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Immun gegen Vernunft

Impfen rettet Leben.
Warum wird dann noch so viel darüber diskutiert? Eine Fallstudie.




I. Gut gemeint

Als im September 2006 der erste Impfstoff gegen humane Papillomaviren – der HPV-Impfstoff – in Europa zugelassen wurde, war die Begeisterung groß. Medien feierten die „Impfung gegen Krebs“, weil die Warzenviren verantwortlich sind für die meisten Tumoren am Gebärmutterhals. Die Industrie war stolz. Die Krankenkassen beeilten sich, die teure Impfung in ihre Kataloge aufzunehmen. Die Impfzahlen stiegen.

Im Grunde hätte es ein Lehrbuchbeispiel dafür werden können, wie Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung in ein Arzneimittel übersetzt werden – ein Erfolg deutscher Forschung noch dazu. Doch es kam anders.

Diese Geschichte hat alles, was ein Epos braucht. Eine profitorientierte Industrie, befangene Experten, verwirrte Gremien, verunsicherte Mädchen, eine panische Öffentlichkeit, Medien auf der Suche nach einfachen Wahrheiten und einen Nobelpreisträger. Sie zeigt, dass aggressives Marketing genauso schädlich sein kann wie die Beißreflexe mancher Kritiker. Und sie ist zu einem Lehrstück darüber geraten, was alles falsch laufen kann, wenn man Menschen vor Leid bewahren möchte.

II. Denkmal für eine Kuh

Um zu verstehen, was sich seit 2006 in Deutschland abgespielt hat, muss man etwas weiter in die Vergangenheit zurückgehen. Konkret: ins 18. Jahrhundert in eine Grafschaft im Südwesten Englands. Dort will der britische Landarzt Edward Jenner am achtjährigen Sohn seines Gärtners eine seiner Hypothesen testen. Es ist der 14. Mai 1796, als der Mediziner dem Jungen mit einer sauberen Klinge die Haut an den Unterarmen aufritzt. In die etwa zwei Zentimeter langen Schnitte reibt er Eiter, den er aus einer Kuhpockenpustel von der Hand einer kranken Melkerin gequetscht hatte. Der Bub wird krank, doch die Infektion nimmt einen milden Verlauf, kein Vergleich zu den echten Pocken. Nach gut einer Woche ist der Kleine wieder auf den Beinen – und reif für das zweite Experiment. Das folgt am 1. Juli, gleiche Prozedur, diesmal allerdings mit dem Sekret aus menschlichen Pockenbeulen. Der Gärtnerssohn übersteht sie, ohne zu erkranken.

Die Pocken sind zu jener Zeit Todesursache Nummer eins in Europa. 400000 Menschen sterben jedes Jahr daran, vor allem Kinder sind betroffen. James Phipps, so heißt der Sohn des Gärtners, ist Jenners 17. Testkandidat. Nach fünf weiteren Probanden ist er sich seiner Sache sicher und beschreibt die schützende
Wirkung der Kuhpocken in einem Fachartikel. Den Vorgang der Immunisierung nennt er „Vakzinierung“, nach dem lateinischen Wort „vacca“, die Kuh.

Was als äußerst fragwürdiger Menschenversuch begann, zählt längst zu den bedeutsamsten Errungenschaften der Medizin. Impfungen regen den Körper dazu an, Abwehrstoffe gegen Krankheitserreger zu produzieren. Das für den Menschen relativ harmlose Kuhpockenvirus machte James Phipps für ein paar Tage fiebrig, dann hatte seine Immunabwehr den Erreger im Griff. Als seine Abwehrzellen kurz darauf mit dem menschlichen Pockenerreger konfrontiert waren, erinnerten die spezialisierten Gedächtniszellen den artverwandten Eindringling und attackierten ihn. Nach diesem Prinzip funktionieren Impfstoffe bis heute – und retten Leben.

In den Spritzen gegen Grippeviren oder Masern beispielsweise stecken – dem von Jenner entwickelten Vakzin nicht unähnlich – Krankheitserreger, die zuvor chemisch abgeschwächt worden sind. Sie alarmieren die Körperabwehr, in manchen Fällen lösen sie auch leichte Symptome der Krankheit aus. Die zweite Sorte heutiger Impfstoffe nutzt abgetötete Keime oder nur Teile von ihnen. Im HPV-Impfstoff stecken zum Beispiel nur die leeren Hüllen der Viren. Sie kommen ohne Erbgut und können deshalb keine Infektion, wohl aber eine Immunreaktion auslösen.

