Ausgabe 09/2014 - Schwerpunkt Arbeit

Selbstständige Honorarärzte

Pioniere in Weiß

Nicolai Schäfer
Organisiert die Honorarärzte: Nicolai Schäfer

• Das perfekte Weihnachtsgeschenk? Für Nicolai Schäfer ist das ein Honorararzt, der an Weihnachten zu Dienstbeginn auf der Station erscheint. Die angestellten Ärzte feiern endlich ihre unzähligen Überstunden ab, der freiberufliche Kollege übernimmt. Er verdient über die Feiertage gutes Geld, seine Auszeit nimmt er sich später. „Das wäre doch super für alle“, schwärmt Schäfer. Er schiebt schwungvoll ein Eisengitter vor den Eingang seines kleinen Büros, gemietet im Berliner Stadtteil Steglitz. „Wir gehen nach hinten in die Küche“, schlägt der Anästhesist vor. Er trägt Sandalen, kurze Hose, Bürstenhaarschnitt – für Etikette hat der Vorstand des Bundesverbandes der Honorarärzte (BV-H) wenig übrig.

Geschätzt 5000 freiberufliche Ärzte verweigern sich derzeit der Festanstellung, dem traditionellen Beschäftigungsmodell für knapp 175 000 Mediziner in den deutschen Krankenhäusern. Statt in einer arbeiten sie jedes Jahr in fünf, zehn, zwanzig oder noch mehr Kliniken. Deutschlandweit oder im Ausland, für einige Tage oder wenige Wochen. Vergütung auf Honorarbasis: 30 bis 140 Euro in der Stunde, Behandlungsdienstleistung, umsatzsteuerfrei.

Dazu kommen selbstständige Hebammen und medizinisch-technische Assistenten, niedergelassene Ärzte, die Krankenhausbetten mieten, um in den Kliniken eigene Patienten zu operieren, Spezialisten bestimmter Fachgebiete, die nebenberuflich bei schwerwiegenden Therapieentscheidungen beraten.

Worüber Schäfer hinten in der Küche mit allerhand Verve reden wird, ist die Frage, ob flexible Freiberufler nicht eine echte Alternative im Arbeitsalltag der allseits überlasteten Kliniken sein könnten. Die Symptome scheinen schließlich eindeutig: Der Interessensverband Marburger Bund spricht von 13 Millionen unbezahlten Überstunden pro Jahr. Für 2019 erwartet das Deutsche Krankenhaus Institut (DKI) bis zu 37 400 unbesetzte Stellen. Der Ärztemangel ist chronisch, vor allem auf dem Land. In Sachsen blieben zuletzt Krankenwagen in den Garagen, nicht weil die Kranken, sondern die Notärzte dafür fehlen.

Ist es da nicht an der Zeit, umzudenken?

Bislang aber haben freiberufliche Ärzte vor allem mit sich selbst zu tun. Sie sind selten von einer Geschäftsidee getrieben, sondern in aller Regel auf der Flucht. Der Antrieb für den Schritt aus der Festanstellung ist die Unzufriedenheit mit ihr, den Arbeitsbedingungen, der Selbstausbeutung, der Bürokratie, der Überlastung, der fehlenden Zeit für die Patienten und die Familie. Hinzu kommt: Als Freiberufler kann ein Arzt weniger arbeiten, aber mehr verdienen. Der Ärztemangel wird so auf paradoxe Weise zum Grund für beides: die Flucht aus der Klinik. Und die Rückkehr. Entsprechend gelten Honorarärzte mal als Retter, mal als Verräter.

Vom Weltall aus dem Ozean schöpfen

Viele Geschichten beginnen dabei wie die von Nicolai Schäfer. Über Jahre war er das, was man einen leidenschaftlichen Arzt nennt. Fachrichtung Anästhesie, angestellt in einer Kölner Klinik. Auf den Fluren der kirchlichen Einrichtung praktizieren Nonnen noch christliche Nächstenliebe. Nur bezahlt der Herrgott leider keine Rechnungen, funktioniert Fürsorge nicht ohne Finanzen, und so kommen eines Tages die Herren mit den Anzügen und den Taschenrechnern, um fortan Rendite zu predigen. Leitbilder werden gedichtet, Schäfer erinnert sich an eine Zeile: „Wir schöpfen im Weltall aus dem Ozean.“ Was muss man nehmen, um sich so etwas auszudenken?

