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Sauberer Schnitt

Was hat die Montage eines Autos mit einem Krankenhaus gemeinsam? Jede Menge, behaupten die Berater von Porsche Consulting und McKinsey. Im Frühjahr 2005 traten sie in der Herzchirurgie der Universitätsklinik Freiburg den Beweis an. Das Projekt sorgte für Schlagzeilen. Ein Stimmungsbild, anderthalb Jahre danach.




Es begann mit einem Partygespräch. Friedhelm Beyersdorf, Ärztlicher Direktor der Herz- und Gefäßchirurgie der Uniklinik Freiburg, und Porsche-Chef Wendelin Wiedeking diskutierten über die Probleme der deutschen Krankenhausmedizin: hohe Kosten, unnötiger Leerlauf, unstrukturierte Abläufe, fehlende Transparenz. Probleme, die Wiedeking aus den frühen neunziger Jahren kannte, als Porsche kurz vor dem Aus stand. Der Konzernlenker bekämpfte Produktionsdefizite und Verschwendung seinerzeit mithilfe von Kaizen-Beratern, Prozess-Verschlankungsspezialisten des japanischen Autoherstellers Toyota. Und schaffte den Turnaround.

Das Wissen, das sich die Autobauer über die Jahre angeeignet haben, müsste sich auch auf die Abläufe in einer Klinik übertragen lassen, fand Wiedeking. Denn auch wenn es mal um Motoren und mal um Menschen geht, bleibt das Prinzip doch gleich: Beide Organisationen haben Prozesse, die harmonisch ineinandergreifen müssen, um höchste Qualität zu erzielen. Zum besten Preis. Der Porsche-Vorstand holte Jürgen Kluge mit ins Boot, den Deutschlandchef von McKinsey & Company. Porsche kennt sich bestens in Fertigungsprozessen aus, McKinsey in der Beratung von Krankenhäusern. Gemeinsam boten sie der Herz- und Gefäßchirurgie der Uniklinik Freiburg eine Pro-Bono-Beratung an. Ihre These: Auch in einer Klinik, die auf Notfälle, Komplikationen und Patientenbiografien reagieren muss, sind 70 Prozent der Arbeitsschritte planbar. Ihr Ziel: die Optimierung der Arbeitsabläufe.

Das dreimonatige Projekt „Schlanke Prozesse im Krankenhaus“ startete im März 2005. Zwischenfazit der Berater nach Gesprächen mit allen Mitarbeitern innerhalb der Abteilung: Die meisten Probleme gab es aufgrund einer unkoordinierten Bettenbelegung und Terminvergabe. Chefsekretärin, Stations- und Oberärzte – jeder durfte OP-Termine vergeben. Doppelbelegungen waren die Regel. Operationen mussten verschoben werden, weil die notwendigen Voruntersuchungen von den einweisenden Hausärzten oder anderen Abteilungen fehlten. Oder aber es mangelte an einem Platz auf der Intensivstation.

Manchmal warteten bis zu neun neue Patienten auf ein Bett. Bis zu zehn Ärzte waren oft mehr als eine Stunde am Tag mit der Bettenverteilung beschäftigt oder in andere Organisationsaufgaben wie Terminvereinbarungen für Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen involviert. Das raubte wertvolle Stunden für die eigentliche Patientenversorgung – und verursachte teure Verzögerungen im OP. Jeder Notfall-Patient sorgte für ein planerisches Desaster.

Die Berater schlugen unter anderem eine neue Bettenplanung vor und definierten die Stelle eines Zentralen Patientenmanagers. Er koordiniert seitdem Aufnahme, OP-Termin und Entlassung jedes Patienten. Und er bestimmt mithilfe einer Planungs-Software allein, welcher Kranke wann auf welcher Station liegen wird. Die neue Struktur berücksichtigt auch die zeitlichen Vorgaben von drei Patientenpfaden, nach denen die Klinik seit Sommer 2005 arbeitet: Diese exakten Pläne für Untersuchungs- und Behandlungstermine standardisieren jeden Schritt von der Einweisung bis zur Entlassung des Patienten – und machen seinen Aufenthalt kalkulierbar.