Dank weltweiter Impfprogramme gelten die Pocken seit 1980 als ausgerottet. Die Weltgesundheitsorganisation WHO setzte sich auch das Ziel, den Erreger der Kinderlähmung, das Poliovirus, oder Masern zu eliminieren. Ein zäher Kampf auch deshalb, weil die Menschen in den Industrienationen impfmüde geworden sind. Deutschland ist dabei ein besonders schlechtes Vorbild. So schlecht, dass die Gesundheitsbehörden in den USA ihre Bürger im Jahr 2006 davor warnten, ohne Impfschutz nach Deutschland zu reisen. Während sich jenseits des Atlantiks kaum 1000 Menschen pro Jahr mit Masern anstecken, waren es hierzulande im Jahr 2001, dem vorläufigen Höhepunkt, fast 7500 – und damit mehr als 80 Prozent aller Fälle in Europa. Selbst im Jahr 2011 wurden 1600 Fälle registriert.

III. Abwehrkräfte

Impfungen regen nicht nur die Widerstandskräfte des Körpers an: Bis zu fünf von 100 Deutschen lehnen die künstliche Immunisierung kategorisch ab, schätzt das Robert-Koch-Institut in Berlin. Sie würden nicht weiter ins Gewicht fallen, behielten sie ihre lebensgefährliche Haltung für sich. Doch sie posaunen sie in die Welt hinaus, schreiben Bücher über die Gefahr aus der Spritze, schicken Briefe und E-Mails, wenn ein Journalist sich ihrer Meinung nach nicht kritisch genug dem Thema nähert. Sie verteilen Info-Blätter unter jungen Eltern. Sie säen Zweifel.

Unwissenheit ist ein fruchtbarer Boden. „Es gibt so viele widersprüchliche Informationen zum Thema. Wie soll der medizinisch nicht Vorgebildete entscheiden, was richtig ist?“, fragt Christian Dannecker, Leitender Oberarzt in der Universitätsfrauenklinik München. Er kann nachvollziehen, dass manche den Piekser fürchten: „Bei einer Impfung injiziert man gesunden Menschen eine Substanz, die ihr Immunsystem abwehrbereit machen soll. Kein Wunder, dass so etwas Skepsis hervorruft.“

Als der britische Landarzt vor mehr als 200 Jahren seine Idee präsentierte, wurde er ausgelacht. Die Zeitgenossen verhöhnten ihn, später warnten Kritiker vor der „Vertierung des Charakters“. In Deutschland erkannte zuerst die Regierung Bayerns den Nutzen und führte 1807 eine Zwangsimpfung für alle Säuglinge ein. Aber erst nach Einführung des Reichsimpfgesetzes 1874, in Verbindung mit einem besseren Impfstoff, ging die Zahl der Infektionen spürbar zurück.

Umstritten blieb die Impfung gleichwohl, nicht nur bei der armen Bevölkerung. Auch Intellektuelle wie Immanuel Kant lehnten die Maßnahmen ab, mit Argumenten, die bis heute wiederholt werden – zuletzt gegen die HPV-Impfung: angeblich fehlender Nachweis der Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Beschneidung der Persönlichkeitsrechte sowie eine korrupte Obrigkeit, die aus der Zwangsimpfung Kapital schlage. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts sammelten Gegner rund 100 000 Unterschriften gegen die staatlich verordnete Immunisierung und veröffentlichten pseudowissenschaftliche Bücher, in denen sie postulierten, „der Aberglaube an Krankheitskeime und der Hexenglaube“ seien Produkte derselben Geisteshaltung. Oder dass „die Ursache der Erkrankung in der Anlage jedes Einzelnen“ zu suchen sei. Behauptungen, die, etwas anders formuliert, noch immer von Impfgegnern strapaziert werden.

Dabei sind deren Argumente von Land zu Land recht unterschiedlich, wie das Bundesgesundheitsblatt darlegt. In Frankreich reiten die Gegner auf einem angeblichen Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und multipler Sklerose herum, in den USA wird vor allem dem Impfzusatzstoff Thiomersal angelastet, die gesundheitliche Entwicklung von Kindern zu stören. In Italien proklamieren die Kritiker einen Zusammenhang zwischen künstlicher Immunisierung und plötzlichem Kindstod. Und in England hält sich das Gerücht, dass der Kombi-Impfstoff gegen Mumps, Masern und Röteln Autismus auslöst, obwohl längst belegt ist, dass die Studie, die diesen Zusammenhang belegen sollte, von Impfgegnern gekauft worden war.

Die vergleichsweise wenigen Totalverweigerer in Deutschland haben nicht so klare Feindbilder. Die Fachliteratur unterscheidet heute zwischen der ideologisch motivierten kleinen Gruppe der absoluten Verweigerer, die irrational und wissenschaftsfeindlich argumentieren, und Skeptikern, die Impfungen nicht prinzipiell ablehnen, aber „spezielle Ansichten über Zeitpunkt, Wirksamkeit, Sicherheit und Nebenwirkungen vertreten“, wie es in einer Analyse im Bundesgesundheitsblatt heißt. Oft spielen bei der Ablehnung religiöse Gründe eine Rolle. Genau wie die Ausbildung. Denn zu den Gegnern zählen nicht nur medizinische Laien.

