Ausgabe 10/2016 - Schwerpunkt Gesundheit

Josef Hecken im Interview

„Den ganzen Menschen sehen“

Josef Hecken, 57, ist seit 2012 der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der Jurist und CDU-Politiker leitete 1991 bis 1998 das Büro des Bundesarbeitsministers Norbert Blüm. 2004 bis 2008 war er Minister für Justiz, Gesundheit und Soziales im Saarland. Von 2008 bis 2009 war er Präsident des Bundesversicherungsamtes, anschließend bis 2012 Staatssekretär im Bundesfamilienministerium.

brand eins: Herr Hecken, Krebstherapien kosten in Deutschland jährlich zurzeit 15 Milliarden Euro. In zehn Jahren werden es nach Expertenschätzungen 45 Milliarden sein. Der Deutsche Ethikrat sieht „Anzeichen für Qualitätseinbußen aus Gründen relativer Mittelknappheit“ in der medizinischen Versorgung. Müssen wir uns darauf einstellen, dass die Kassen nicht mehr alle notwendigen Behandlungen bezahlen?

Josef Hecken: Wir arbeiten dafür, dass das nicht eintritt. Es ist etwas ungenau, von der Kostenexplosion im Gesundheitswesen zu sprechen. Die Entwicklung der Gesundheitsausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verläuft weitgehend parallel zur Entwicklung des Bruttoinlandsproduktes. Wir hatten von 1995 bis 2015 eine Steigerung der Leistungsausgaben je GKV-Mitglied um 63 Prozent. Das Bruttoinlandsprodukt ist gleichzeitig um fast 60 Prozent gestiegen. Das Problem ist, dass die beitragspflichtigen Einkommen, und damit die GKV-Beiträge, weniger stark gestiegen sind – nur um 33,6 Prozent seit 1995. Deshalb ist Rationalisierung das Gebot der Stunde. Man muss darüber nachdenken, die Finanzierung der GKV, zumindest partiell, vom Einkommen zu entkoppeln. Ein Ausweg könnte sein, etwa bei sogenannten Bagatellkrankheiten eine Eigenbeteiligung zu verlangen, statt die besonders teuren Dinge zu rationieren. Bei Glybera zum Beispiel, ein Arzneimittel für eine besonders perfide Bauchspeicheldrüsenerkrankung, kostet die Behandlung 560 000 Euro. Das können nur die Kassen finanzieren.

Sie wollen noch mehr Geld ins Gesundheitssystem pumpen?

Der Anteil älterer Menschen steigt. Damit steigen auch die Leistungsausgaben, und die Einnahmen sinken. Die Frage ist, ob wir bereit sind, einen höheren Anteil des Bruttoinlandsproduktes für die Gesundheit auszugeben. Die Alternative dazu wäre, in Zukunft Gesundheitsleistungen offen zu rationieren. Eine gewisse Rationierung gibt es ja heute schon, wenn Leistungen gesetzlich aus der Verordnungsfähigkeit ausgegliedert oder in der Kostenübernahme eingeschränkt werden – beispielsweise bei Brillen oder beim Zahnersatz.

Wäre es nicht sinnvoller, Ressourcenverschwendung zu bekämpfen?

Das tun wir schon. Wir müssen sauberer als früher unterscheiden zwischen neuen Therapien, die tatsächlich einen Zusatznutzen bringen, und Schein-Innovationen. Seit Einführung des Gesetzes zur Neuordung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) vor fünf Jahren prüfen wir bei jedem neuen Medikament, ob es gegenüber bestehenden Therapie-Optionen einen Zusatznutzen bringt. Nur das rechtfertigt einen höheren Preis. Vor 2011 konnten die Hersteller für neu zugelassene Medikamente während des Patentschutzes ohne Zusatznutzennachweis die Preise frei bestimmen.

Wie teuer waren diese Schein-Innovationen für die Krankenkassen?

