Ausgabe 04/2016 - Schwerpunkt Richtig bewerten

Ingrid Mühlhauser

„Das Vertrauen in die Medizin sollte erschüttert werden“

Ingrid Mühlhauser, 62, ist Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie sowie Gesundheitswissenschaftlerin. Sie habilitierte sich 1993 für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gesundheitserziehung. 1996 wurde sie Professorin für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg. Seit März 2015 ist sie Vorsitzende des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin.

brand eins: Frau Mühlhauser, die Grenze zwischen Diabetes haben oder nicht haben liegt bei 126 Milligramm Zucker pro Deziliter Blut. Kann man so klar zwischen einem gesunden und einem kranken Menschen unterscheiden?

Ingrid Mühlhauser: Nein. Das ist erst einmal ein Messwert, also ein Risikomarker. Er allein sagt noch nicht, dass jemand krank ist. Fast zehn Prozent der Deutschen wären diesem Grenzwert zufolge Diabetiker, hätten also eine Zuckerstoffwechselstörung. Die Grenzwerte für Blutdruck, Blutzucker und Cholesterin sind in den vergangenen Jahrzehnten immer weiter abgesenkt worden. Das ist bedenklich.

Warum?

Vor 20 Jahren galt derjenige als Diabetiker, bei dem in nüchternem Zustand ein Zuckergehalt von 140 Milligramm pro Deziliter Blut gemessen wurde. Heute liegt der Grenzwert bei 126 Milligramm. Das hat zur Folge, dass früher behandelt wird. Aber je eher, desto besser: Das stimmt eben nicht immer in der Medizin. Viele Menschen gelten heute als krank, obwohl sich an ihrem Stoffwechsel gar nichts geändert hat.

Wie kommen die Grenzwerte zustande?

Die Weltgesundheitsorganisation legt sie fest. Sie richtet sich nach den Empfehlungen der nationalen Fachgesellschaften. Über die vergangenen 20 Jahre hinweg folgte die Strategie dem einfachen Prinzip „je niedriger, desto besser“. Es kommt vor allem aus den US-amerikanischen Fachgesellschaften. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat deren Grenzwert in die eigenen Leitlinien übernommen. Die Leitlinien der Fachgesellschaften dienen den Ärzten zur Orientierung bei Diagnose und Behandlung. Es gab zu diesem Zeitpunkt aber keine einzige wissenschaftlich belastbare Studie, die den Nutzen eines niedrigen Grenzwerts belegt hätte.

Wer hat Interesse an einem niedrigen Grenzwert?

Wenn der Cholesterin-, Blutdruck- oder Blutzucker-Normalwert gesenkt wird, wie das immer wieder passiert ist in den vergangenen Jahrzehnten, bedeutet das ein Geldsegen für die Pharmaindustrie. Mit jeder Senkung haben wir nämlich von einem Tag auf den anderen Millionen Menschen mehr mit der Diagnose Hypercholesterinämie, Hypertonie oder Diabetes.

Es ist die Rede von einer globalen Diabetes-Epidemie, die die Kosten der Bankenkrise bei Weitem übersteige.

Da wird maßlos übertrieben. Ich habe 20 Jahre lang in der klinischen Diabetologie gearbeitet. Das, was als Epidemie bezeichnet wird, kommt in erster Linie zustande, weil die Grenzwerte sinken und die Menschen älter werden. Im Alter haben mehr Menschen einen höheren Blutzuckerwert. Für über 70-Jährige ist das selten von Belang. Man lebt dadurch nicht weniger lang. Die alten Leute werden trotzdem behandelt. Oft intensiv, inklusive Selbsttesten des Blutzuckers und Insulin spritzen, um die Werte zu senken. Das ist ja nicht lustig und durchaus gefährlich. Es kann zum Schlaganfall führen, wenn der Blutzucker zu tief sinkt. Das Problem ist, dass die meisten Menschen Gesundheits-Legastheniker sind. Sie vertrauen der Medizin. Dieses Vertrauen sollte erheblich erschüttert werden.

Heißt das, ich soll mit dem Arzt diskutieren, wenn er zu mir sagt, ich überschreite einen Grenzwert?

Ja, diskutieren Sie. Ärzte waren es lange gewohnt, dass sie für uns entscheiden. Das muss sich ändern.

Wie kann das konkret aussehen?

Wenn etwa ein Patient gesagt bekommt, er solle seinen Blutdruck von 160 auf unter 130 senken, dann muss er den Arzt fragen: Wie viele von 100 Menschen, die das machen, sterben in den darauffolgenden fünf oder zehn Jahren weniger an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall? Welche Risiken gibt es? Das sind die Daten, die man braucht, um die eigene Situation bewerten zu können. Das ist ähnlich wie bei einer Beratung durch Banken. Da verstehen auch viele Kunden die Anlageprodukte nicht, die man ihnen andreht. Und deshalb gibt es jetzt Vorschriften für eine bessere Aufklärung.