Eine englische Studie belegte vor Jahren, dass nur 30 Prozent der Ärzte mit homöopathischer Zusatzausbildung Impfungen ablehnen – unter den VollblutHomöopathen lag die Quote bei 100 Prozent, obwohl sich weder der Homöopathie-Begründer Samuel Hahnemann noch die Fachgesellschaften gegen Impfungen aussprechen. Besonders bei jungen Eltern ist die Akzeptanz von Impfungen von der Einstellung der Ärzte abhängig, die sie mit ihren Kindern aufsuchen. Auch Hebammen haben großen Einfluss auf die Entscheidung. Umfragen zeigen, dass Eltern Impfempfehlungen von Ärzten haben wollen, nicht von der Regierung, nicht vom Apotheker und erst recht nicht von den Medien.

IV. Krebsviren

Als der junge Harald zur Hausen 1967 im Kinderhospital von Philadelphia ein paar Minuten im Büro seines Chefs warten muss, fällt sein Blick auf einen Fachartikel, der sein Leben verändern sollte. Manche Warzen können zu Krebsgeschwüren mutieren, heißt es da. Eine Information, die ihn nicht mehr loslässt und aus der Jahre später die Erkenntnis wächst, dass Papillomaviren Gebärmutterhalskrebs auslösen. Im Jahr 2008 empfängt er für diese Entdeckung den Nobelpreis für Medizin.

Auch Harald zur Hausen muss gegen viele Widerstände ankämpfen. Die Lehrmeinung macht lange Zeit Herpesviren für diese Tumorart verantwortlich. Als er 1973 auf einem Kongress erstmals seine Hypothese vorstellt, stößt er auf Skepsis. Kollegen zweifeln seine Experimente offen an. „Erst 13 Jahre nachdem wir zum ersten Mal Papillomaviren in einem Gebärmutterhalstumor gefunden hatten, wurde ich zu einem deutschen Gynäkologenkongress eingeladen, um über sie als Ursache für Gebärmutterhalskrebs zu sprechen“, erinnert sich der Nobelpreisträger.

Heute steht in jedem Lehrbuch, dass sich ohne eine dauerhafte Infektion mit mindestens einem krebsauslösenden HPV-Typus keine auffälligen Krebsvorstufen im Gewebe der Gebärmutter bilden können, die schließlich zum Tumor führen. Mehr als 100 HPV-Varianten sind inzwischen bekannt, 40 befallen den Genitaltrakt, viele sind harmlos. 15 jedoch gelten derzeit als krebsauslösend, die besonders aggressiven Typen 16 und 18 sind weltweit für 70 Prozent der Tumoren am Gebärmutterhals verantwortlich.

Nach den jüngsten Schätzungen der WHO erkranken jährlich eine halbe Million Frauen daran, mehr als die Hälfte von ihnen stirbt qualvoll an dem Tumor. Weltweit ist das Zervixkarzinom die zweithäufigste Krebserkrankung und die dritthäufigste mit Todesfolge in Entwicklungsländern, dabei sind die Heilungschancen sehr gut, wenn der Krebs früh genug entdeckt wird. Deshalb sieht die Situation in Deutschland auch anders aus. Hier erkranken jedes Jahr etwa 6500 Frauen, 1700 sterben an den Folgen.

Noch in den Siebzigerjahren, bevor die Untersuchung zur Früherkennung landesweit eingeführt wurde, war die Rate wesentlich höher. Die jährliche Kontrolle beim Gynäkologen, die etwa jede zweite Frau wahrnimmt, hat die Erkrankungszahlen spürbar gesenkt. Wenn nämlich der Arzt eine verdächtige Veränderung an der Schleimhaut entdeckt, kann er sie herausschneiden. 140 000 solcher Konisationen führen deutsche Frauenärzte pro Jahr durch, schätzt Ingrid Mühlhauser vom Lehrstuhl für Gesundheit an der Universität Hamburg.
Fast jeder sexuell aktive Mensch infiziert sich im Laufe seines Lebens mindestens einmal mit HPV-Viren. Warum nur so wenige erkranken, ist eines der großen Rätsel der HPV-Forschung. Harald zur Hausen vermutet, dass andere Faktoren wie etwa Rauchen oder hormonelle Verhütungsmittel die Krebsentstehung fördern. Sicher ist: Von der Infektion bis zum Tumor vergehen meist Jahrzehnte – und trotzdem sind auffällig viele junge Frauen von dieser Krebsart betroffen, weil die Infektion früh in ihrem Leben stattfindet.

Eine britische Studie zeigte, dass sich mehr als 50 Prozent der jungen Frauen bereits vier Jahre nach dem ersten Sex mit dem Virus angesteckt hatten, das einigen von ihnen Jahre später den Tod brachte. Betrachtet man hierzulande nur Frauen unter 60 Jahren, so ist Gebärmutterhalskrebs in dieser Gruppe die dritthäufigste Krebsart.