Von den bisher 183 im AMNOG-Prozess untersuchten neuen Wirkstoffen hatten nur 42 einen beträchtlichen Zusatznutzen. 74 hatten keinen, 37 nur einen geringen (siehe Grafik Seite 41). Allein diese Wirkstoffbewertung hat die Krankenkassen um gut eine Milliarde Euro entlastet, ohne dass ein Patient schlechter versorgt worden wäre. Und die Einsparungen steigen jährlich weiter. Das Verfahren verbindet Qualitätssicherung und vernünftigen Umgang mit Ressourcen. Das ist der beste Weg, eine drohende Rationierung von medizinischer Versorgung zu verhindern.

Der britische National Health Service (NHS) finanziert medizinische Versorgung in der Regel nur bis zu einer Kostengrenze von 20 000 bis 30 000 Pfund pro durch die Behandlung gewonnenem Lebensjahr. Das von Ihnen genannte Medikament Glybera wäre zu teuer. Auch bestimmte Krebsbehandlungen könnten sich nur sehr wohlhabende Patienten leisten.

Ich halte das für unethisch und möchte unbedingt vermeiden, dass wir die Frage nach medizinischem Mehrwert reinem Kostenkalkül unterwerfen. Es muss sichergestellt werden, dass allen Versicherten, unabhängig vom Einkommen, uneingeschränkt alle wirksamen Leistungen zur Verfügung stehen. Selbst in Großbritannien war der öffentliche Druck so stark, dass man jetzt einen Krebsarzneimittel-Fonds aufgelegt hat, aus dem außerhalb des NHS bestimmte Therapien bezahlt werden. Aber wir müssen sowohl im Interesse der Patienten als auch der Finanzierbarkeit fragen, ob alles medizinisch Mögliche auch sinnvoll ist. Wir haben in der Onkologie Fortschritte, die dazu führen, dass man mit Therapien in der Endphase der Krankheit durchschnittliche Lebensverlängerungen von 100 oder 200 Tagen mit relativ schweren Nebenwirkungen erreicht. Diese Behandlungen können 100 000 Euro und mehr kosten.

Bei welchem Betrag liegt die Belastungsgrenze der Solidargemeinschaft?

Zuerst sollte man das Instrument der freien Preisbildung hinterfragen. Wenn ein großer Markt wie die Bundesrepublik sich weigert, überzogene Preisforderungen zu erfüllen, hat das eine Wirkung auf die Hersteller. Es kann aber auch ökonomisch sinnvoll sein, sehr viel Geld für eine bessere Behandlung auszugeben. Vor wenigen Monaten hatten wir eine große Auseinandersetzung um den Wirkstoff Sofosbuvir, ein neues Hepatitis-C-Präparat, das zu einem etwas unanständigen Preis auf den Markt kam, 80 000 Euro pro Behandlung von zwölf Wochen. Zuerst sollte es 30 000 Euro kosten, dann wurde das Unternehmen an einen großen Hersteller verkauft, der den Preis des Wirkstoffs fast verdreifacht hat. Allerdings ist das Medikament ein großer medizinischer Fortschritt mit deutlich weniger Nebenwirkungen und besserer Heilung.

Früher wurde Hepatitis C mit Interferon behandelt, über 48 Wochen, für etwa 30 000 Euro. Wegen der schweren Nebenwirkungen brach die Hälfte der Patienten die Behandlung ab. Nur die Hälfte der verbleibenden Patienten war anschließend virusfrei. Sofosbuvir wirkt bei 90 Prozent der Patienten. Die 75 Prozent, bei denen das alte Medikament nicht gewirkt hat oder die die Behandlung abgebrochen haben, bekommen oft eine Leberzirrhose. 27 Prozent der Lebertransplantationen entfallen auf Patienten mit Hepatitis C. Die Experten gehen davon aus, dass diese Rate bei der Sofosbuvir-Behandlung innerhalb von fünf Jahren auf fünf Prozent fällt. Das spart sehr viel Geld und sorgt dafür, dass die kostbaren Spenderorgane anderen Kranken zur Verfügung stehen. Die höheren Kosten werden durch die späteren Einspareffekte mehr als ausgeglichen.

