Ausgabe 12/2013 - Gute Frage

Bürgerversicherung

Wäre eine Bürgerversicherung sinnvoll?

• Die Lage unseres Gesundheitswesens scheint dramatisch zu sein: Politiker arbeiten an Reformen, Ärzte klagen über die Belastung und schlechten Verdienst, Kliniken reduzieren ihre Bettenzahl oder schließen ganz, und Kassen horten derzeit zwar Milliarden, pochen aber auf neue Zuschussrunden. So entsteht der Eindruck: Unser Gesundheitssystem kostet viel und leistet wenig.

Wie gut ist das Preis-Leistungs-Verhältnis tatsächlich, und was ließe sich ändern? Das Sozialgesetzbuch V legt fest, dass Versicherte einen Anspruch auf alle Leistungen haben, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Selbst teuerste Arzneien, für die es keine Alternative gibt, werden von der Solidargemeinschaft finanziert. Dasselbe gilt für Operationen, neue Organe und technische Hilfen. Es spielt dabei keine Rolle, wie viel man vorher in den großen Topf eingezahlt hat. Nur wer etwas besonders Luxuriöses oder aus medizinischer Sicht nicht Notwendiges haben möchte, muss zuzahlen. Natürlich gibt es Ärgernisse im Versorgungsalltag, doch seit etlichen Jahren belegen Umfragen und Statistiken, dass Patienten gut behandelt werden und dass die Mehrheit der Bürger mit der Versorgung im Großen und Ganzen zufrieden ist.

So hoch wie jetzt wird das Leistungsniveau allerdings nicht bleiben können. Zwei Entwicklungen drohen den Rahmen zu sprengen: Neue Erkenntnisse und Entwicklungen führen zu immer teureren Diagnosen und Therapien. Galt früher die einfache Röntgenaufnahme als Standard, darf es heute gern auch eine Computertomografie sein. Und waren in der medikamentösen Krebstherapie bislang Zytostatika die Mittel der Wahl, erkauft man den Patienten heute mit horrend teuren monoklonalen Antikörpern etwas mehr Lebenszeit. Zudem altert die Bevölkerung, sodass die Gesamtausgaben steigen.

So werden von Gesundheitsexperten seit Jahren drei Szenarien durchgespielt: Rationierung schränkt Leistungen ein, die eigentlich als notwendig oder zumindest als erwünscht erachtet werden. Priorisierung schließt Leistungen nicht kategorisch aus, sondern vergibt sie nach Dringlichkeit, solange der Vorrat reicht. Rationalisierung schließlich will die vorhandenen Ressourcen vernünftiger einsetzen, Über-, Unter- und Fehlversorgung vermeiden und so die Kosten senken. Allein an Medikamenten ließen sich ohne Qualitätseinbußen 3,7 Milliarden Euro einsparen, rechnet der aktuelle Arzneiverordnungs-Report vor.

Doch wie man es auch dreht und wendet: Jede Leistungseinschränkung stößt auf Widerstand. Wäre es da nicht sinnvoll, die Leistungen beizubehalten, aber billiger zu beziehen? Diese zweite große Spar-Option wird bereits seit Jahren praktiziert: Ärzte müssen Nullrunden hinnehmen, Klinikaufenthalte werden nicht mehr nach Dauer, sondern nach Fall bezahlt, Pharmafirmen erzielen mit neuen Medikamenten keine höheren Preise als für gleichwertige alte.

Nur der europaweit einzigartige Dualismus aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung blieb unangetastet, obwohl er vielen als Inbegriff der Zweiklassen-Medizin und als Verschwendung gilt. So kümmert sich etwa ein Mitarbeiter der privaten Kassen um 130 Versicherte, bei den gesetzlichen um rund 500. Privatversicherte erhalten auch Leistungen, die sie als gesetzlich Versicherte – oft aus gutem Grund – selbst hätten zahlen müssen. Daher gibt es den Verdacht, dass sich Ärzte und Kliniken an den Privatpatienten schadlos halten und die Kosten unnötig in die Höhe treiben. Könnte also das Gesundheitswesen an einer von SPD, Grünen und Linken favorisierten Bürgerversicherung genesen?