V. Impfung gegen Krebs

Nachdem der Erreger identifiziert war, lag die Idee nahe, einen Impfstoff gegen ihn zu entwickeln. Doch als Harald zur Hausen 1984 mit seinem Vorschlag an deutsche Pharmaunternehmen herantrat, winkten die ab. Der erste Impfstoff gegen Hepatitis-Viren, die Leberkrebs verursachen können, war schon auf dem Markt, das Konzept der Impfung gegen Krebs also nicht neu. Und trotzdem: „Entweder erschienen ihnen unsere Daten unzureichend, oder mir wurde erzählt, es gebe wichtigere Probleme als einen Impfstoff gegen Gebärmutterhalskrebs“, schreibt zur Hausen in seinem Buch „Gegen Krebs“.

Unternehmen im Ausland erkannten das Poten zial schneller und kooperierten mit Forschergruppen, denen zur Hausen Virusmaterial zu Testzwecken überlassen hatte. An einen Patentschutz für seine Entdeckung hatte er nicht gedacht – „sehr naiv“, wie er einräumt. So musste er zusehen, wie andere Verträge mit der Industrie abschlossen und sein Arbeitgeber, das Deutsche Krebsforschungszentrum DKFZ in Heidelberg, erst vor Gericht zumindest Anteile an den Lizenzgebühren erstritt.

Die Entwicklung eines Impfstoffes ist so langwierig wie bei jeder anderen Arznei. 1991 erscheint der erste Fachartikel, der beschreibt, wie man die Moleküle, aus denen sich die Hüllen der gefährlichsten HPVTypen zusammensetzen, künstlich im Labor herstellen kann. Die Bauteile der Viren sollen ausreichen, um das Immunsystem der Impflinge gegen echte Papillomaviren zu mobilisieren. Es dauert noch weitere 15 Jahre, bis der erste HPV-Impfstoff für Menschen zugelassen wird. Die deutsche Entdeckung wird von einem amerikanischen und einem britischen Konzern weiterentwickelt.

VI. Kampf um den Markt

Der HPV-Impfstoff gelangt am 20. September 2006 auf den europäischen Markt. Gardasil schützt vor vier Virustypen, darunter die gefährlichen Typen 16 und 18 sowie zwei weitere, die keinen Krebs verursachen, sondern lediglich lästige Genitalwarzen. In den USA hat Merck bereits im Juli mit der Vermarktung des Präparats begonnen. Für Europa übernimmt Sanofi Pasteur MSD die Vertriebsrechte.

Jetzt nimmt eine Kampagne ihren Lauf, wie es sie hierzulande selten gab. Das Unternehmen tritt eine Marketinglawine los – und alle machen mit.

Die Techniker Krankenkasse bucht Anfang Dezember 2006 Werbeblöcke vor den Fernsehnachrichten und verkündet, die Kosten für die Impfung von 11- bis 17-jährigen Mädchen zu übernehmen. Andere Kassen ziehen nach, sie wollen keine Kunden verlieren. Die oberste Impfbehörde bringt die Lawine dann richtig ins Rollen: Schon im Februar 2007 gibt die Ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts (Stiko) in Berlin ihre Empfehlung ab, Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren zu impfen – ein Vorgang, der üblicherweise Jahre dauert, nicht Monate. Damit sind alle Krankenkassen in der Pflicht: Sie müssen die rund 500 Euro für drei Spritzen übernehmen. Und nun bricht in den deutschen Arztpraxen eine von keiner Behörde gesteuerte oder kontrollierte Impfwelle los, die vom Hersteller nur zu gern befeuert wird.

Eine weitere Kampagne von Sanofi Pasteur MSD (SPMSD) geht im März an den Start – über Fernsehen, Zeitungen und im Internet. Sie findet namhafte Unterstützung. Der Spiegel feiert die „Krebsspritze für Kinder“. Die taz klärt auf, dass „drei Spritzen vor Schmerzen und Tod bewahren“. Die Berliner Zeitung verspricht „guten Schutz für den Gebärmutterhals“. Wer jetzt noch immer nicht von der Notwendigkeit dieser Impfung überzeugt ist, lernt es spätestens im Herbst, denn am 20. September 2007, exakt ein Jahr nach Gardasil, gelangt der zweite Impfstoff auf den Markt. Cervarix von GlaxoSmithKline GSK.

Jetzt muss es schnell gehen. Der Wettbewerb erhöht den Druck. Daneben drängt das „Catch-up-Phänomen“. So nennen Arzneimittelvermarkter die Situation, in der es möglich ist, mehrere Geburten-Jahrgänge zu impfen. Sobald alle in einer bestimmten Zeitspanne geborenen Menschen durchgeimpft sind, hat man es in der Folgezeit nur noch jeweils mit einem Jahrgang nach dem anderen zu tun. Man muss sich also beeilen, um viele junge Frauen zu erreichen, bevor sie aus der zur Impfung empfohlenen Altersgruppe herauswachsen – insbesondere, wenn man sich den Markt mit einem Konkurrenten teilt. Folglich gilt es, möglichst schnell möglichst viele Impfdosen abzusetzen.