Auch Checklisten für die niedergelassenen Ärzte, die Patienten für Operationen nach Freiburg einweisen, gehören inzwischen zum Standard. Mit ihrer Hilfe können die Krankenhaus-Mediziner rechtzeitig prüfen, ob alle nötigen Voruntersuchungen gemacht wurden, statt sie wie früher erst in der Klinik unter zeitlichem Druck durchführen zu lassen. Die zuvor oft schlechte Operationsvorbereitung strukturierten die Berater mit einer neuen OP-Checkliste um, die sie gemeinsam mit Ärzten, Stations- und OP-Pflegern entwickelt haben. Das ausgefüllte Dokument muss spätestens am Vorabend der Operation vorliegen. Die Checkliste soll helfen, die Zahl der Überraschungen, etwa die, dass wichtige Befunde fehlen, und damit die Zahl der kurzfristigen OP- Absagen zu reduzieren.

Die Maßnahmen wurden vor anderthalb Jahren eingeführt. Eine zu kurze Spanne, als dass schon alles perfekt funktionieren könnte. Das widerspräche zudem dem Prinzip Kaizen, der kontinuierlichen Verbesserung. Die Frage stellt sich dennoch: Wie hat sich der Klinikalltag verändert? Und wie beurteilen die Mitarbeiter den Wandel, der inzwischen als Modell für die Optimierung von Arbeitsabläufen im Krankehaus steht?

DER ÄRZTLICHE DIREKTOR

Professor Friedhelm Beyersdorf leitet die Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie der Uniklinik Freiburg seit 1994.

„Ich hätte nie gedacht, dass sich so viel planen lässt. Das klingt sicher merkwürdig, denn reibungslose Abläufe gehören schließlich zu unserer Kernkompetenz. Während einer Herzoperation darf nichts dem Zufall überlassen bleiben. Aber vielleicht ist ja gerade das der Grund: Unser Augenmerk gilt der OP. Dass sich alle Abläufe vor und nach der Operation genauso intelligent planen lassen, das war für mich in seinem Ausmaß wirklich neu.

Obwohl ich das Projekt selbst mit angestoßen habe, war ich am Anfang ziemlich skeptisch. Wir hatten in den vergangenen Jahren immer wieder mal Berater im Haus, aber die meisten Ideen verliefen im Sande. Oft waren sie einfach zu weit weg von unserer Klinik-Wirklichkeit.

Das Gesundheitswesen ist eben keine Industrie. Jeder Mensch ist anders, jeden Notfall muss ich so gut und so schnell wie möglich, aber eben auch individuell behandeln. Ich hatte also durchaus meine Zweifel.

Der Unterschied zu früheren Projekten: Die Berater haben unsere Leute einbezogen, gemeinsam mit ihnen nach Problemen gesucht – und nach Lösungen. Denn wir sind ja nicht blind. Wir haben natürlich auch ohne Beraterhilfe gewusst, dass so manches schiefläuft und überlegt, was wir besser machen können. Einige Ideen lagen längst in der Schublade. Aber wir haben sie nicht umsetzen können.

Wir wussten zum Beispiel, dass die Allgemeinchirurgie schon vor uns einen Patientenmanager hatte, der die Prozesse dort optimierte. Aber wir haben es nicht geschafft, von den Kollegen zu lernen, wie das funktioniert. Der Wissenstransfer in einem Klinikum ist nicht besonders ausgeprägt. Es fehlt auch immer die Zeit. Und, na ja, man ist so in seinem eigenen Trott. Der Mensch ist eben ein Gewohnheitstier.

Die Berater haben unsere und ihre Ideen tatsächlich umgesetzt. Ich hätte nicht gedacht, dass die Wirkung so deutlich sein würde. Seit Ende des Projektes mussten wir zum Beispiel keinen einzigen einbestellten Patienten aus organisatorischen Gründen wieder abweisen. Heute liegen die Patienten im Schnitt nur noch 9,6 Tage bei uns, vor einem Jahr waren es noch 11,2 Tage. Unsere Produktivität stieg um 30 Prozent, der Deckungsbeitrag unserer Abteilung hat sich verdoppelt.

