Ausgabe 10/2013 - Schwerpunkt Normal

Leben im Referenzbereich

• Kein Mensch kommt um Krankheiten herum: In Kindertagen trainieren sie unser Immunsystem, im Alter setzen sie unserem Leben ein Ende. Die Bedrohung durch Krankheiten ist sogar alltäglich: Unser Organismus stemmt sich in jeder Minute seiner Existenz gegen Entgleisungen des Stoffwechsels, entartete Zellen und gegen Keime, die den Menschen respektlos als Fleischklops betrachten. Wirklich kerngesund sind wir nie – aufkeimende Krankheiten zu bekämpfen könnte man also getrost als normal betrachten. Ähnlich sah das der Philosoph Friedrich Nietzsche: „Gesundheit ist dasjenige Maß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen.“

Unser Gesundheitswesen stünde allerdings über Nacht vor dem Ruin, dächten alle wie Nietzsche. Denn statt weitgehend darauf zu vertrauen, dass die Natur das meiste von selbst wieder ins Lot bringt und ein gewisses Maß an Gebrechen zumutbar ist, gilt heute das Motto „Gesundheit ist machbar“ – und wir haben ein Anrecht darauf!

Eine wahre Büchse der Pandora öffnete die Weltgesundheitsorganisation WHO bereits im Jahr 1946, als sie mit einem Federstrich die Menschheit pauschal für krank erklärte und kollektiv unter die Aufsicht der Medizin stellte: Gesundheit, definierte sie, sei ein „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“. Dazu merkte der Arzt Imre Loefler spitz an, dass Menschen Gesundheit wohl nur beim simultanen Orgasmus erreichen könnten.

Trotz der WHO-Definition wird in Fachkreisen weiter gestritten, was Krankheit und Gesundheit eigentlich sind. Während im 17. Jahrhundert der englische Arzt Thomas Sydenham Krankheiten als klar abgegrenzte Zustände ansah, die sich wie Pflanzen und Tiere beschreiben und kategorisieren ließen, hat sich diese Zuversicht heute verflüchtigt. So definierten verschiedene Bevölkerungsgruppen in diversen Befragungen über die Jahrzehnte körperliche Zustände ganz unterschiedlich, wobei Ärzte den Krankheitsbegriff stets am weitesten ausdehnten: Während etwa in einer Befragung aus dem Jahr 1979 nur gut die Hälfte der Nicht-Mediziner Schizophrenie als Krankheit ansah, waren es unter den Medizinern 90 Prozent. Der britische Epidemiologe Geoffrey Rose kam daher zu dem Schluss: Man habe – bis auf plötzlichen Tod und Tollwut – eine Krankheit nie definitiv, sondern immer nur in einem Kontinuum von wenig bis viel.

Krankheit ist also ein dehnbarer, stark subjektiv gefärbter Begriff. Die Medizin nutzt diesen Spielraum weidlich, um zum Wohle der Patienten, aber auch dem der Ärzte und der Pharmafirmen, ihren Einfluss stetig auszuweiten. Drei Strategien helfen ihr dabei: Sie erfindet neue Krankheiten, baut die Vorsorge aus und verschiebt Grenzwerte.

Neue Leiden

Zur Kreation neuer Krankheiten dienen den Pharmafirmen Phänomene, die als ungesund und behandlungsbedürftig dargestellt werden. Ein Beispiel hierfür ist die weibliche Unlust, auch „female sexual dysfunction“ oder „hypoactive sexual desire disorder“ genannt – wenn Frauen den Beischlaf verweigern oder dabei mehr Last als Lust empfinden, muss mit ihnen ja wohl etwas nicht in Ordnung sein. Der australische Wissenschaftler Ray Moynihan hat in Büchern und Artikeln dargelegt, wie Pharmafirmen, darunter Boehringer Ingelheim, in generalstabsmäßigen Kampagnen ein Bewusstsein für die sexuelle Unlust der Frau schufen. Geschickt formulierte Umfragen dienten als Beleg dafür, dass mehr als die Hälfte aller Frauen einen Leidensdruck verspürte und deshalb behandlungsbedürftig sei.

Ein Beispiel mit geringerem medialem Sexappeal, aber nicht minderer Tragweite ist die chronische Obstipation, sprich: die anhaltende Verstopfung. Von ihr sind angeblich 10 bis 15 Prozent aller Deutschen betroffen. Eine aktuelle Leitlinie zeigt anschaulich, wie früh die medizinischen Fachgesellschaften die Grenze zum Krankhaften ziehen: Die chronische Verstopfung sei keinesfalls eine „banale Befindlichkeitsstörung ohne Krankheitswert“. Vielmehr sei belegt, dass „die Betroffenen dabei unter einer Vielzahl von belästigenden Symptomen leiden und sie dadurch in ihrer Lebensqualität – zum Teil deutlich – beeinträchtigt sind“.