In Europa und in den USA begleiten aufwendige Informationskampagnen die Vermarktung. Die Lobbyarbeit schloss „jeden Meinungsbildner ein, jede Frauengruppe, jede medizinische Fachgesellschaft, Politiker, und sie richtete sich direkt an die Menschen – es entstand ein Gefühl der Panik, dass du diesen Impfstoff jetzt haben musst“, schreibt die New York Times später in einer Analyse. Die amerikanischen Gesundheitswissenschaftler Sheila und David Rothman vom Columbia College im US-Bundesstaat New York erkennen eine völlig neue Strategie: Zum ersten Mal werde eine Impfung nach der Krankheit benannt, vor der sie schützen soll, und nicht nach dem Erreger. So werde davon abgelenkt, dass es sich um eine durch Sex übertragene Erkrankung handelt, und verallgemeinernd so getan, als wäre die Gefahr für jeden Menschen gleich groß.

Außerdem wird übertrieben. So verspricht SPMSD beispielsweise im Jahr 2007 in einer Pressemitteilung „einen bis zu hundertprozentigen Schutz vor Gebärmutterhalskrebs und weiteren HPV-bedingten Erkrankungen“, obwohl zu diesem Zeitpunkt der Schutz vor Zervix-Krebs zwar logisch, aber noch nicht bewiesen ist – und hundert Prozent Sicherheit nicht einmal theoretisch erreichbar sind. „Es war eine massiv irreführende Kampagne“, bilanziert die Gesundheitsexpertin Ingrid Mühlhauser.

Um ihr Ziel zu erreichen, arbeiten die Unternehmen mit offenen und verdeckten Werbestrategien. Sie versorgen Fachverbände und medizinisches Personal mit Schulungsunterlagen und Ratgebern für die Gesprächsführung mit Patientinnen. Sie verteilen Infobroschüren an Schulen. Sie lancieren Webseiten wie tellsomeone.de, die den Nutzen der Impfung und die Gefahr durch Gebärmutterhalskrebs übertrieben darstellen. In den USA wenden sie sich an Schülerinnen und Studenten mit E-Mails, in denen sie den Schutz vor Krebs anpreisen, damit sie sich „wenigstens um eine Sache weniger sorgen“ müssten. Ähnliche Post bekommen die Eltern.

All das bleibt nicht ohne Wirkung. Anfang 2007 schießen die Impfzahlen in die Höhe und erreichen in einigen Bundesländern Hochrechnungen zufolge knapp 60 Prozent der Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren. Bundesweit bleibt die Durchimpfung unter der 40-Prozent-Marke. Bis Ende 2008 machen die beiden Hersteller weltweit mehr als eine Milliarde Dollar Umsatz mit ihren Anti-HPV-Präparaten.

VII. Druck erzeugt Gegendruck

Der Wirbel ruft allerdings auch die Skeptiker auf den Plan. Anfang 2008, als bekannt wird, dass in Deutschland und Österreich zwei Mädchen kurz nach einer HPV-Spritze verstorben sind, knicken die Impfzahlen leicht ein. Mehr als einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Tod und Impfung können zwar weder die Europäische Arzneimittelagentur EMA noch das PaulEhrlich-Institut feststellen, das in Deutschland für die Zulassung und Sicherheit von Impfstoffen zuständig ist. Doch die Dynamik ist damit gebremst – und die Zweifler erkennen ihre Chance.

Ende 2008 kippt die Stimmung komplett. Schwer zu sagen, ob ein öffentliches Positionspapier den Ausschlag gab. In ihm forderten 13 keineswegs generell impfkritische deutsche Wissenschaftler die „Neubewertung der HPV-Impfung und ein Ende der irreführenden Informationen“. Weil die beiden Impfstoffhersteller auch nach Monaten der Kritik ihre Maßnahmen nicht stoppen und sogar Vertreter in Vorlesungen von Professoren schicken, die für ihre kritische Position gegenüber der Impfung bekannt sind, ist das Maß für die Gruppe der 13 jedenfalls voll.

Erstes Ärgernis aus ihrer Sicht ist die Blitz-Entscheidung der Stiko, die Impfung zu empfehlen. Insbesondere das undurchsichtige Entscheidungsverfahren und die schriftliche Begründung stehen in der Kritik.