Trotzdem ist die Preiserhöhung auf 80 000 Euro maßlos.

Das stimmt. Aber die Kosten wurden in den Preisverhandlungen deutlich gesenkt. Marktmacht und die Weigerung der Krankenkassen, überzogene Preise zu zahlen, hatten deutliche Effekte.

Welche Rolle spielt bei Ihrer Bewertung neuer Medikamente die Lebensqualität der Patienten?

Eine große. Ich möchte durchsetzen, dass bei den großen Kostenblöcken, also onkologischen und seltenen Erkrankungen, die pharmazeutischen Unternehmen in Zukunft Daten zu den Behandlungsfolgen für die Lebensqualität vorlegen müssen. Das ist in der Vergangenheit bewusst vermieden worden. Wir haben in den vergangenen fünf Jahren 44 neue Onkologika untersucht, viele davon mit der Bewertung eines erheblichen Zusatznutzens. Das sind vor allem sogenannte Second- und Third-Line-Therapien, die dem Patienten in einer aussichtslosen Situation eine durchschnittliche Lebensverlängerung von einigen Monaten bringen. Solche Therapien können die Behandlungskosten schnell von 30 000 Euro auf 130 000 Euro verteuern. Bisher ist in den Studien vor allem die Lebenszeitverlängerung abgebildet worden. Das ist in der statistischen Erhebung relativ einfach. Aber in der Masse der Fälle fehlen belastbare Daten zur Lebensqualität.

Welche Folgen hat das?

Ein besonders krasses Beispiel: Ein neues, sehr teures Medikament wird zur Behandlung einer besonders bösartigen Form des Melanoms im fortgeschrittenen Stadium verwendet. Es verlängert die verbleibende Lebenszeit im Schnitt von 6,2 auf 9,4 Monate. Aber 19,7 Prozent der Patienten, die es benutzen, bekommen als Nebenwirkung ein Plattenepithelkarzinom, das ist ein bösartiger Hauttumor. Bei der älteren Standardtherapie bekommen das nur 0,3 Prozent der Patienten. Der neue Wirkstoff führt also statistisch signifikant zu Verlusten an Lebensqualität. Insbesondere die Patienten, die von dem neuen Wirkstoff am stärksten profitieren, also überdurchschnittlich viel Lebenszeit gewinnen, leiden unter dieser Nebenwirkung. Praktisch jeder Patient, der statt der durchschnittlichen 9,4 Monate noch zwei Jahre lebt, bekommt dieses Plattenepithelkarzinom.

Wenn das teure Medikament die Lebenszeit verlängert, dann um den Preis einer zusätzlichen Erkrankung und massiv eingeschränkter Lebensqualität?

Ja. Zum Glück konnte man eine genetische Prädisposition für dieses Plattenepithelkarzinom identifizieren. Jetzt muss der Patient vor Einleitung der Therapie auf diese Prädisposition getestet werden. Ist der Test positiv, darf das Medikament nicht verordnet werden. Das ist im Interesse der Patienten und verhindert zudem, dass Ressourcen verschwendet werden. Wir werden in Zukunft neue onkologische Wirkstoffe in der Bewertung ihres Zusatznutzens automatisch herunterstufen, wenn der Hersteller keine Daten zur Lebensqualität vorlegt oder wenn die Nebenwirkungen zu deutlichen Einschränkungen führen. Diese Herabstufung hat Folgen für die Preisgestaltung.

Muss man Patienten unter Umständen vor den Therapievorschlägen der Ärzte schützen, um ihre Lebensqualität nicht zu gefährden?