Von dort oben jedenfalls reicht man an die Ozeane nicht heran. Statt zu schöpfen, stopfen sie nur immer neue Löcher. Im Budget, beim Personal. Weil viele Stellen nicht besetzt sind, türmen sich bei den Beschäftigten die Überstunden. Was Schäfer bis dato nie für möglich gehalten hat, ist eines Tages bittere Wirklichkeit: Der fest angestellte Arzt erhält kein Gehalt mehr. Die Klinik ist pleite. Da kommt man ins Grübeln. Schäfer denkt nach. „Soll ich weiterhin Überstunden abreißen, um für windige Konzerne Rendite zu erwirtschaften? Soll ich fest angestellt sein, wenn am Monatsende das Gehalt ausbleibt?“ Er recherchiert. Die Stadt Köln sucht freiberufliche Notärzte. Er bewirbt sich, wird genommen. Eine Klinik beauftragt ihn zudem auf Honorarbasis als Schwangerschaftsvertretung. „Mensch, davon kann man ja leben“, denkt Schäfer bald.

Innerhalb von vier Jahren arbeitet er deutschlandweit an mehr als 40 Kliniken. An Häusern, in denen er gern bleiben würde, und solchen, wo er froh ist, wieder gehen zu können. Er lernt, dass Narkose überall anders praktiziert wird, lernt, mit verschiedenen EDV-Systemen zu arbeiten und sich in Arbeitsstrukturen einzupassen. Auf seinen Stundenlohn schlägt er schon bald etwas drauf. Er kennt erstmals den Wert seiner eigenen Arbeit und kann diesen in Verhandlungen auch durchsetzen.

Nicht mehr weglaufen

Dies ist der Moment, innezuhalten. Der Freiberufler ist nicht mehr auf der Flucht, sondern betritt neues Terrain. 2008 gründet Schäfer den Berufsverband der Honorarärzte. Als Vorsitzender vertritt er mittlerweile mehr als 400 Selbstständige. Darauf folgt eine Genossenschaft, die Mediziner vermittelt. Zuletzt kommt eine Beratungsfirma dazu, mit der er das Wissen der Kollegen und deren Erfahrungen aus den vielen Kliniken in ein Dienstleistungsangebot überführt, eine unabhängige Patientenberatung.

Weiterhin berät Schäfer Kollegen, die heute den Weg in die Selbstständigkeit suchen. Vielen Ärzten fällt es schwer, einen soliden Geschäftsplan zu erstellen. „BWL ist nun mal kein Thema im Medizinstudium“, sagt Schäfer. Entsprechend häufig scheitern Mediziner bereits daran, den Preis für ihre Arbeit zu kalkulieren und in den Honorarverhandlungen auch durchzusetzen.

Es waren die Freiberufler, die den Wert der medizinischen Arbeit überhaupt sichtbar machten. Über Stundenlöhne hatte zuvor niemand geredet. „Selbst den Kollegen in der Festanstellung ist durch die vielen Überstunden selten klar, für welchen Stundensatz sie arbeiten“, sagt Schäfer. Wüssten sie es, hätten viele Tränen in den Augen. Die angehenden Honorarärzte versucht der Anästhesist bei zu niedrig bemessenen Stundensätzen rechtzeitig aufzuwecken: „Mit der Kohle seid ihr am Jahresende insolvent. Das muss man denen ganz offen sagen.“

Sein eigentlicher Beruf gerät bei Schäfer durch sein Engagement für den Verband ins Hintertreffen. „Als Anästhesist arbeite ich heute nicht mehr, dazu bin ich zu selten im Dienst. Der Job verlangt eine Menge Routine, den täglichen Klinikalltag, um immer wieder die gleichen Handgriffe durchzuführen.“ Schäfer beschränkt sich auf einige Notarzteinsätze im Jahr.