Das Gutachten des Impfgremiums enthält tatsächlich Passagen, die an seiner Kompetenz zweifeln lassen. So verspricht es etwa eine „lebenslange Impfaktivität von 92,5 Prozent“, obwohl sich zu diesem Zeitpunkt noch nichts über die Wirkungsdauer der Impfung, die Notwendigkeit von Nachimpfungen oder zur Effektivität sagen lässt. Deshalb fordert auch der Gemeinsame Bundesausschuss, die Selbstverwaltungsinstanz der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen, eine Neubewertung der Impfung.

Der zweite Vorwurf betrifft die Wirksamkeit der Impfung. Die Kritiker halten es zu diesem Zeitpunkt für unbewiesen, dass die Impfstoffe – selbst bei flächendeckender Durchimpfung – die Zahl der Gebärmutterhals-Tumoren um die versprochenen 70 Prozent senken können, die durch die beiden gefährlichsten Virustypen 16 und 18 hervorgerufen werden und gegen die sich beide Impfstoffe richten. Diese Vorhersage gilt nur, wenn sich die Mädchen vor der Impfung noch nicht mit dem Virus infiziert haben. In die Zulassungsstudien wurden jedoch auch Frauen mit Vorinfektionen aufgenommen. Bezieht man sie in die Auswertung des Impferfolgs ein, steht es plötzlich schlecht um den behaupteten Erfolg, denn die Impfstoffe helfen nicht gegen bereits vorhandene Infektionen. Die 13 Autoren argumentieren mit dem verhältnismäßig geringen Nutzen, den der Impfstoff hätte, wenn ihn alle Frauen bekämen. Zudem bemängeln sie, dass noch nicht klar sei, wie viele Tumoren die Impfstoffe wirklich verhindern können, weil zur Wirksamkeitsabschätzung nur Krebsvorstufen analysiert worden waren.

Als die 13 ihre Stellungnahme publizieren – viele Medien nennen sie „Manifest“ –, sind entscheidende Studienergebnisse noch nicht veröffentlicht. Inzwischen hat sich gezeigt, dass die Impfungen sogar mehr Krebsvorstufen verhindern, als anfangs erwartet, weil die Impfstoffe nicht nur gegen die Virustypen 16 und 18 wirken, sondern auch gegen mindestens fünf weitere.

Ingrid Mühlhauser hält an ihrer Kritik trotzdem fest – sie fürchtet, dass sich Frauen durch die HPVSpritzen in falscher Sicherheit wiegen könnten, weil bei der Einführung des Impfstoffes suggeriert worden sei, dass er vollständig vor Gebärmutterhalskrebs schütze. Wer die Zahl der Gebärmutterhalskrebs-Erkrankungen zuverlässig senken wolle, sollte in mehr Akzeptanz und höhere Qualität der Früherkennung investieren.

Auch die Europäische Arzneimittelagentur betont die Bedeutung des Screenings schon bei der Einführung des Impfstoffes. Doch ein koordiniertes Programm, wie die Impfung in die bestehende Krebsvorsorge eingebaut werden soll, entsteht auch in den Folgejahren nicht.

VIII. Nebenwirkungen

Die Kritik der Experten mit den postwendend aufgestellten Gegenmeinungen erregt natürlich auch das Interesse der Medien, die den Streit so bereitwillig in die Öffentlichkeit tragen wie zuvor den Hype. Da ist vom „Schnellschuss mit fehlender Präzision“ (SZ) die Rede, von einem „Experiment an Gesunden“ (FR), die taz konstatiert, dass der „Streit um Krebsimpfung wuchert“ und sieht „Mädchen in Gefahr“. Auch der Tod einer jungen Frau in Großbritannien ist vielerorts Thema – von der Nachricht, dass die Spritze gar nicht ursächlich gewesen war, nehmen weit weniger Notiz. Auch die Resonanz auf die klinischen Daten, die die Wirksamkeit der Impfung mit neuen Zahlen untermauern, ist gering.

Stattdessen bleibt die Sicherheit ein Reizthema. Richtig ist: Ganz ohne Nebenwirkung ist eine Impfung nicht zu haben. „Sie regt das Immunsystem an, und dabei ist nie auszuschließen, dass es überreagiert“, sagt Harald zur Hausen. „Die Folge einer jeden Impfung können Hautreaktionen, Kreislaufprobleme und im allerschlimmsten und extrem seltenen Fall bei unerkannten Vorerkrankungen auch der Tod sein. Dagegen steht, dass wir jedes Jahr weltweit vielleicht mehr als 200000 Frauen vor dem Tod durch Gebärmutterhalskrebs retten können. Und dass Mädchen und Frauen auch chirurgische Eingriffe zur Entfernung von Vorstufen zu 70 bis 80 Prozent erspart bleiben.“

In den Datenbanken der internationalen Meldebehörden sind inzwischen mehrere Zehntausend Fälle von Nebenwirkungen beschrieben. Die meisten betreffen Rötungen an der Einstichstelle der Nadel; Schwindelgefühl und Ohnmachtsanfälle sind häufig, es gibt aber auch Tote. Allerdings konnte bislang noch kein Todesfall zweifelsfrei mit der Impfung kausal in Zusammenhang gebracht werden.