Erst mit sauberen Daten zu den wahrscheinlichen Folgen für seine Lebensqualität kann der Patient seriös aufgeklärt werden, um sich für oder gegen eine mögliche Behandlung zu entscheiden. Über den Innovationsfonds stoßen wir derzeit eine Studie an, mit der wir bei onkologischen Erkrankungen im Endstadium beobachten, wie sich das Leben von Patienten unter einer maximal invasiven Chemotherapie verändert. Parallel dazu beobachten wir eine vergleichbare Patientengruppe, die bei bestmöglicher Begleitbehandlung auf die Chemotherapie verzichtet. Gleichzeitig lassen wir die Versorgungsqualität in der Palliativmedizin evaluieren. Das schafft Vergleichsmöglichkeiten. In Zukunft sollten aus meiner Sicht ein Palliativmediziner und ein Onkologe den Patienten gemeinsam über Therapiemöglichkeiten und Auswirkungen auf die Lebensqualität im Endstadium seiner Krebserkrankung aufklären. Das wird dazu führen, dass viele Patienten sich dafür entscheiden, auf bestimmte Behandlungen zu verzichten. Das respektiert den Willen des Patienten und senkt gleichzeitig Kosten.

Was macht Sie so sicher, dass viele Patienten freiwillig auf aufwendige lebensverlängernde Leistungen verzichten werden?

Es ist ja kein Zufall, dass sich so viele Menschen mit notariell beglaubigten Patientenverfügungen davor schützen wollen, zum Objekt einer Medizin zu werden, die Lebensverlängerung um jeden Preis praktiziert. Die Menschen sind sensibler und vernünftiger, als viele Akteure im Gesundheitswesen glauben. Weil wir älter werden, kommen in Zukunft immer häufiger unterschiedlichste Krankheitsbilder zusammen. Wenn jede einzelne Krankheit isoliert behandelt wird, kann das dazu führen, dass man bei der Behandlung des Gallensteins ein optimales Ergebnis erzielt, am Ende aber der ältere Patient aufgrund der Liegezeit nach der Operation zum Pflegefall wird. Was nützt es einem 90-Jährigen – wie ich es bei meinem eigenen Vater erlebt habe –, wenn Ärzte ihm gegen seinen Cholesterin-Gallenstein zusätzlich zu den neun Medikamenten, die er schon nehmen muss, noch ein Statin verordnen? Bei einem 90-Jährigen ist die Gefahr, dass dieser zehnte Wirkstoff in Wechselwirkung mit anderen Wirkstoffen Schaden anrichtet, größer als der Nutzen.

Durch die zunehmende Spezialisierung wird der Patient in bestimmten Behandlungssituationen immer kleinteiliger gesehen. Bei diesem multifunktionalen Krankheitsgeschehen müssen wir noch viel besser lernen, nicht stur und mechanisch nach den jeweiligen Leitlinien einzelne Krankheiten zu behandeln, sondern den ganzen Menschen. Das wird dazu führen, auch auf Behandlungen zu verzichten – nicht, um Geld zu sparen, sondern im Interesse des Patienten. Das Muster, dass in der Onkologie im Endstadium nicht nur der Onkologe, sondern auch der Palliativmediziner den Patienten über Behandlungsoptionen aufklären sollte, lässt sich auf andere Krankheiten übertragen: Bei multimorbiden älteren Patienten sollte nicht nur der jeweilige Spezialist, sondern auch ein Geriater zurate gezogen werden, um den ganzen Menschen zu sehen.

Das ist heute nicht der Fall?

Es ist sicher nicht die Regel.

Vielleicht liegt das daran, dass Krankenhäuser und Spezialisten auch an unsinnigen Behandlungen verdienen? Wie verschwenderisch gehen die Krankenhäuser mit dem Geld der Krankenkassen um?

Es geht weniger um Verschwendung als um zum Teil bewusst herbeigeführte Fehlallokationen. Ein Beispiel ist die sogenannte Tavi, die minimalinvasive Herzklappenimplantation, die mittels eines Katheters durchgeführt wird. Das ist auf den ersten Blick wunderbar, der Brustkorb muss nicht mehr geöffnet werden. Die Tavi hat nur den Nachteil, dass es bei der Implantation, die am schlagenden Herzen vorgenommen wird, zu schwerwiegenden, unter Umständen tödlichen Komplikationen kommen kann. Die so implantierten Herzklappen schließen bisher nicht so gut wie die in einer OP bei offenem Brustkorb angenähten Herzklappen. Wir haben deshalb strenge Anforderungen formuliert, die bei der Tavi einzuhalten sind. Eine Indikation liegt vor allem bei multimorbiden Patienten vor, die eine OP nicht überleben würden und möglicherweise eine Herzklappe haben, die nur noch zu 30 Prozent schließt. Diese Patienten können keine vier Schritte mehr gehen. In der Bundesrepublik werden heute jährlich 23 000 Herzklappen eingebaut, davon 12 000 mit der Tavi. Das können nicht alles Extremfälle sein. Aber für die Tavi bekommt das Krankenhaus sehr viel mehr Geld als für die konventionelle maximalinvasive OP. Die Tavi-Klappen sind in den vergangenen Jahren zudem deutlich billiger geworden.