Aber haben die Ärzte solche Informationen überhaupt?

Sie könnten sie vorliegen haben, sofern es ein Bemühen gäbe innerhalb der Ärzteschaft. Es gibt erste gute Ansätze. Aber für die überwiegende Zahl der medizinischen Eingriffe liegen keine wissenschaftlich-fundierten Informationen vor. Dabei würde das auch den Ärzten helfen.

Wozu werden überhaupt Grenzwerte festgelegt?

Weil man frühzeitig das Risiko zu erkranken erkennen will. Die Risikofaktoren-Medizin hat sich im vergangenen Jahrhundert entwickelt. Mit der Framingham-Herz-Studie im Jahr 1948 begann die systematische Untersuchung der Bevölkerung einer ganzen Stadt auf Ursachen und Risiken der Koronaren Herzkrankheit. Aus dieser Beobachtungsstudie stammen viele wichtige Erkenntnisse, die heute zum medizinischen Standard gehören: dass Menschen mit erhöhtem Blutdruck, mit hohen Cholesterinwerten oder Raucher häufiger krank sind und früher sterben. Dies war ein Einschnitt in der Medizingeschichte. Inzwischen gibt es Tausende solcher Untersuchungen.

Was stört Sie daran?

Zusammenhänge zu beobachten heißt noch nicht, Ursachen zu erkennen. Das sind erst die Hypothesen. Für den Nachweis brauche ich experimentelle Untersuchungen wie in jeder Wissenschaft. Man vergleicht dann etwa Menschen mit hohem Blutdruck, die nach dem Zufallsprinzip ausgesucht und nicht behandelt werden, mit Menschen, deren Blutdruck durch Medikamente gesenkt wird. Erst wenn Letztere weniger häufig erkranken, habe ich einen wissenschaftlichen Beweis. Das ist aufwendig, aber unbedingt notwendig.

Sie vertreten den Ansatz der evidenzbasierten Medizin. Was verstehen Sie darunter?

Evidenzbasierte Medizin setzt sich für wissenschaftliche Standards ein. Wir diskutieren das in Deutschland seit etwa 20 Jahren. Denn Beobachtungen, auch groß angelegte, und das Bauchgefühl von Ärzten sind keine ausreichende Grundlage für eine moderne Medizin. Evidenzbasierte Medizin setzt darauf, wissenschaftliche Erkenntnisse, die Erfahrung der Ärzte und die Haltung des Patienten zu integrieren. Einer unserer Kerngedanken ist: Immer dann, wenn es mehrere Möglichkeiten der Behandlung gibt – und das ist fast immer der Fall –, müssen Ärzte diese gemeinsam mit dem Patienten besprechen. Gerade die Beteiligung des Patienten wird bislang völlig unterschätzt.

Aber der scheint damit überfordert zu sein, seine eigene Gesundheit einzuschätzen. Oder wie erklären Sie sich, dass so viele Menschen zum Arzt gehen, obwohl ihnen gar nichts fehlt?

Die Mediziner haben uns über Jahrzehnte eingetrichtert, dass wir beim geringsten Schmerz zum Arzt laufen müssen. Uns ist vermittelt worden: Man ist nicht lebensfähig, wenn es keinen Doktor gibt. Wenn eine Frau umzieht, sucht sie sich als Erstes einen Gynäkologen. Dabei ist es durchaus riskant, gesund zum Arzt zu gehen. Es kann zu falschen Befunden kommen. Außerdem gibt es immer mehr Krankheitsbilder. Selbst normale Befindlichkeitsstörungen wie Schwitzen, Bauchschmerzen, Unterleibsziehen, Aufstoßen, Beinkribbeln oder Persönlichkeitsmerkmale wie Sexmuffeligkeit, Lebhaftigkeit, Melancholie, Lustlosigkeit, Schüchternheit oder Ängstlichkeit werden als behandlungsbedürftige Erkrankungen klassifiziert. Am besten mit passendem Grenzwert. Die Pharmaindustrie und die Anbieter medizinischer Leistungen nutzen das für die Vermarktung von alten und neuen Therapieverfahren.

Sollte man sich also nicht alle zwei Jahre beim Hausarzt durchchecken lassen?

Vorsorgeuntersuchungen haben im besten Fall für einzelne Menschen einen Nutzen. Sie sind insgesamt ein massiv überschätztes Ritual, bei dem Schaden durch Überdiagnosen und Übertherapien entstehen kann. Im schlimmsten Fall bekommen gesunde Menschen eine Krebstherapie. Gleichzeitig wird es gefährlich, wenn man Beschwerden nicht ernst nimmt, weil man denkt, ich war doch bei der Vorsorge, und da war alles gut.

