch in die traditionellen Vorstellungen vom Pillenmarkt: Novartis gewährt der Barmer wie der DAK Vergünstigungen für das neue Medikament Aclasta, das frisch aus dem Forschungslabor kommt und Osteoporose-Patienten helfen soll mit nur einer Infusion pro Jahr.

Auf den ersten Blick wirkt das, als sei der Schweizer Pharmariese weich geworden. Denn die Kassen müssten das Präparat ohnehin bezahlen, Vertrag hin oder her. Jedenfalls theoretisch. In der Praxis steht davor häufig ein bürokratischer Schlagbaum mit der Aufschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung", also die Kontrolle der Kassen, ob ein Arzt zu großzügig verschreibt. Wenn die Mediziner schon wegen ein paar Stunden Krankengymnastik Angst vor Regressforderungen haben, zaudern sie bei teuren Medikamenten wie Aclasta erst recht. Schließlich kostet eine Infusionsflasche mehr als 450 Euro. "Novartis sah diese Hürden für die Etablierung des Medikaments und kam zu dem Schluss, dass da nur Kooperationen mit Krankenkassen helfen", sagt Böhler.

Einen direkten Rabatt gewähren die Schweizer nicht, aber eine Erfolgsgarantie. Wenn ein Patient trotz Aclasta die für Osteoporose typischen Knochenbrüche erleidet, muss die Krankenkasse die Therapie für diesen Versicherten nicht bezahlen. Was indirekt wie eine Art Rabatt wirkt, wie Böhler erklärt: "Studien versprechen, dass das Arzneimittel in 70 bis 80 Prozent der Fälle wirkt. Wir können also davon ausgehen, dass wir von zehn Infusionen zwei bis drei nicht bezahlen müssen." Im Gegenzug signalisieren Barmer und DAK den Ärzten: Wir glauben an Aclasta und werden euch keinen Strick daraus drehen, wenn ihr es verschreibt.

Sollte der Spar-Zwang den Weg zu mehr solch kreativer Lösungen ebnen, könnte es zu etwas führen, das das Gesundheitswesen dringend braucht: zu einer neuen Form der Partnerschaft zwischen den Beteiligten. -