Immer wieder etwas Neues zu machen ist für Honorarärzte eine zweischneidige Sache. „Die Festanstellung an einer Klinik gewährleistet, dass man immer genügend Fälle absolviert, um auch für seltene Behandlungen fit zu bleiben“, sagt Schäfer. Freie Ärzte werden auf ihren beruflichen Tourneen durch die Krankenhäuser der Republik entweder zum Allrounder oder zum Spezialisten. Am Ende können beide nicht mehr alles aus dem medizinischen Leistungsportfolio abdecken.

Dann wird es Zeit, sich ein Profil zu verpassen.

Was bin ich?

Wie weit der Radius der Möglichkeiten eines Arztes reichen kann, loten die wenigsten wirklich aus. Meist melden sie sich bei einer Agentur und lassen sich an Kliniken vermitteln. Sie machen das, was der fest angestellte Kollege dort auch macht, nur zu anderen Konditionen. Eine Geschäftsidee kann man das nicht wirklich nennen. Honorararzt ist dann eher ein Lebensmodell.

Geschäftsmodelle zu entwickeln lernt man im Medizin-studium auch nicht. „Im Gegensatz zum Germanisten, der nach seinem Studium darüber nachdenken muss, was er mit diesem Abschluss nun anfangen kann, ist das Berufsbild für Mediziner sehr konkret“, sagt Schäfer. Entsprechend eng werde es daher interpretiert.

Selbstständigkeit bedeutet aber, Nischen zu entdecken und sie zu besetzen. Erst damit entfernt man sich vom Status der reinen Notbesetzung. Auf die Beschäftigungsgarantie namens Ärztemangel sollten sich Mediziner nicht verlassen. Klinikverwalter haben diesbezüglich längst ganz eigene Strategien.

Honorarärzte konkurrieren heute mit ausländischen Kollegen, die in den Kliniken den Mangel ausgleichen sollen – deshalb werden weniger Freie gebraucht. Zudem steht der selbstständige Radiologe mit fest angestellten Kollegen im Wettbewerb, die nebenberuflich auf eigene Rechnung arbeiten, als Vertretung oder Berater in anderen Häusern. Deren Stundensätze liegen niedriger, sie verfügen ja schon über ein festes Einkommen – und auch über gute Kontakte. Kliniken kooperieren überdies, tauschen Leistungen, Know-how oder Personal untereinander aus. Dank moderner Technik kann ein Spezialist heute überall direkt mit im OP stehen.

Und längst schlägt auch in dieser Branche die Globalisierung durch: Dienstleister wie Heidelberg Medical Consultancy beschäftigen in Indien Dutzende Radiologen, die Kliniken in aller Welt mit schnellen und preiswerten Befunden versorgen können. Der Ärztemangel ist zumindest für die großen Universitätskliniken oder viele private Krankenhäuser in den Großstädten heute eher Mythos als Realität. Für Freiberufler nur mit dem Wunsch nach mehr Privatleben hat man schlicht keine Verwendung.

Die Idee, preiswerte Radiologen im fernen Indien zu buchen, liegt den Klinikchefs oft näher, als vor Ort teure Selbstständige einzukaufen. Einerseits weil deren Kosten auf lange Sicht sehr hoch sind, andererseits weil der gesetzliche Rahmen so ungünstig ist. Das Thema Scheinselbstständigkeit bedroht die Existenz vieler Honorarärzte. Die Deutsche Rentenversicherung etwa unterstellt Ärzten im Krankenhaus per se eine abhängige Beschäftigung. Mehrfach wurden Kliniken dazu verdonnert, Rentenversicherungsbeiträge für freiberufliche Ärzte nachzuzahlen. Die verzweifelten Abgrenzungsversuche treiben Blüten: Sie reichen bis zur Empfehlung, bei den Diensten andersfarbige Kittel zu tragen.