Millionen Frauen in Deutschland haben mittlerweile am Mammografie-Screening teilgenommen, um Brustkrebs frühzeitig zu erkennen. Ein Fehler?

Als die Brustkrebs-Screening-Programme eingeführt wurden, dachte man nur an den Nutzen. Vom möglichen Schaden hat keiner gesprochen. Heute wissen wir: Einzelne Frauen profitieren tatsächlich vom Screening. Aber es sind viel weniger als gemeinhin angenommen. Aus Experimenten wissen wir: Wenn 1000 Frauen regelmäßig über zehn Jahre zur Mammografie gehen, sterben drei von ihnen an Brustkrebs. Von den Frauen, die nicht zur Mammografie gehen, sind es vier. Den Nutzen hat also eine von 1000 Frauen. Mehr Frauen erleiden Schaden durch falsche Verdachtsbefunde, Überdiagnosen und Übertherapien. Man kann zur Vorsorge gehen. Allerdings sollte jede Frau wissen, dass sie auch ohne die Teilnahme an solchen Untersuchungen ziemlich sicher sein kann, nicht an Brustkrebs zu sterben.

Was wäre denn aus Ihrer Sicht sinnvoll?

Was wir brauchen, ist eine Leitlinie mit evidenzbasierten Informationen für Patientinnen, damit sie mitentscheiden können. Genau das haben Brustkrebs-Aktivistinnen gerade in einem Brief an den Bundesgesundheitsminister gefordert. Heute wird das Erkrankungsrisiko oft mit großen Zahlen übertrieben. Die Nennung des möglichen Nutzens einer Therapie oder Vorsorge wird mit relativen Angaben in Prozent gemacht. Dabei gab es schon 2006 eine Petition von Brustkrebs-Betroffenen an den Bundestag, dass für Patientinnen diagnostische und therapeutische Informationen erstellt werden – und sie das Recht auf aussagekräftige, absolute Werte haben sowie das Recht auf eine Mitentscheidung. Die Petition wurde als unbegründet zurückgewiesen. Erst die Behandlungsleitlinie aus dem Jahr 2012 sieht eine partizipative Entscheidungsfindung vor. Doch die Informationen liefert sie nicht mit.

Eine Krebsdiagnose versetzt Patienten in eine Ausnahmesituation. Wie sollen sie da kühlen Kopf bewahren und mitentscheiden?

Die Patienten sollen keine Fachliteratur lesen. Nehmen wir das Duktale Karzinom in situ, kurz DCIS. Das könnte eine Vorstufe von Brustkrebs sein. Dafür haben wir einen Leitfaden für das Arzt-Patienten-Gespräch entwickelt. Er soll die Grundlage für die Beratung der therapeutischen Optionen sein. Er wird gerade in 16 Brustkrebs-Zentren überprüft. Es zeigt die Wahlmöglichkeiten im Überblick, basierend auf wissenschaftlichen Daten. Was wichtig ist: alle Wahlmöglichkeiten, darunter auch die Option, erst einmal nur abzuwarten und zu beobachten.

Nach einer Krebsdiagnose dürfte man für verantwortungslos gehalten werden.

Man nimmt an, dass DCIS sich bei den meisten Frauen nicht zu einem Brustkrebs weiterentwickelt. Darum gibt es verschiedene Optionen: keine Therapie zum Beispiel. Oder: eine Operation, aber keine Bestrahlung. Es wurde den Frauen bisher oft nicht zugemutet, zu wählen. In unserem Leitfaden steht, was die Leitlinie der Fachgesellschaft empfiehlt, was die interdisziplinäre Tumorkonferenz und welche Möglichkeiten es sonst noch gibt. Eine Abkehr von starren Grenzwert-Entscheidungen durch den Arzt, hin zu einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patientin.

Einerseits gibt es Ihre Forderung nach mehr Information und Stärkung der Patientenrechte. Andererseits werden immer mehr Vorsorgeuntersuchungen eingeführt und auf Plakatwänden und in Fernsehshows beworben.

Ich halte das für hochproblematisch, ob für Darmkrebs oder Brustkrebs. Diese Art von Kampagnen mit Prominenten ist einer aufgeklärten Gesellschaft einfach unwürdig. Natürlich kann man sich als Gesellschaft gemeinschaftlich zu etwas verpflichten. Zum Beispiel bei Masern. Wenn die Leute verstanden haben, worum es geht, kann man sagen: Wir wollen diese Viruserkrankung zusammen ausrotten. Aber bei den meisten Krankheiten bin nur ich selbst betroffen. Egal ob Bluthochdruck, Diabetes oder Krebs: Fremddefinierte Gesundheit darf nicht zur autoritär verordneten Pflicht werden. ---

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