Für Harald zur Hausen ist der Impfstoff damit als „sehr sicher“ einzustufen. Er verweist auf Australien, wo durch staatliche Impfprogramme bereits mehr als 1,7 Millionen Dosen injiziert wurden und nur in 25 Fällen gravierende Nebenwirkungen auftraten, wovon jedoch nur „drei als echte Reaktion gewertet werden können“. Nach derzeitiger Datenlage böten die beiden Impfstoffe gegen HPV eine vergleichbare Sicherheit wie andere, seit Langem verwendete Impfstoffe, etwa solche gegen Tetanus, Diphtherie oder Hepatitis B.

Aus Sicht der Befürworter ist die wahrscheinlich schädlichste Nebenwirkung der Impfstoffe die Debatte, die um sie entbrannt ist. Ob nun in Folge des Manifests oder als Reaktion auf die negativen Berichte: Die Impfzahlen brachen ein und haben sich nicht wieder erholt. Bei den zwölfjährigen Mädchen liegt die Durchimpfung nur noch zwischen zehn und zwölf Prozent, schätzt Klaus Schlüter, Geschäftsführer bei Sanofi Pasteur MSD und dort verantwortlich für die Bereiche Medizin, Marktzugang und Erstattung. Der Berliner Tumorbiologe Andreas Kaufmann sieht die Quote in allen sechs zur Impfung empfohlenen Jahrgängen „gefühlt bei 40 Prozent“. Viele jüngere Mädchen würden die HPVImpfung gar nicht kennen, sagt er. Für ihn steht fest, wer die Schuld an dem Informationsdefizit trägt: Das Manifest der Kritiker, sagt er, habe hohen Schaden angerichtet. Danach sei das Thema politisch derart aufgeladen gewesen, dass sich niemand mehr damit habe beschäftigen wollen. „Viele Mädchen haben die laufenden Impfzyklen abgebrochen. Mütter und Ärzte waren verunsichert, und es gab keine Informationen mehr, die ihnen bei einer Entscheidung geholfen hätten. Die 13 haben eine riesige Verantwortung auf sich geladen.“

IX. Kosten und Nutzen

Die spürt auch Klaus Schlüter, obwohl er die Geschehnisse nur aus der Distanz kennt. Der Arzt und Gesundheitsökonom, der Mitte 2010 von Pfizer zu SPMSD wechselte, blickt auf die Zeit der Impfstoffeinführung als eine längst vergangene Epoche. Damals sei vom Unternehmen ein „enormer Druck“ aufgebaut worden, schließlich ging es um die Erschließung eines neuen Marktes. Das Kapitel sei abgeschlossen, eine Wiederholung werde es nicht geben. „Ich möchte nicht, dass eine aus meiner Sicht wichtige Impfung durch unter Umständen fragwürdige Marketingmaßnahmen gefährdet wird.“ Heute argumentiere Sanofi Pasteur MSD wissenschaftlich und konzentriere sich darauf, den Nutzen von Prävention allgemein zu verdeutlichen.

Wie es um den Nutzen der HPV-Impfung bestellt ist, ist eine Frage, deren Antwort – je nach Standpunkt – sehr unterschiedlich ausfällt. Aus Sicht einer jungen Frau, die noch keine Papillomaviren in sich trägt, bieten die heute verfügbaren Impfstoffe Schutz vor den aggressivsten Erregern und reduzieren ihr Krebsrisiko. Zahlen, die das zweifelsfrei belegen können, wird es allerdings erst in Jahrzehnten geben.

Daten aus Taiwan belegen, dass man geduldig sein muss, wenn man den Krebsschutz durch Impfungen statistisch relevant aus Sterbezahlen herauslesen will. Erst seit 2009 – und damit 25 Jahre nach ihrem Start – steht unzweifelhaft fest, dass die flächendeckende Einführung der Hepatitis-B-Impfung in Taiwan die Leberkrebsrate um 70 Prozent gesenkt hat. Selbst wenn die Zahl der Cervix-Tumoren in den nächsten zehn Jahren sinken würde, wäre das noch kein Hinweis auf den Impfeffekt, sagt Andreas Kaufmann, sondern wahrscheinlich eher auf Verbesserungen in der Früherkennung. Durch Impfschutz gesenkte Sterbezahlen erwartet der Mediziner frühestens in zwanzig Jahren.