Freiberufler werden zudem künftig nicht nur ihre Arbeit, sondern auch gleich eine Einnahmequelle für das Krankenhaus mitbringen müssen, erwartet ein Klinikverwalter. Er denkt dabei an plastische Chirurgen, die Notfallpatienten nicht nur versorgen, sondern auch ästhetisch wieder herstellen. Zum Selbstkostenpreis für den Patienten oder dessen privater Krankenversicherung.

Vorbehalte erleben die Honorarärzte allerorten, nach einer Umfrage des Bundesverbandes gibt ein Großteil der Mitglieder an, dass die Zahl der Aufträge stagniert oder sinkt. Hinzu kommt ein unfreundliches Arbeitsklima. Auf den Stationen herrscht oft ein sehr traditioneller Korpsgeist. „Wer bei mir auf der Station etwas in die Hand nimmt, muss zu unserem Verein gehören“, sagt etwa ein leitender Arzt einer Universitätsklinik. Freiberufliche Ärzte gelten als diejenigen, die sich diesem Geist entzogen haben. Uneingeschränkte Sympathie finden sie nicht einmal bei denen, die am meisten von ihnen profitieren: den angestellten Ärzten. Viele bezweifeln, dass jemand auf Zeit den nötigen Kontakt zu den Patienten aufbauen kann, fragen, wie es auf das Team wirkt, wenn alle Überstunden machen, nur der freie Kollege nicht. Das alles sind natürlich Klischees, aber die Vorstellung, dass dieser Kollege im selben Moment zu einem bis zu dreimal so hohen Stundenlohn die gleiche Arbeit ausführt, verstärkt nicht eben eine solidarische Haltung.

Was jetzt?

Hat da noch jemand Lust, frei zu arbeiten? Durchaus. Martin Zimmermann tut das aus Überzeugung. Nach drei Jahrzehnten als Medizinisch-Technischer Radiologieassistent (MTRA) in der Klinikanstellung wechselte er die Seiten. Er wollte weiterkommen. Im Krankenhaus war er da angelangt, wo jemand wie er unter dem Kürzel MTRA oben an die Decke stößt. „Leitender MTRA und Forschungsassistent, mehr ging nicht“, sagt Zimmermann. Dazu kamen Stress und Unzufriedenheit, weil er durch die dünne Personaldecke quasi sieben Tage die Woche in der Klinik stand und die Qualität der Arbeit darunter litt. In der Selbstständigkeit lotet er seinen Beruf gerade wieder neu aus.

Im Jahr 2011 fängt er an. Baut sich von Magdeburg aus ein neues Netzwerk. Knüpft Kontakte zu Kliniken, gründet mit Kollegen eine GbR. Das Konzept geht auf. Mittlerweile arbeiten sie für Kliniken in ganz Deutschland, Österreich und der Schweiz. Campieren während der Einsätze in Gästehäusern, Bereitschaftsdienstzimmern oder Hotels. „Es macht unheimlich viel Spaß“, sagt Zimmermann. „Früher wurde meine Flexibilität nie anerkannt, sondern einfach vorausgesetzt. Heute wird sie wertgeschätzt.“

In wenigen Monaten lernt er zudem Dinge, die er in 30 Jahren Festanstellung nie gesehen hatte. „In der Klinik damals habe ich immer mit den gleichen Gerätetypen gearbeitet, stets in derselben Struktur. Nun bediene ich die Technik verschiedener Hersteller, kenne deren Stärken und Schwächen, weiß, welche Abläufe, EDV und Applikationen funktionieren und welche nicht.“

Sein Marketing betreibt Zimmermann über das Internet. Am wichtigsten aber sind die Mundpropaganda und die Stammkunden, die ihn regelmäßig für Vertretungsjobs buchen. Konkurrenten hat er nach eigenen Angaben kaum. Die Dienstleistung, die er anbietet, nennt er: Qualität. „Dazu gehört, dass ich bei neuen Kunden auch mal zwei Tage früher anreise, in den Diensten nur mitlaufe und mich in die dortige Technik einarbeite.“ Zu seinem Berufsverständnis gehört es ebenso, Nachtdienste, in denen wenig los war, nicht zum vollen Stundenlohn abzurechnen.