Das sind beeindruckende Ergebnisse, deshalb ist das öffentliche Interesse an dem Projekt auch enorm groß. Dauernd kommen andere Krankenhäuser und Einweiser auf mich zu, obwohl wir den Prozess nicht einmal auf unserer Website erwähnen. Intern allerdings fragt kaum jemand bei uns nach. Im Gegenteil, die Skepsis ist groß. Die Kollegen in anderen Abteilungen bezweifeln entweder, dass es heute besser läuft. Oder sie unterstellen, dass wir vorher extrem chaotisch gewesen sind. Die Fraktion der Befürworter ist klein. Ich bin mir sicher, dass mehr Abteilungen versuchen würden, ihre Prozesse zu verbessern, wenn sie anschließend auch etwas von den Gewinnen hätten.“

DER PATIENTENMANAGER

6.45 Uhr. Dr. Georg Trummer hat die erste Runde durch die Intensivstation gemacht. Wie geht es den Operierten? Gibt es Notfälle? Wichtige Informationen für die Morgenbesprechung über die anstehenden OPs. Auch Trummer operiert noch.

Rund die Hälfte seiner Arbeitszeit verbringt der Chirurg heute jedoch damit, für einen optimalen Patientendurchlauf zu sorgen – von der Einweisung bis zur Entlassung.

„Im Prinzip habe ich den Job als Patientenmanager immer schon gemacht. Nur dass ich jetzt offiziell dafür zuständig bin. Als ich 1996 in die Herzchirurgie kam, habe ich die Intensivstation aufgebaut, von damals sechs auf heute 20 Betten. Jedes davon ist 150.000 Euro wert. Klar, dass ich dafür sorgen musste, dass die Betten ständig belegt waren, dass aber auch nicht zu viele Patienten operiert wurden, wenn kein Intensiv-Bett frei war. Das lief nicht immer glatt. Und auch schon damals musste ich ausbaden, was andere mir eingebrockt hatten. Manchmal bestellten Ärzte Patienten ein, obwohl klar war, dass ihr Aufenthalt nur schwer zu organisieren sein würde. Mein Management sah dann vor allem so aus, dass ich die Patienten, deren OP verschoben wurde, nicht ins selbe Zimmer gelegt habe – damit es keinen Aufruhr gab.

Heute bin ich für die Terminplanung voll verantwortlich. Das klappt so gut, dass ich Eingriffe nur noch wegen akuter Notfälle verschieben muss. Und das verstehen die meisten Patienten. Auch innerhalb der Abteilung bin ich akzeptiert. Immer mehr Kollegen realisieren, dass wir mehr Struktur brauchen und uns an Regeln halten müssen. Und dass uns Erkenntnisse aus der Wirtschaft helfen können.

Ich bin Vollblutmediziner. Doch seitdem ich in der Medizin bin, weiß ich, dass es nichts zu verteilen gibt. Unsere Arbeit hängt immer stärker von wirtschaftlichen Rahmenbedingungen ab. Trotzdem konnten viele Ärzte aus unserer Abteilung selbst mit Basis-Fachbegriffen aus der Industrie nichts anfangen, bevor die Berater bei uns waren. Was ist Verschwendung? Was bedeutet ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess? Ist ja auch klar, dass es zunächst Fremdwörter waren. Wir sind Mediziner und keine Manager.

Den Kollegen anderswo scheint es ähnlich zu gehen. Seit Februar biete ich mit zwei Kollegen in meiner Freizeit eintägige Seminare zum Patientenmanagement an. Die Nachfrage ist riesig: Vor allem aus Kliniken mittlerer Größe kommen Chefärzte, Pflegedienstleitungen und Verwaltungsleute. Am Anfang haben sie nur Bahnhof verstanden. Inzwischen signalisieren sie mir oft, dass sie auf einem guten Weg sind.

Zumal das Patientenmanagement auch hilft, die Beziehung zu den einweisenden Ärzten zu verbessern. Das Verhältnis hat sich dramatisch verändert, besonders der Kontakt zu jenen zwölf, die uns rund 70 Prozent der Patienten schicken. Wir haben natürlich auch vorher mit unseren Einweisern gesprochen. Aber das passierte eher zu- fällig. Wer eine Frage hatte, musste sich jedes Mal einen Ansprechpartner bei uns suchen. Heute wissen sie, dass sie bei mir richtig sind.