Besonders anfällig für freie Interpretationen ist die geistige Gesundheit, wie der aktuelle Fall Gustl Mollath belegt. Kein Wunder, schließlich fehlen der Psychiatrie die klaren Laborwerte, die sichtbaren Symptome und die Bilder aus dem Körperinneren. Ideale Voraussetzungen, um Krankheiten zu einer steilen Karriere zu verhelfen. Ein Beispiel ist das sogenannte Zappelphilipp-Syndrom ADHS. Ausgehend von wenigen Kindern, die wegen ihrer extremen Unrast sich und anderen eine Qual sind, wurde ein verbreitetes Syndrom kreiert, das mit Pharmaka wie Ritalin in den Griff zu bekommen ist. Laut Arzneiverordnungsreport stieg in Deutschland die Zahl der Tagesdosen in neun Jahren von 17 auf 56 Millionen. Allein in Hamburg, ergab eine Studie der Ersatzkassen, werden 18,6 Tagesdosen auf 1000 Kinder verordnet. Das ist Rekord. Berlin kommt seltsamerweise nur auf halb so viele. Die Nebenwirkungen der Mittel werden von den Firmen, den Ärzten und den Eltern billigend in Kauf genommen.

Ein Sonderfall unter den erfundenen Krankheiten sind die falsch diagnostizierten. Bei alternativmedizinischen Ärzten sind beispielsweise Allergietests sehr beliebt, die nach IgG-Antikörper fahnden und die Patienten mit ellenlangen Listen zukünftig verbotener Lebensmittel nach Hause schicken. Dabei misst der Test lediglich, womit der Mensch schon einmal Kontakt hatte, aber nicht, worauf er allergisch reagiert. Eine Leitlinie immunologischer Fachgesellschaften rät daher dringend davon ab, Neigungen zu Allergien mit IgG-Tests prüfen zu lassen.

Mehr Vorsorge

Eine weitere Methode zur Vermehrung der Kranken sind Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen. Die Verfahren verwenden meist Parameter, die bei der Diagnose von Krankheiten unbestritten gute Dienste leisten. Schleppt sich ein Patient mit massiven Beschwerden in die Praxis, kann ein Arzt anhand der Symptome, aber auch der Laborwerte, Röntgenaufnahmen und weiterer Verfahren die Ursache des Übels erkennen oder zumindest eingrenzen.

Umgekehrt heißt das aber noch lange nicht, dass ein Mensch, bei dem einzelne Parameter außerhalb der Norm liegen, krank ist oder krank wird. Wer dennoch aus einem einzelnen Messparameter auf eine zukünftige Krankheit schließt, tut so, als gäbe es dafür mit Sicherheit nur die eine Ursache und als wäre der Mensch kein lebender Organismus mit vitalen Selbstheilungskräften, sondern eine vor sich hin rostende Maschine, die im Regen steht.

Wendet man Diagnoseparameter auf Gesunde an, produziert man eine wahre Flut von Patienten, die gar keine sein müssten. Das gilt grundsätzlich für alle präventiven Untersuchungen, ob Krebsfrüherkennung, Glaukomvorsorge oder Gesundheits-Check. Das Problem ist: Man merkt es nicht. Sowohl Arzt als auch Patient sind sich einig, dass alles getan werden muss, um Schlimmeres zu verhindern. Dass gar keine Behandlung nötig gewesen wäre, weil sich etwa die Vorstufe oder Frühform gar nicht zu einer Krankheit ausgewachsen hätte, lässt sich im Einzelfall nicht nachweisen, sondern nur durch groß angelegte statistische Analysen ermitteln. Die Verfahren schneiden dabei erschreckend schlecht ab. Darum forderten Corinna Schaefer vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin, Hans-Hermann Dubben vom Universitätskrankenhaus Eppendorf in Hamburg und der ehemalige Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft Lothar Weißbach vor zwei Jahren in der Fachzeitschrift »Der Onkologe«, sämtliche Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen zu streichen – ein radikaler Vorschlag, der erwartungsgemäß nur wenige Unterstützer fand.