Aus seinen neuen Erfahrungen entwickelt Zimmermann weitere Geschäftsfelder. „Wir erkannten, dass in vielen Kliniken ein Defizit in der Kenntnis aller am Markt befindlichen radiologischen Geräte herrscht.“ Zimmermann sucht den Kontakt zu Herstellern, besucht Workshops und berät nun Klinikverwaltungen bei Neuanschaffungen oder Erweiterungen. Für die Hersteller übernimmt er die Einarbeitung des Klinikpersonals an neuen Apparaten und Programmen. Die Annahme, in der Selbstständigkeit weniger Arbeit zu haben, ist längst widerlegt. „Es wurde sogar mehr, aber auch interessanter, vor allem bestimme ich den Rhythmus nun selbst.“ Im Frühjahr verordnet sich Martin Zimmermann eine Obergrenze von 200 Stunden im Monat. Mehr Aufträge nimmt er nicht mehr an.

Nie wieder ohne

Die Krankenhäuser, in denen Martin Zimmermann arbeitet, brauchen ihn, weil sie selbst nicht genügend qualifiziertes Personal vorhalten. Das Beispiel zeigt, wie aus dem Lebensmodell Honorararzt Geschäftsmodelle entstehen können. Oder müssen, zumindest wenn die Ärzte eine echte Alternative für den Alltag in den Kliniken wollen.

Wie in allen Branchen ist der Stundenlohn unter anderem vom unternehmerischen Risiko abhängig. Und natürlich bleibt ein guter Honorararzt auch bis nach Feierabend, wenn Not am Mann ist. Seine eigentliche Aufgabe aber ist es, die Klinikärzte zu entlasten, damit die keine Überstunden machen müssen.

Auch die Krankenhäuser könnten mit den teuren freien Ärzten oft günstiger agieren. „Wenn sie etwa keine Abteilungen oder Personal für seltene Behandlungen vorhalten müssen, Säuglingsultraschall zum Beispiel“, sagt der Lobbyist Schäfer. Er stellt sich die Arbeit in den Hospitälern künftig wie in der Luftfahrt vor: „Da finden sich auch Teams von Piloten und Begleitern für jeden Flug neu zusammen. Die Strukturen dort gewährleisten, dass das reibungslos funktioniert.“

Letztlich, da sind alle Erhebungen eindeutig, werden Honorarkräfte gebraucht. Gerade für Dienste mit Bedarf an hoher Qualifikation und deutschen Sprachkenntnissen. Vielleicht ist der Druck in den besten Häusern oder den Chefarztpositionen geringer. Aber gerade auf dem Land, in Häusern mit weniger als 300 Betten sind die normalen Assistenz- und Facharztpositionen auf lange Sicht nicht adäquat zu besetzen. In den abgelegenen Gegenden wollen viele nicht leben. Schon gar nicht, wenn jeder halbwegs gut ausgebildete Mediziner an jedem Ort seiner Wahl eine Stelle findet. „Sie kriegen für die Peripherie nur Personal auf Zeit“, sagt Schäfer.

Für solche Modelle braucht es nicht nur die richtigen Ärzte, sondern auch eine passende Organisation der Arbeit. Um das reibungslose Zusammenspiel von Internen und Externen zu ermöglichen, fehlen laut Schäfer hierzulande oft elementare Dinge: „Notfallpläne, vernünftige Einarbeitung und Übergabe.“ Auch die Definition von Standards in der Behandlung fällt in den Kliniken schwer.