Einer der Fürsprecher der Bürgerversicherung ist das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO). Die zentralen Thesen seines im August 2013 erschienenen Sammelbandes „Die Krankenversicherung der Zukunft“ lauten: Viel sinnvoller als das Nebeneinander aus PKV und GKV ist eine für alle einheitliche Basiskrankenversicherung, die je nach Wunsch und Geldbeutel mit Zusatzpolicen aufgestockt werden kann. Um effizient zu bleiben, soll die Versicherung jedoch nicht in Staatshand liegen, sondern von mehreren Krankenkassen angeboten werden, die untereinander im Wettbewerb stehen.

Eine Reform ist allein schon deshalb nötig, weil beide Kassen mit großen Problemen kämpfen – die PKV befindet sich in der Krise, weil sie unter den Niedrigzinsen für ihr angespartes Kapital ächzt und auch ihre Klientel älter und damit teurer wird. Und die GKV leidet darunter, dass sie sich um die Ärmeren, Älteren und Kränkeren kümmern muss. Ihr Leid hält sich derzeit allerdings in Grenzen, da der Staat es mit Milliarden aus Steuergeldern heilt.

Den Befürwortern der Bürgerversicherung steht eine Front gegenüber, die grundsätzlich am dualen System festhalten möchte. Dazu gehört neben der CDU/CSU auch die Bundesärztekammer, deren Präsident Frank Ulrich Montgomery die Bürgerversicherung schlicht eine „ideologische Irrung“ nennt.

Argumentationshilfe gegen die Bürgerversicherung liefert auch das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung. Das vor Kurzem veröffentlichte Gutachten „Volkswirtschaftliche Kosten und Nebenwirkungen einer Bürgerversicherung“ kommt zu dem Fazit: Eine völlige Schließung der PKV hätte auf volkswirtschaftliche Größen wie das Bruttoinlandsprodukt, die Beschäftigung und die Wohlfahrt keinerlei positive, sondern mittel- und langfristig negative Effekte, vor allem, weil das nachhaltigere, über Kapital gedeckte Finanzierungsmodell der PKV wegfallen würde. Der jetzige Wettbewerb zwischen den PKV und GKV führe dagegen zu einem „volkswirtschaftlichen Mehrwert“.

Rosskur ist kein Allheilmittel

Hilft vielleicht ein Blick ins Ausland? In den Niederlanden, die seit vielen Jahren beim Thema Gesundheit als vorbildlich gelten, wurde Anfang 2006 das Nebeneinander von privater und gesetzlicher Versicherung aufgehoben und ein für alle Bürger einheitliches System aus garantierten Grundleistungen und privat zu versichernden Zusatzleistungen geschaffen. Doch auch den Holländern laufen die Kosten davon: Laut OECD stiegen die öffentlichen und privaten Gesundheitsausgaben ab 2005 in nur vier Jahren um 2,2 Prozent des Bruttoinlandproduktes, nämlich von 9 auf 11,2. In Deutschland stiegen sie im selben Zeitraum um vergleichsweise bescheidene 0,9 Prozent, von 10,7 auf 11,6. Auch wenn die Zahlen aus den Niederlanden nicht verraten, ob die Kosten trotz, wegen oder unabhängig von der Einheitsversicherung gestiegen sind, hat sie es zumindest nicht verhindern können.

Die Antwort auf die Frage, ob unsere Medizin zu teuer ist, lautet also: Der hohe Standard hat seinen Preis, und der ist – gerade im internationalen Vergleich – im Großen und Ganzen gerechtfertigt. An Details kann und sollte immer gefeilt werden, doch ein im Prinzip gut funktionierendes System völlig umzukrempeln wäre töricht. ---

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