Immerhin ist seit einigen Jahren eine zunehmende Sensibilisierung für mögliche Schäden durch die Krebsvorsorge erkennbar. Ende Juli forderte beispielsweise eine Gruppe von Wissenschaftlern im Fachblatt der US-amerikanischen Ärzteschaft, die Bezeichnungen für verschiedene Krebsstadien den aktuellen Erkenntnissen anzupassen und Frühformen nicht mehr als Krebs zu bezeichnen. Das sogenannte In-situ-Karzinom der Brust etwa, das seit der Einführung der Mammografie besonders häufig gefunden wird, solle sein Schreckens-Label „Karzinoma“ verlieren. So könnten Ärzte und Patienten dem Reflex, möglichst schnell und gründlich zu therapieren, besser widerstehen.

Bereits zu Grabe getragen wurde der Versuch, die Wechseljahre nicht nur als Zeit der hormonellen Umstellung, die oft mit etlichen Beschwerden einhergeht, sondern als regelrechtes Gesundheitsrisiko für Knochenbrüche und Krebs einzustufen und deshalb Frauen flächendeckend mit Hormonen zu traktieren. Erst als die Hinweise erdrückend wurden, dass die Hormone als vorbeugendes Medikament mehr Unheil als Nutzen stifteten, änderte sich die Verschreibungspraxis.

Angepasste Werte

Eine beliebte Methode, den Einfluss der Medizin auszuweiten, ist die Anpassung von Normbereichen, auch Referenzbereiche genannt. Als normal wird hier ein gewisser Prozentsatz der gesunden Population angesehen. Wer außerhalb liegt, könnte krank sein. Vergleicht man Referenzwerte von heute mit denen von vor 30 Jahren, lässt sich zunächst nicht erkennen, dass die Werte durch die Bank zum Wohle der Industrie verändert wurden.

Manche Referenzbereiche wurden sogar ausdehnt. So galt damals ein Natriumgehalt im Urin von 100 bis 220 Millimol pro 24 Stunden als normal, heute ist die Spanne mit 90 bis 300 beinahe doppelt so groß.

Es gibt jedoch auch Werte, die so verschoben wurden, dass so mancher, der heute als krank gilt, früher für gesund erklärt worden wäre. Beispiel Cholesterin. Normal sind heute nicht mehr Werte bis 420 Milligramm LDL-Cholesterin pro Deziliter Serum, sondern nur noch bis 160, bei Risikopatienten bis 130 und bei Herzinfarktpatienten sogar nur bis 100. Die Pharmabranche verdankt dieser Verschiebung Milliardenumsätze mit cholesterinsenkenden Mitteln.

Manchmal bleiben Referenzwerte unverändert, obwohl sie eigentlich angepasst werden müssten, weil neue Erkenntnisse die Sicht auf eine Krankheit verändert haben. Ein Beispiel ist Übergewicht: Seit knapp 20 Jahren sind laut WHO Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI)über 25 übergewichtig; liegt der Index über 30, gelten sie als fettleibig. Die Folge: „Ein Viertel der Deutschen ist deutlich zu dick“, meldete Anfang August die Nachrichtenagentur dpa. Stimmt das? Eine im Januar dieses Jahres veröffentlichte internationale Analyse von rund hundert Studien, die auf insgesamt 2,88 Millionen Probanden und 270 000 Todesfällen basieren, ergab, dass Menschen mit einem BMI über 35 tatsächlich kürzer als Normalgewichtige leben. Doch schon bei Menschen mit einem BMI zwischen 30 und 35 war hinsichtlich der Lebensdauer kein Unterschied zu Normalgewichtigen festzustellen. Mollige mit einem BMI zwischen 25 und 30 leben sogar signifikant länger als der Normschlanke.

Es gibt daher begründete Zweifel am Drang der Ärzte, Normbereiche abzustecken. Es war Charles Darwins großes Verdienst, nicht die Norm, sondern die Vielfalt als unabdingbares evolutionäres Prinzip identifiziert zu haben: Nur Vielfalt, so die Erkenntnis des Naturforschers, ermöglicht die Chance, auf geänderte Bedingungen reagieren zu können. Tatsächlich wären Arten ohne permanenten Ausbruch aus der Norm auf Dauer nicht überlebensfähig.

Menschen mit gleicher Immunausstattung und mit den gleichen „Ausweismolekülen“ auf ihren Zelloberflächen können von denselben Parasiten, Bakterien oder Viren gleich gut attackiert werden. Trifft es einen, träfe es alle – gäbe es nicht immer Menschen, die vermeintlich durch eine scheinbare Laune der Natur, tatsächlich aber durch evolutionären Druck, gegen die Keime gefeit sind.

Dieser Vielfalt ist es zu verdanken, dass wir in den meisten Fällen darauf vertrauen können, von allein wieder gesund zu werden, und uns ganz im Sinne Nietzsches nicht um neue Krankheiten, Vorsorge und Grenzbereiche scheren sollten, sondern einfach: leben. ---

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