Es ist zwei Uhr am Nachmittag. Nicolai Schäfer räumt die Kaffeetassen vom Küchentisch. „Ich mache heute früher Feierabend.“ Einen Hauseingang weiter wartet seine Frau mit einem Baby auf dem Arm. „Wir brauchen Ideen, Strukturen und Mentalitäten, die die Kollegen nicht länger aus den Kliniken treiben“, sagt er noch. Viel schlauer wäre es doch, die Türen für Ärzte mit guten Ideen offen zu halten, egal für welches Lebens- und Arbeitsmodell sie sich entscheiden. Das würde die Arbeit aller Kollegen auf den Stationen erleichtern. Für manche wäre das so wie Weihnachten. ---

Durchschnittlicher Stundenlohn eines freiberuflichen Notarztes, in Euro: 30 – 40

Durchschnittlicher Stundenlohn eines freiberuflichen Facharztes, in Euro: 60 – 90

Durchschnittlicher Stundenlohn eines freiberuflichen Anästhesisten/Kardiologen /Radiologen, in Euro: 120 –140

Durchschnittlicher durch unbezahlte Überstunden minimierter Stundenlohn eines fest angestellten Assistenzarztes, in Euro: 15

Quelle: B V -H

Zahl der Ärzte in Deutschland im Jahr 2012: 459 021

Zahl der in deutschen Krankenhäusern tätigen Ärzte im Jahr 2012: 174 829

Zahl der nicht besetzten Ärztestellen in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2012: 3668

Zahl der Ärzte, die im Jahr 2012 keine ärztliche Tätigkeit ausübten: 110 300

Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Ärzte im Jahr 2000, in Milliarden Euro: 21,5

Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Ärzte im Jahr 2012, in Milliarden Euro: 28,3

Ausgaben der privaten Krankenkassen für Ärzte im Jahr 2000, in Milliarden Euro: 3,2

Ausgaben der privaten Krankenkassen für Ärzte im Jahr 2012, in Milliarden Euro: 5,7

Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Arznei- und Verbandsmittel im Jahr 2000, in Milliarden Euro: 20,1

Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Arznei- und Verbandsmittel im Jahr 2012, in Milliarden Euro: 29,2

Ausgaben der privaten Krankenkassen für Arznei- und Verbandsmittel im Jahr 2000, in Milliarden Euro: 1,3

Ausgaben der privaten Krankenkassen für Arznei- und Verbandsmittel im Jahr 2012, in Milliarden Euro: 2,5

Zahl der Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2000, in Millionen: 17,3

Zahl der Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2012, in Millionen: 18,6

Durchschnittliche Verweildauer von Patienten in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2000, in Tagen: 9,7

Durchschnittliche Verweildauer von Patienten in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2012, in Tagen: 7,6

Anteil der nicht besetzten Assistenzarztstellen im Jahr 2010, in Prozent: 4,8

Anteil der nicht besetzten Chefarztstellen im Jahr 2010, in Prozent: 1

Anteil der Krankenhäuser, die im Jahr 2010 Probleme hatten, offene Stellen zu besetzen, in Prozent: 74,2

Anteil der offenen Stellen in Krankenhäusern unter 300 Betten im Jahr 2010, in Prozent: 6,3

Anteil der offenen Stellen in privaten Krankenhäusern im Jahr 2010, in Prozent: 3,1

Anteil der offenen Stellen in Universitätskliniken im Jahr 2010, in Prozent: 1,8

Aktuelle Abbrecherquote im Medizinstudium, in Prozent: 30

Anteil der Kliniken, die gezielt Ärzte im Ausland suchen, in Prozent: 39

Anteil der Kliniken, in denen schriftliche Einarbeitungskonzepte und strukturierte Mitarbeitergespräche häufig zum Einsatz kommen, in Prozent: 40

Anteil der Honorarärzte, die Akquise überwiegend über Agenturen betreiben, in Prozent: 40,5

Anteil der Honorarärzte, die Akquise überwiegend selbst betreiben, in Prozent: 29,8

Durchschnittliche Monatsarbeitszeit von hauptberuflichen Honorarärzten, in Stunden: 102

Anteil der Honorarärzte, die die Markt- und Auftragslage als „befriedigend“ einschätzen: 25,4

Anteil der Honorarärzte, die die Markt- und Auftragslage als „gut“ einschätzen: 22

Anteil der Honorarärzte, die die Markt- und Auftragslage als „sehr gut“ einschätzen: 7,6

Anteil der Honorarärzte, die mit der Honorartätigkeit sehr zufrieden sind: 24,6

Anteil der Honorarärzte, die mit der Honorararzttätigkeit zufrieden sind: 43,2

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