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Ärzte ohne Grenzen

Hessische Landärzte zeigen, wie im Gesundheitswesen Kosteneinsparung und Qualitätsverbesserung gleichzeitig machbar sind.




"Reglementiert, budgetiert, frustriert", so charakterisiert ein Landarzt im hessischen Lahn-Dill-Kreis seine berufliche Situation Mitte der neunziger Jahre. Die Kostendämpfungsgesetze des Gesundheitsministers Horst Seehofer bringen die Mediziner landesweit auf die Palme, als sich ehemals einträgliche Praxen in unkalkulierbare Risiken verwandeln. Die per Gesetz angedrohte kollektive Haftung für die Überschreitung des Arzneimittelbudgets bringt Ärzte nicht nur in wirtschaftliche Nöte, sondern auch in Gewissenskonflikte. Was als abstrakte Gesetzesnorm rational und vernünftig aussieht, kann vor Ort bizarre Ausmaße annehmen: Im Lahntal zum Beispiel, gibt es bei bestimmten Wetterlagen in Flussnähe dutzende Fälle von akutem Asthma. Kollegen, die nur wenige Kilometer entfernt auf dem Berg praktizieren, haben dieses Problem nicht und müssen deshalb ihr Budget nicht strapazieren. Der praktische Arzt im Tal muss hingegen laut Gesetz die Medikamente für einen Teil seiner Patienten selbst bezahlen. So eine Absurdität schweißt zusammen: Als 1995 ein knappes Dutzend praktischer Land- und Fachärzte im Lahn-Dill-Kreis den "ANR - Arzt-Notruf in der Region e. V." gründen, finden sich in der Führung Mitglieder verschiedener politischer Parteien. Andere legen Wert darauf, dass sie "stramm parteilos" sind. Sparen ja, aber sinnvoll und produktiv, ist die Devise des ANR, der nach wenigen Monaten bereits mehr als hundert Kollegen im Kreis, die Mehrheit der praktischen Ärzte, organisiert. Sparen und gleichzeitig die Arbeitsbedingungen der Ärzte sowie die Versorgung der Patienten verbessern ist möglich, behaupten die Ärzte und legen 1996 einen konkreten Vorschlag auf den Tisch: eine integrierte Notfallversorgung für den Lahn-Dill-Kreis, die gleichzeitig Kosten senken und die Qualität der Versorgung verbessern soll.

Ein schönes Beispiel für organisierte Geldvernichtung: Der Rettungshubschrauber landet im Garten des Arztes In einem Flächenkreis von 1000 Quadratkilometern mit 280 000 Einwohnern kann eine Notfall-Versorgung nicht so zentral organisiert werden wie in einer Großstadt. Die niedergelassenen Ärzte der Lahn-Dill-Region haben sich in 30 Vertretungskreisen zusammengeschlossen.

Beispiele für die kostenträchtige Ineffektivität im Gesundheitswesen erleben die Ärzte fast täglich. So verfügt der Kreis über drei Notarztwagen. Sind die gerade im Einsatz und trifft ein vierter Notruf ein, fordert das Computerprogramm der Feuerwehr-Rettungsleitstelle den Hubschrauber aus Frankfurt an. Da passiert es dann, dass sich der Doktor wundert, warum der Hubschrauber auf der Wiese hinter seinem Haus landet - zwei Straßen weiter hat sich ein Nachbar das Bein gebrochen. Wäre die Nachricht beim Hausarzt gelandet, hätte er seine Sprechstunde kurz unterbrochen, die Diagnose gestellt und den Patienten ins Krankenhaus eingewiesen. Ein normaler Krankentransport hätte völlig ausgereicht, denn Lebensgefahr bestand nicht. Doch so wurden ein paar Tausender verflogen.

Auf solche Einsparpotenziale, die die Qualität der medizinischen Versorgung nicht mindern, gründet der ANR sein Konzept einer integrierten Notfallversorgung: Er fordert eine einheitliche Notrufnummer für Patienten, damit sie sich nach Praxisschluss nicht mehr von Anrufbeantworter zu Anrufbeantworter durchhangeln müssen, bis sie endlich ärztliche Hilfe finden. Und er fordert eine gemeinsame Zentrale von Rettungsdienst und Feuerwehr, die außerhalb der Sprechstundenzeiten auch mit einem Arzt besetzt ist. Nachts und am Wochenende kann dieser medizinischen Rat geben und über Art und Weise des Einsatzes entscheiden: ob ein Hausbesuch, telefonische Beratung oder eine Krankenhauseinweisung erforderlich ist. Der ANR will ein lokales Modell schaffen, bei dem sich die Organisation nicht mehr um die funktionale Gliederung des Berufsstandes dreht, sondern auf der Beziehung von Patient und Arzt basiert.