Das heißt, eine Tavi-Implantation lohnt sich für die Krankenhäuser auf jeden Fall?

Genau. An einer konventionellen OP verdienen sie deutlich weniger. Das ist ein ökonomisches Ungleichgewicht, das nicht dazu führen darf, dass normale Patienten zu Extremfällen für die Tavi werden.

Hat die Einführung der Leistungspauschalen einen ökonomischen Anreiz für die Krankenhäuser geschaffen, Diagnosen zu stellen, die teure Behandlungen notwendig machen?

Es ist sicher nicht nur Zufall, dass wir in Deutschland prozentual deutlich mehr Knie- und Hüft-Operationen haben als in der Schweiz, den Niederlanden oder in Österreich. Bei der Tavi haben wir mit qualitätssichernden Forderungen an die Krankenhäuser eine Lösung gefunden, ohne die ärztliche Indikations- und Therapiefreiheit einzuschränken. Herzchirurgen, die die konventionelle OP machen, und Kardiologen, die die Tavi durchführen, sind in einer Konkurrenzsituation. Die Indikation für eine Tavi muss nun zwingend von einem Kardiologen und einem Herzchirurgen gemeinsam getroffen werden. Das ist ein Mechanismus, um den Leistungsausweitungen gegenzusteuern, die eher ökonomischen Anreizen als medizinischer Notwendigkeit folgen.

Ist die Tavi ein Einzelfall?

Überhaupt nicht. Der Gesetzgeber hat uns aufgefordert, die ­planbaren Eingriffe zu benennen, bei denen insbesondere im Hinblick auf die Mengenentwicklung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist. In diesen Bereichen sollen Patienten den Anspruch bekommen, eine zweite ärztliche Meinung einzuholen, im Rahmen eines strukturierten Zweitmeinungsverfahrens.

Wenn beide Spezialisten, zum Beispiel ein Kardiologe und ein Herzchirurg, im selben Krankenhaus angestellt sind und es um viel Geld für ihren Arbeitgeber geht, dürfte das ihre Konfliktfreude dämpfen.

Das kann man ja mit externen Zweitgutachtern vermeiden. Das verbindet wieder Qualitätssicherung und Kosteneffizienz. Private und einige gesetzliche Krankenkassen haben mit diesem Modell sehr gute Erfahrungen gemacht.

Was kann man noch tun, um die Qualität der Klinikversorgung zu sichern?

Der G-BA hat beispielsweise den Auftrag, bis Ende dieses Jahres Qualitätsindikatoren für die Krankenhausplanung der Länder festzulegen. Mit diesen Indikatoren wird es den Planungsbehörden erstmals möglich sein, die Qualität der medizinischen Versorgung einer Klinik bei der Krankenhausplanung zu berücksichtigen. Krankenhausabteilungen mit wiederholt schlechten Qualitätsergebnissen müssen dann nicht länger finanziert werden. Ein anderes Beispiel sind die Mindestmengen, die im Ergebnis verhindern sollen, dass Leistungen, die ein Höchstmaß an fachlicher Expertise erfordern, bei Gelegenheit in jedem kleineren Krankenhaus erbracht werden können. Es gibt einen Zusammenhang zwischen Mindestmenge und Behandlungsqualität: Übung und gute Routine machen den Meister.