Vor anderthalb Jahren habe ich unsere fünf größten Einweiser besucht. Vor sechs Monaten war ich wieder dort. Die Resonanz war großartig. Die Kommunikation ist besser. Früher glich sie aus beiden Richtungen einer Einbahnstraße. Ich wusste zum Beispiel nicht, dass ein wichtiger niedergelassener Kollege ein Netzwerk mit anderen Kardiologen unterhält, mit denen er sich regelmäßig berät. Jetzt ist in unserer Datenbank ein Hinweis. Wir schicken Entlassbrief und OP-Bericht seiner Patienten nicht nur an ihn, sondern auch an seine Kollegen. Das spart ihm viel Zeit. Zudem wissen die Einweiser zu schätzen, dass wir ihnen heute die Sicherheit bieten, jederzeit ihre Notfälle aufnehmen zu können – da nehmen sie es auch eher hin, wenn sich der Eingriff für einen Patienten doch einmal verschiebt.

Durch eine geschickte Organisation lassen sich in der Klinik Umsätze steigern und Kosten reduzieren. Geld für das Gesamtsystem. Deshalb frage ich mich schon: Warum wird das eigentlich nicht honoriert? Weder für die Abteilung noch für die Person. Der Chirurg macht Karriere im OP, der Kardiologe im Labor. Bei der Organisation des Alltags wird hingegen viel eingefordert, ohne dass es sich für den Einzelnen lohnt.“

DER OP-KOORDINATOR

Im Büro von Dr. Bertram Huber stehen zwei große Bildschirme. Darauf flimmern OP-Nutzungspläne – in Gelb, Türkis, Dunkelblau, Rot. Huber trägt die hellblaue OP-Einheitskluft, er springt zwischen OP und Büro hin und her. Seit 2004 optimiert er die Auslastung von 18 OP-Sälen, in denen fünf Fachabteilungen operieren.

„Der Patientenmanager ist meine Schnittstelle zur Herz- und Gefäßchirurgie. Seitdem Dr. Trummer die Operationen der Abteilung plant, kommt es seltener zu Ausfällen oder Verzögerungen. Ich kann ziemlich sicher sein, dass die Patienten alle nötigen Voruntersuchungen haben und dass ein Bett in der Intensivstation für sie bereit ist. Das macht mein Leben einfacher – und steigert die Auslastung des OPs. Früher konnte die Abteilung nur etwa die Hälfte der Kapazitäten nutzen, die ihnen in drei OP-Sälen täglich eingeräumt wurden. Heute werden mehr als 90 Prozent der geplanten Patienten auch im geplanten Zeitfenster operiert.

Ganz reibungslos läuft die Zusammenarbeit allerdings noch nicht. Die Umstrukturierung hat zwar die Abläufe in der Abteilung optimiert, das traditionelle Abteilungsdenken aber nicht gänzlich aufgebrochen. Manche Kollegen versuchen nach wie vor, noch um 17 oder 18 Uhr das OP-Programm für den nächsten Tag umzuwerfen. Um die Interessen aller Abteilungen unter einen Hut zu bringen, sind gemeinsame, übergeordnete Ziele nötig. Die sind zwar formuliert, aber ihre Umsetzung macht bei Interessenkonflikten noch Schwierigkeiten.

Früher hat immer eine Fachabteilung bestimmte Säle belegt. Wenn sie früh fertig war, ist ihre OP-Kapazität verpufft. Bevor ich 2004 den Job des OP-Koordinators übernommen habe, lag die Fremdnutzung der OPs noch unter einem Prozent, eigentlich waren es nur die Notfallpatienten, die letztlich in irgendeinem OP versorgt werden mussten. 2004 kletterte die Zahl auf 5,7 Prozent, inzwischen liegt sie bei mehr als acht Prozent. Die gesamte OP-Auslastung ist um etwa zehn Prozent gestiegen.

Dieser Fortschritt hatte seinen Preis. Wir hatten viele Auseinandersetzungen, die nicht immer ganz sachlich abliefen. Die Chirurgen fühlten sich plötzlich fremdbestimmt, sie konnten ja nicht mehr eigenmächtig über ihre Säle bestimmen, und auch das OP-Personal kam in anderen Fachdisziplinen zum Einsatz. Bei bestimmten Operationen macht eine Spezialisierung des Personals sicher auch künftig Sinn. Andererseits kann es nicht sein, dass sie so weit fortschreitet, dass eine Instrumentier-Schwester, die auf Herzoperationen spezialisiert ist, nicht mehr bei einer Blinddarm-Operation assistieren kann. Wir brauchen sicher eine spezielle, bessere Aus- und Weiterbildung, um wieder das fachübergreifende Arbeiten zu ermöglichen. Diese Probleme kennen mittlere und kleinere Häuser nicht.