In Entwicklungsländern ohne Früherkennungsprogramme könnten Impferfolge schon früher messbar sein. Dort sieht Harald zur Hausen deshalb auch den größten Nutzen der Impfung. Doch gibt es einen Vorteil, der auf unsere Verhältnisse übertragbar ist und greifbar nahe liegt. Eine australische Studie zeigte, dass bereits ein halbes Jahrzehnt nach Einführung der Impfung die Zahl der operativen Eingriffe zurückgegangen war. „Diese Konisationen sind nicht nur eine große Belastung für die Frauen. Sie erhöhen auch das Risiko für Frühgeburten deutlich“, sagt Christian Dannecker von der Universitätsklinik München. So reduziert die Impfung in Industrieländern mit bestehendem Früherkennungsprogramm zwar noch nicht nachweislich die Zahl der Krebstoten – aber schon bald die Zahl der voller Angst durchwachten Nächte von Frauen mit verdächtigem Befund.

Ob diese Rechnung auch gesundheitsökonomisch aufgeht, wird in der Fachliteratur mittlerweile auf mehreren Hundert Seiten diskutiert. Der wichtigste Aspekt ist dabei die Frage, wie lange und vor wie vielen Virustypen die Impfung Schutz bietet. Bislang steht fest: Der Schutz hält mindestens achteinhalb Jahre – so weit liegen die ersten Impfungen zu Studienzwecken schon zurück. Dannecker prognostiziert einen „wahrscheinlich jahrzehntelangen Schutz“, Harald zur Hausen schätzt ihn auf „wenigstens 15 Jahre“. Andreas Kaufmann von der Berliner Charité greift noch weiter und bleibt dennoch pragmatisch: „Ich gehe von 20 Jahren aus, aber ich bin kein Ökonom. Falls nötig, können wir den Impfschutz auch nach zehn Jahren schon auffrischen, wenn wir Frauen dadurch Leid ersparen.“

Nach den Modellrechnungen des Gesundheitsökonomen Oliver Damm von der Universität Bielefeld steht heute nicht mehr infrage, ob der Impfstoff in Deutschland auch ökonomisch sinnvoll ist – trotz des hohen Preises von fast 500 Euro pro Person. Entscheidend sei vielmehr: welcher der beiden Impfstoffe, ab welchem Alter? Das klang in einer ersten ökonomischen Abschätzung aus dem Jahr 2009, an der er mitgearbeitet hatte, noch deutlich skeptischer. Damals stuften die Autoren den ökonomischen Nutzen noch als fragwürdig ein.

Hätten die deutschen Gesundheitsbehörden bei Einführung des Impfstoffes mit den Unternehmen verhandelt, wäre die Bilanz vielleicht schon früher positiv ausgefallen. Die Regierungen anderer Länder schlossen jedenfalls Lieferverträge mit den Herstellern und gaben dabei erheblich weniger pro Dosis aus.

X. Therapeutische Maßnahmen

Verglichen mit der HPV-Impfung, ging die Einführung der Hepatitis-Immunisierung in Deutschland geräuschlos ab. Heute liegt diese Durchimpfung bei 90 Prozent im Kindesalter. Für HPV scheinen Harald zur Hausen derartige Werte illusorisch. Er erklärt sich das mit einer merkwürdigen generellen deutschen Skepsis gegenüber Impfungen.

Man kann es ruhig so sagen: Bei der Einführung der HPV-Impfung hat sich Deutschland blamiert. Dabei hätte man sich die Nachbarländer zum Vorbild nehmen können. Dänemark etwa legte ein nationales HPV-Programm auf und holte für eine konsensfähige Strategie alle Interessengruppen an einen Tisch. So erreichte das Land eine Impfquote von 80 Prozent in der Zielgruppe. Großbritannien schloss Verträge mit den Herstellern und verteilte Impfdosen an Schulen.

Letzteres erscheint in Deutschland heute undenkbar. Dabei wäre gerade die Schulimpfung ein sinnvolles Mittel, um auch die Kinder jener Gesellschaftsgruppen zu erreichen, die an Vorsorgeprogrammen üblicherweise nicht teilnehmen. Studien haben mehrfach gezeigt, dass in Industrieländern meist diejenigen zur Impfung kommen, die später wahrscheinlich auch zur Früherkennung gehen.

Nobelpreisträger zur Hausen hält es deshalb für eine gute Idee, Jugendliche früh, etwa zwischen neun und vierzehn Jahren zu impfen. Dabei schließt er Jungen ausdrücklich ein, weil sie die Überträger der Krebsviren sind, aber seltener Tumoren an den Genitalien entwickeln. „Das hätte den Vorteil, dass nicht nur Gynäkologen, sondern die Kinderärzte diese Impfung übernähmen, die in Deutschland ohnehin die Impfärzte sind.“ Zudem sinke die Arztaffinität im Jugendalter dramatisch. Als Standardmaßnahme in eine der Vorsorgeuntersuchungen für Kinder eingebaut, könnte die Impfung viel mehr Menschen erreichen.

Die Industrie arbeitet längst an neuen HPV-Impfstoffen, die vor noch mehr Virustypen schützen sollen. Wenn sie in einigen Jahren auf den Markt kommen, kann Deutschland zeigen, ob es aus dem HPV-Desaster etwas gelernt hat.