Beim Versuch, Krankenhäusern eine bestimmte Behandlung nur ab einer jährlichen Mindestmenge zu erlauben, sind Sie in einem Fall vor dem Bundessozialgericht gescheitert.

Das stimmt leider. Entschuldigen Sie, dass ich emotional werde, aber das war eine belastende Erfahrung. Dabei ging es um die Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1250 Gramm, also sehr, sehr kleinen Neugeborenen. Diese Kinder haben ein hohes Risiko, mit Behinderungen aus dem Krankenhaus zu kommen, viele haben schwerwiegende, bleibende Schäden. In der Regel zeichnet sich schon während der Schwangerschaft ab, ob das Risiko eines zu frühen Geburtstermins und eines sehr niedrigen Geburtsgewichts besteht. Die Geburt ist also gut planbar, man kann sich das Krankenhaus entsprechend aussuchen. Nicht der Geburtsvorgang, sondern die anschließende Betreuung im Krankenhaus über Monate hinweg ist hochsensibel. Diese Behandlung ist sehr teuer und personalintensiv. Alles hängt von einem gut eingespielten Team und einer optimierten Behandlungskette ab. Werden da auch nur kleine Fehler gemacht, steigt die Wahrscheinlichkeit lebenslanger Behinderungen.

Wir haben eine Mindestmenge von 30 Fällen im Jahr festgesetzt. Bei diesem Volumen haben die Krankenhäuser eine auf diese Fälle spezialisierte Abteilung. Das Bundessozialgericht hat diese Mindestmenge aus formalen Gründen gekippt. Geklagt hatten 56 Krankenhäuser, die diese Leistung anbieten und weniger als 30 Fälle im Jahr behandeln. Man kann darüber spekulieren, ob die hohen Kosten der Behandlung manche darauf nicht spezialisierte Krankenhäuser animiert, sie anzubieten.

Gehen auch hier Qualitätssicherung und Kostendisziplin zusammen?

Zuerst geht es darum zu verhindern, dass diese Neugeborenen unnötig schwere Behinderungen davontragen. Aber diejenigen, die mit schweren Schäden durchs Leben gehen, verursachen unter Umständen auch hohe Kosten. Teilweise haben diese Frühgeburten ihre Ursachen im Fehlverhalten der Eltern in der Schwangerschaft: Alkohol, Zigaretten, Tritte gegen den Bauch. Solche Eltern suchen nicht unbedingt das Krankenhaus mit der besten Behandlungsstatistik. Diese Kinder werden es im Leben schwer genug haben, die wollte ich vor möglichen Behandlungsfehlern aufgrund fehlender Routine schützen.

Weil wir mit der Mindestmenge vor Gericht gescheitert sind, wollten wir zumindest den ökonomischen Anreiz dämpfen, diese Leistung bei nicht optimaler Ausstattung zu erbringen. Deshalb haben wir für die pflegerische Versorgung vorgeschrieben, dass rund um die Uhr mindestens eine Pflegekraft je intensivtherapiepflichtigem Neugeborenen zur Verfügung stehen muss. Die Kliniken mit großen, routinierten und darauf spezialisierten Abteilungen, auf die es uns bei dieser Versorgung ankommt, machen das ohnehin. Für die kleineren mit zu wenig Fällen lohnt sich dieser Aufwand nicht mehr unbedingt. Es geht immer wieder darum, ökonomische Fehlanreize zu vermeiden und Qualität zu sichern. ---

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das höchste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen im deutschen Gesundheitswesen. Rechtsgrundlage ist das fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), das vorschreibt, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen. Der G-BA legt fest, welche medizinischen Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden, und entscheidet auf Grundlage klinischer Studien (nach der Zulassung) auch über den Zusatznutzen von neuen Arzneimitteln. Erkennt er keinen Zusatznutzen, dürfen die neuen Medikamente nicht teurer sein als bisherige Therapien. Hat er einen Zusatznutzen anerkannt, muss der Hersteller mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen über die Höhe der Vergütung des Medikaments durch alle Krankenkassen, einschließlich der privaten, verhandeln. Daneben ist der G-BA mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben betraut.

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