Aber auch wenn es noch nicht problemlos läuft: Wir haben uns inzwischen zumindest angenähert. Ich habe wieder ein besseres Gefühl für die Belastung des Personals und versuche eine für alle gangbare Lösung zu finden. Meine Rolle bleibt dennoch schwierig. Als man mir den Job anbot, war ich Oberarzt in der Anästhesie, neuen Projekten gegenüber aufgeschlossen und sicher nicht konfliktscheu. Aber ich hatte keine Ahnung, dass meine neue Aufgabe so schwer werden würde. Ich wurde allerdings von Anfang an von der OP-Steuerungsgruppe unterstützt. Die besteht aus einem Oberarzt aus der Anästhesie, einem benannten Oberarzt der Chirurgie und der OP-Pflegedienstleitung. Im Konfliktfall löse ich das Problem mit einem dieser Kollegen.“

DER FACHARZT

Dr. Ernst Weigang ist Facharzt für Herzchirurgie. Heute Morgen hat er operiert, später muss er in eine Abteilungsbesprechung, dazwischen sind administrative Aufgaben zu erledigen. Sein Job bedeutet auch Forschung und Lehre. Zeit ist Mangelware.

„Früher war es nicht unüblich, dass um sieben Uhr morgens zehn Ärzte vor einer Bettentafel standen und Magnettäfelchen mit den Namen der Patienten hin und her schoben. Denn oft gab es mehr Patienten, als wir unterbringen konnten. Kein Wunder, es durften ja viele Personen Termine vergeben. Im Chefsekretariat lag ein dickes Einbestellungsbuch, in das handschriftlich eingetragen wurde. Dauernd gab es Doppelbelegungen, weil plötzlich an anderer Stelle Termine ins Spiel kamen. So wurde der Normalfall schnell zum Notfall. Oder wir mussten Patienten in letzter Minute absagen.

Diesen Missstand haben wir natürlich vorher auch gesehen. Aber der Einzelne hat naturgemäß kaum die Kraft, daran etwas zu ändern. In der Medizin, besonders in der Chirurgie, gibt es zudem recht ausgeprägte Hierarchien. Wer seinen Facharzt für Herzchirurgie machen will, muss mindestens 120 Operationen mithilfe der Herz- Lungen-Maschine selbstständig durchführen. Traditionell bestimmt der Chefarzt, wer operieren darf. Externe Berater können darum viel unbefangener den Finger in die Wunde legen.

Ob mein Tagesablauf inzwischen besser planbar ist? Nicht unbedingt. Ich weiß nach wie vor erst heute, ob und was ich morgen operieren werde. Dafür gibt es seltener Planänderungen. Und ich habe mehr Zeit für Aufgaben außerhalb der Patientenversorgung, etwa für Forschung und Lehre. Es ist auch mehr Ruhe in den OP gekommen. Weil nicht alle fünf Minuten jemand reinkommt und fragt, wie es mit dem OP-Programm weitergeht. Das ist eine psychische Erleichterung für den Arzt.

Dafür läuft es heute an anderer Stelle nicht immer rund. Das ist in der Industrie vermutlich nicht anders: Die Lösung alter Probleme bringt neue mit sich. Heute wird beispielsweise unsere offene OP-Kapazität vom zentralen OP-Koordinator anderweitig verplant, wenn wir bis mittags für den nächsten Tag noch keinen Patienten angemeldet haben. Werden dann Notfälle eingeliefert, kann es schwierig werden. Der OP-Koordinator muss in solchen Fällen für einen Ausweich-OP sorgen, die Stelle ist aber nicht rund um die Uhr besetzt. Wenn er weg ist, müssen wir Notfälle über den Anästhesiedienst regeln. Manchmal sind aber auch alle Anästhesisten im OP-Saal mit anderen Operationen beschäftigt, dann muss man sich erst mal ‚hinten anstellen‘. Die neuen festen Regeln, die grundsätzlich gut sind, bringen also auch ein gewisses Maß an Bürokratie mit sich. Das kann im Einzelfall schnelle Entscheidungen blockieren.