Was im Lahn-Dill-Kreis problematisch ist, funktioniert bundesweit nicht viel besser. Etwa ein Fünftel aller Hilfsgesuche in der Nacht und am Wochenende sind nicht medizinische, sondern seelische und soziale Notfälle: Menschen, die mit ihrer Angst und ihren Nöten allein sind, wählen den Notruf. Um in solchen Situationen richtige Entscheidungen zu treffen, braucht man viel Erfahrung und ein breites Kreuz. Die Ärzte des ANR sind bereit, die Verantwortung zu übernehmen - gemeinsam mit den Leitstellenfachleuten wollen sie eine optimale Versorgung der Patienten sicherstellen. Doch im Gesundheitswesen sind die Claims der Interessen- und Standesvertreter, der Krankenkassen, Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen sorgfältig abgesteckt. "Rettungsdienste, Ärzte und Krankenhäuser haben unterschiedliche Interessen. Ihre Verfügbarkeit organisiert sich wenig um die Achse Arzt-Patient, aber sehr um die Zielsetzung und Interessen einzelner Organisationen", kritisiert Gert Schmidt, Vorsitzender und Integrationsfigur des ANR. "Gerade in der Notfallversorgung ist das Nebeneinander der verschiedenen Bereiche besonders kostspielig, zeitaufwendig, frustrierend und gesundheitsgefährdend für alle Beteiligten." Jahrelang wird freundlich abgewunken, dann trifft die Basis die Wissenschaft - und organisiert sich selbst Die Reformvorschläge von der Basis werden keineswegs mit Begeisterung aufgenommen. Fast vier Jahre lang läuft der ANR mit seinem Konzept gegen Gummiwände und Betonmauern. Alles richtig, alles sinnvoll, befinden Kassenvertreter und Beamte, aber die notwendigen Mittel für die Anschubfinanzierung seien nicht aufzutreiben oder erst, wenn andere Beteiligte den ersten Schritt gemacht hätten. Einen neuen Mitspieler zuzulassen hieße für die Etablierten Macht abgeben - und wer tut das schon freiwillig? Vier Jahre lang Sackgassen und tote Punkte. Viel Lob, viel heiße Luft, doch alles bleibt beim Alten in der Notfallversorgung des Lahn-Dill-Kreises. Viele Gründe, aufzugeben, sich zu zerstreiten und in Resignation zurückzufallen.

Woher nahmen die Landärzte die Kraft weiterzumachen? Eine Spur führt über die Universität Witten/Herdecke ins MIT. Die Basis trifft die Wissenschaft, und beide entdecken, dass sie gemeinsam weiterkommen. Die Begegnung fand auf einem Ärzte Kongress statt. "Ist es möglich, die Eigenaktivität der Basis so zu stärken, dass das System sich von innen heraus verändert?", fragten sich Ursula Versteegen, Forscherin von Sol International, und Claus Otto Scharmer, Lehrbeauftragter am MIT und in Witten/ Herdecke. Eine fruchtbare Kooperation entsteht. Die ANR-Ärzte lassen sich coachen und trainieren ihre Dialogfähigkeit.

Scharmer lässt seine Diplomanden der Organisationswissenschaft die Konzepte des ANR wissenschaftlich fundieren. Öffentliche Dialogforen mit Ärzten und Patienten werden veranstaltet, der ANR lädt etablierte Akteure zu Gesundheitskonferenzen ein. In Qualitätszirkeln fangen ANR-Kollegen an, sich über medizinische Fragen auszutauschen. Ärzte, die sonst allein in ihren Praxen arbeiten, beginnen miteinander zu reden. Die Prävention von Krankheit wird thematisiert. Am Beispiel der Volkskrankheit Diabetes wird erforscht, wie Ärzte die Eigenverantwortung der Patienten stärken können. Für eine qualitative Studie durchkreuzt monatelang ein Bus den Kreis: Ärzte und Diplomanden befragen Patienten - nicht mit standardisierten Fragebögen, sondern im direkten Gespräch. Ein Patientenverbund wird gegründet, der mit seinen Vorschlägen und Forderungen an die Öffentlichkeit geht.

So viel Bewegung lässt schließlich auch Beton zerbröseln. Im Oktober 2000, nach der Wahl in Hessen, kann der ANR in Wetzlar, in den Räumen der Feuerwehr, seine Notrufzentrale eröffnen. 35 Ärzte tun abwechselnd Dienst: nach Sprechstundenschluss, nachts und am Wochenende. Ein voller Erfolg, wie die wissenschaftliche Begleitstudie belegt: Die Patienten werden besser versorgt, die Arbeitsbelastung für die Ärzte ist jedoch geringer. "Wir haben uns bewegt und uns dabei verändert", resümiert Gert Schmidt. "Die 35 Kollegen, die hier regelmäßig Dienst tun, sitzen am Puls der Region. Sie gewinnen eine neue Perspektive für ihr Arbeitsfeld und für die Probleme der Patienten." Mit der Einrichtung der Zentrale hat der ANR ein wichtiges Ziel erreicht - die Organisation denkt aber keineswegs daran, sich zur Ruhe zu setzen. "Wir wollen weniger reaktive Medizin und mehr Prävention" , beschreibt Schmidt die Zielrichtung. Der ANR wünscht sich mündige Patienten, die Verantwortung für ihre Gesundheit übernehmen, Partner sind und Mitgestalter von neuen Strukturen im lokalen Gesundheitswesen. Die Zusammenarbeit von Hausund Fachärzten mit den Kliniken sind das nächste Feld, auf dem es viel zu tun gibt. Erste Kooperationsverträge wurden bereits geschlossen. Am ANR kann in der lokalen Gesundheitspolitik im Lahn-Dill-Kreis niemand mehr vorbei.

Literatur: Stefan Jung (u.a.): Im Dialog mit Patienten -Anatomie einer Transformation im Gesundheitswesen. Carl-Auer-Systeme, Heidelberg, 2000. Informationen im Netz: www.anr-lahndill.de