Genauso sollten wir uns überlegen, wie wir die Ausbildung und Einsatzplanung des Personals verbessern können. Im Zuge der zentralen OP-Planung werden die OP-Teams zum Teil neu zusammengestellt. Heute kann es passieren, dass eine OP-Schwester aus der Orthopädie oder der Urologie am OP-Tisch steht, die meine Operationsschritte nicht kennt und nachvollziehen kann. In einem eingespielten Team kennt jeder den nächsten Handgriff. Um Zeitverzögerungen zu verhindern, muss ich neuerdings ständig die nächsten und übernächsten Schritte rechtzeitig ankündigen und bin von dem abgelenkt, worauf ich mich konzentrieren soll. Die fachliche Komponente darf nicht unter betriebswirtschaftlichen Aspekten leiden oder gar abhanden kommen. An diesem Punkt müssen wir weiterarbeiten.“

DER PFAD-KOORDINATOR

Marcus Müller koordiniert die Einführung klinischer Patientenpfade im Klinikum Freiburg. Die Stelle wurde Anfang 2005 neu geschaffen. Der 36-Jährige kennt die Uniklinik schon länger. Bevor er Pflegemanagement in München studierte, hat er im UKF als Krankenpfleger gearbeitet.

„Es mag banal klingen, aber der Schlüssel zum Erfolg meiner Arbeit liegt in einer guten Kommunikation. Das war einer der wichtigsten Erkenntnisse in meiner Kooperation mit den Unternehmensberatern. Als sie in die Klinik kamen, hatten wir die Einführung der klinischen Pfade gerade gestartet. Der Zeitpunkt war ideal. Wir haben von ihrem Wissen partizipiert – und von der allgemeinen Aufmerksamkeit profitiert, die ihre Anwesenheit ausgelöst hat. Plötzlich war vielen im Haus bewusst, dass sich etwas verändern muss.

Inzwischen haben wir in neun unserer mehr als 40 Abteilungen 15 Patientenpfade implementiert. Und alle wollen mehr, unsere Auftragsbücher sind voll. Das macht die Arbeit aber noch nicht zum Selbstgänger.

Die Mitarbeiter meinen, in ihren hoch verdichteten Arbeitsbereichen auf ihre Routinen angewiesen zu sein. Viele haben keine konkrete Vorstellung, was ein Patientenpfad überhaupt ist. Und sie können ihren eigenen Arbeitsalltag nicht aus einer anderen Perspektive beurteilen. Was bedeutet das, was wir hier machen, aus Patientensicht? Was bedeutet es ökonomisch? Hier ist noch Hilfestellung nötig.

Deshalb heißt es: kommunizieren, kommunizieren, kommunizieren. In jeder Abteilung, in der wir einen Patientenpfad einrichten, machen wir erst einmal eine Info-Veranstaltung und laden dazu auch die Mitarbeiter aus den Schnittstellen-Bereichen ein – Sozialdienst, Physiotherapie, Ergotherapie. Eingespielte Prozesse lassen sich nur im Dialog mit den Leuten verändern, das wurde mir in der Zusammenarbeit mit den Beratern nochmals bewusst. Deshalb binden wir motivierte Mitarbeiter genauso in den Veränderungsprozess ein wie jene, die eher reserviert sind. Daneben informieren wir die Leitungsebene laufend über den Stand des Projektes.

Am Anfang sind viele skeptisch, die meisten lassen sich irgendwann aber auf uns ein, weil sie sehen, dass sie ihren eigenen Alltag verändern und verbessern können. Gott sei Dank, denn die Kooperation der Mitarbeiter ist für unsere Arbeit elementar. Bei der Analyse der Schwachstellen sind wir auf ihre Erfahrung angewiesen. Sie wissen am besten, wo die Probleme liegen.

Ist der Patientenpfad einmal eingeführt, besuchen wir die Abteilung einige Wochen lang regelmäßig. Heute Morgen war ich beispielsweise drei Stunden in der Ambulanz, in der wir vor einigen Tagen einen Pfad eingeführt haben. Ich habe mir angeschaut, wie gut die neuen Abläufe schon verfolgt werden.

Denn das fällt in der Einführungsphase vielen Mitarbeitern schon schwer. Auf diesem Blatt Papier stehen Vorgaben. Anfangs wird vieles davon vergessen, es kommt aber auch zu Unstimmigkeiten zwischen den Beteiligten. Denn das Dokument macht auch transparent, welche Berufsgruppe welche Leistung an welchem Tag zu erbringen hat. Wenn das nicht eingehalten wird, wird es jetzt von den anderen bemerkt und eingefordert. Das ist natürlich der große Vorteil eines solchen Pfades, führt aber am Anfang zu Irritationen.

Grundsätzlich dauert es rund drei Monate, bis ein Patientenpfad wirklich genutzt wird. Gibt es viele Fälle in einer Woche, gewöhnt sich das Personal schnell an die Veränderung. Bei seltenen Fällen stellt sich Routine nur langsam ein. Aber auch das kann man den Mitarbeitern plausibel erklären.Ich sage ja: Meine Arbeit ist Kommunikation.“

DIE STATIONSLEITERIN

Anneliese Marber beginnt morgens um sieben Uhr. Sie organisiert Personal, Patienten, Pflege und Betten – ein Job an der empfindlichen Nahtstelle zwischen Innen und Außen. Früher stand sie oft vor der Bettentafel und stellte fest: wieder mal zu viele Patienten einbestellt.

„Heute bin ich viel seltener die Überbringerin schlechter Nachrichten. ,Sie müssen noch ein paar Stunden auf Ihr Bett warten‘, ,Sie müssen umziehen‘, wie oft musste ich so was den Patienten erklären. Beispielsweise wenn sie mit der Erwartung auf die Station kamen, sofort ein Bett zugewiesen zu bekommen, und dann nach stundenlanger Wartezeit immer noch keinen Platz hatten. Wir waren immer in Erklärungsnot. Für die Patienten sah es stets so aus, als hätten wir unseren Laden schlecht im Griff. Dabei mussten wir nur das Missmanagement ausbaden. Wir sind 24 Stunden am Tag da, sieben Tage in der Woche. Bei jeder Unzufriedenheit sind wir die Prellböcke. Und wir haben seinerzeit eine Menge Unzufriedenheit produziert. Wir hatten aufgrund der schlechten Planung natürlich auch mehr Arbeit. An manchen Tagen mussten wir die halbe Station umschieben, um neue Patienten unterzubringen. Schränke ausräumen, Schränke einräumen, Badezimmer putzen, Telefonnummern neu einrichten. Teilweise haben wir Patienten während eines rund zwölftägigen Aufenthalts bis zu dreimal umgelegt. Das war psychischer Stress für uns und die Kranken.

Als die Berater kamen, war ich sehr skeptisch. Dann hat mich ihr Ansatz aber zum Mitmachen motiviert. Es gab Einzelgespräche. In Workshops konnten wir mitbestimmen, welche Themen wir angehen wollten. Ich fühlte mich und meine Probleme ernst genommen. Eine gute Erfahrung. Im Krankenhausalltag bleibt ja kaum Zeit, mit den Ärzten Grundsätzliches zu besprechen. Außerdem kommen solche Diskussionen schon wegen der hierarchischen Unterschiede kaum zustande. Da tat es gut, einfach mal ungeschützt die Meinung sagen zu können. Und zu sehen, dass sich anschließend auch etwas ändert.

Heute klappt die Planung, und auch die Abläufe auf der Station laufen besser. Durch die neuen Patientenpfade weiß jeder, was wann zu tun ist. Dadurch sind wir selbstständiger geworden. Früher waren wir oft auf den Arzt angewiesen.

Dann war er im OP, und nichts passierte. Heute weiß ich auch ohne ihn, welche Betreuungsschritte wann standardmäßig gemacht werden müssen. Ich kann eine bestimmte Diagnostik für einen Patienten am Tag vor der Operation allein anordnen. Das ist ein großer Gewinn.

Aber jede gute Lösung hat ihren Preis. Die Zeit, die wir durch die Umstrukturierung gewonnen haben, verlieren wir durch zusätzliche Arbeit. Die Belastung steigt pausenlos.

Einige frei gewordenen Stellen wurden nicht neu besetzt. Daneben spüren wir die demografische Entwicklung. Unsere Patienten sind älter als früher. Ihre postoperative Betreuung ist aufwendiger. Dazu kommt die Angst unter den Pflegern vor der Arbeitslosigkeit. Viele haben befristete Verträge, das alles drückt auf die Stimmung und die Motivation. In den anderen Abteilungen sieht es nicht anders aus. Früher konnte ich mir keinen schöneren Job vorstellen. Heute frage ich mich manchmal, wie lange ich das noch machen möchte.“

DER ZUKUNFTSPLANER

Professor Manfred Zehender ist leitender Oberarzt der Inneren Medizin und Sprecher der Kommission zur Entwicklungsplanung und Strukturoptimierung 2010 – eine interdisziplinäre Beratungsinstitution, die er gemeinsam mit dem Verwaltungsdirektor des Universitätsklinikums Freiburg 2002 ins Leben gerufen hat. Ende der neunziger Jahre studierte der Mediziner Wirtschaftswissenschaften und machte einen MBA.

„Wenn wir das System Krankenhaus langfristig verändern wollen, dürfen wir es nicht bei Einzelprojekten belassen. Das Krankenhaus der Zukunft können wir nur bauen, wenn wir enger zusammenarbeiten. Wir brauchen mehr Interdisziplinarität. Deshalb haben wir eine Gruppe gebildet, die abteilungsübergreifend Schwachstellen diskutiert, Visionen entwickelt und über Wege dorthin nachdenkt.

Dabei versuchen wir uns auch von bestehenden Strukturen zu lösen, um nicht ständig zu verbessern, sondern eventuell ganz neu aufzusetzen. Wir sind 17 Leute aus verschiedenen Abteilungen. Ärztliche Direktoren, Oberärzte, Controller, Wirtschaftsakademiker, einer aus dem Rechenzentrum. Wir treffen uns monatlich und diskutieren Ansätze, die fünf Betriebs- und Volkswirte im Hintergrund erarbeitet haben. Diese Kollegen sind mehrheitlich hauptberuflich für diese Aufgabe eingestellt worden. Alle haben auch eine medizinische Ausbildung.

Wer bei uns mitarbeitet, muss extrem konfliktfähig sein. Wo Veränderungen anstehen, gibt es viele Auseinandersetzungen – vor allem, weil sie im Krankenhaus auf gewachsene, traditionelle öffentlich-rechtliche Strukturen stoßen. Die sind von außen gesehen ineffizient. Intern erscheinen sie vielen jedoch durchaus als effizient.

Nehmen wir zum Beispiel die Echokardiografie. Früher ließ der Untersucher immer mehrere Patienten vor seinem Raum warten, damit sein Gerät zu hundert Prozent ausgelastet war. Eigentlich optimal. Allerdings nicht aus Sicht des Patienten, der ewig warten musste. Unsere einstigen Optima sind heute also negativ, weil sich die übergeordneten Ziele geändert haben. Die heißen inzwischen ,Patient‘ und ,Wirtschaftlichkeit‘, und der dazugehörige Mentalitätswechsel braucht natürlich seine Zeit.

Vor allem den älteren Medizinern und den Chefärzten fällt der Wandel nicht leicht. Gewohnheiten zu verändern ist schwer, und sie haben oft auch am meisten zu verlieren. Die heutigen Führungspersonen haben das alte System am längsten verinnerlicht. Und in der Vergangenheit galt das Krankenhaus nun mal als stabiler Ort. Wer an der Spitze einer Abteilung stand, war der Kaiser. Wenn der ging, ging die ganze Generation. Das muss man nicht gut finden. Aber man muss dafür Verständnis haben – und es in seinen Konzepten berücksichtigen.

Uns fehlen oft die richtigen Leute in der Führung mittels neuer Strukturebenen. Auf der Ebene der Ärztlichen Direktoren haben sie im Moment starke Persönlichkeiten. Auf der Klinikumsebene gibt es hingegen, relativ gesehen, an vielen Stellen ein Machtvakuum. Starke Führungskräfte, die auch Managerqualitäten haben, sind hier noch selten. Das Wissen um neue Strukturen und Verfahren fehlt zumeist. Ein Riesenproblem.

Die meisten deutschen Krankenhäuser brauchen schnell eine professionelle Führung und einen Apparat, der geeignet ist, ein Unternehmen zu führen. Mit Strategie- und Planungsabteilung. Gern so wie bei Porsche.“