Ausgabe 03/2013 - Schwerpunkt Grenzen

Und Schluss

• Unsterblich sind auf Erden nur die niedersten Lebewesen, die sich durch Teilung vermehren. Menschen dagegen müssen sich mit einer begrenzten Lebensspanne begnügen. Zwar ist für die Demografen kein Ende der steigenden Lebenserwartung in Sicht. Die Medizin aber fragt inzwischen: Sollen wir unser Augenmerk wirklich darauf richten, die Grenze immer weiter hinauszuschieben?

Wozu wir sterben

Da der Tod für uns unausweichlich ist, stellt sich die Frage: Wozu sterben wir eigentlich? Evolutionär betrachtet, trägt der Einzelne dazu bei, die Spezies Mensch zu erhalten. Also setzt der Homo sapiens alles daran, im Konkurrenzkampf mit anderen Arten zu bestehen. So wie er sind alle Arten zum Fortschritt verdammt, und der bringt es zwangsläufig mit sich, dass Altes Neuem weichen muss. Nur so können die begrenzten Ressourcen im Sinne der Arterhaltung optimal genutzt werden. Deshalb hat die Natur für alle mehrzelligen Lebewesen eine begrenzte Lebensspanne vorgesehen: Wenn wir nicht mehr reproduktionsfähig sind und auch die Enkel ohne unsere Hilfe klarkommen, hat sie keine Verwendung mehr für uns.

Allerdings gibt es einige Ausreißer, die sogar noch ihre Ururenkel in den Schlaf singen können. Die Französin Jeanne L. Calment wurde 122 Jahre alt und gilt als ältester Mensch der Welt. Auf 115 Jahre bringt es der Japaner Jiroemon Kimura. Laut dem Guinness-Buch der Rekorde lebten im Jahr 2012 weltweit 71 über 110-Jährige, 24 davon allein in Japan und nur einer in Deutschland. Im Vergleich zu anderen Lebewesen ist der Mensch mit seiner Lebensspanne zwar vorn mit dabei, aber keineswegs Spitzenreiter: Eine Schildkröte kann etwa 200 Jahre alt werden, eine Muschel gut 400 und ein Schwamm mehrere Tausend Jahre. Eine Kiefer aus Kalifornien bringt es auf 4600, das noch aktive Wurzelsystem einer schwedischen Rotfichte gar auf 9550 Jahre – als ihr Keim die ersten Blätter austrieb, begann die Menschheit gerade sesshaft zu werden.

Das Lebensende ist, von Unfällen einmal abgesehen, kein abrupter Prozess. Als wolle uns die Natur ganz behutsam an die Vorstellung von der eigenen Sterblichkeit heranführen, beginnen wir, kaum dass wir ausgewachsen und körperlich wie geistig voll auf der Höhe sind, schon wieder zu altern. Im Laufe von Jahrzehnten büßen wir Haare, Spannkraft und Gehirnzellen ein. Wir sterben, wenn die Funktionen der lebenswichtigen Organe nacheinander erlöschen. Sind sie nicht mehr in der Lage, durch ihre koordinierte Tätigkeit das Gehirn ausreichend mit Sauerstoff und Zucker zu versorgen, bricht das System zusammen. Aber auch der Ausfall eines lebenswichtigen Organs kann zum Tod führen.

Das ist die systemische Sichtweise auf den Tod. Betrachtet man den menschlichen Organismus auf Gewebeebene, ist er allgegenwärtig und setzt keineswegs dem Leben des gesamten Organismus ein Ende. Jeder blaue Fleck, jeder Schnitt mit dem Messer hinterlässt zerstörtes Gewebe, das flugs abtransportiert und entsorgt wird. Selbst wenn größere Organteile absterben, wie beim Herz- oder Hirninfarkt, oder gar ein komplettes Organ wie die Milz versagt, kann der Mensch weiterleben.

Vielfach ist der Tod bestimmter Gewebeteile sogar lebensnotwendig. Schon in der Entwicklung des Embryos müssen manche Zellen zu bestimmten Zeitpunkten sterben, damit sich der Organismus entwickeln kann. Auch später garantiert nur das Erlöschen einzelner Zellen das Wohl des Ganzen. Werden etwa Immunzellen, die körpereigene Strukturen erkennen, nicht beizeiten aus dem Verkehr gezogen, sind Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, Multiple Sklerose, Schuppenflechte und viele andere Leiden die Folge. Und schalten Zellen, deren Wachstumsbremsen versagt haben, sich nicht selbst ab, können sie zu bösartigen Tumoren heranwachsen.

Wann wir sterben

Die Medizin hat ihre wichtigsten Meilensteine vor allem in den vergangenen 200 Jahren gesetzt. Sie hat gelernt, den Tod auf Organ- und Zellebene effektiv zu verhindern oder auch zu befördern, damit der Mensch am Leben bleibt: Drohen lebenswichtige Organe zu versagen, kann die heutige Medizin sie mit Operationen, Medikamenten und anderen Maßnahmen oft vor dem endgültigen Kollaps bewahren oder, sind sie bereits funktionsunfähig, durch Spenderorgane ersetzen. Selbstzerstörerische Attacken des Immunsystems kann die Medizin wirksam unterdrücken und auf vielerlei Weise eingreifen, wenn Tumorzellen außer Kontrolle geraten. Auch tragen Hygiene, Parasitenkontrolle, sauberes Wasser, frisches Essen, Maßnahmen zur Unfallverhütung und eine friedliche Koexistenz mit den Nachbarstaaten erheblich zur Lebensverlängerung bei. Einer Studie aus dem Jahr 2009 zufolge hat allein die sauberere Luft in Städten der USA die Lebenserwartung ihrer Bewohner um sechs Monate verlängert.

Während die Lebenserwartung bis etwa 1850 um die 40 Jahre pendelte, steigt sie seit gut 160 Jahren recht konstant mit jedem Jahr um drei Monate an. Heute in Deutschland geborene Mädchen können damit rechnen, 83 Jahre alt zu werden, Jungen 78. Betrachtet man die erstaunlich geradlinig ansteigende Lebenserwartung, versteht man James W. Vaupel, den Direktor des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung in Rostock, wenn er sagt: "Das Altersmaximum wird sich weiter nach oben verschieben. Ein biologisches Höchstalter gibt es nicht." Alle Prognosen der vergangenen Jahrzehnte, die eine definitive Lebensobergrenze voraussagten, hätten sich als falsch erwiesen.

Auch Roland Rau, Professor für Demografie an der Universität Rostock, sieht keine "biologischen Grenzen". Er prophezeit jedem zweiten zu Beginn dieses Jahrhunderts geborenen Kind, das nächste Jahrhundert noch zu erleben. Zum einen setze sich auch in Ländern mit einer bereits hohen Lebenserwartung die Entwicklung unvermindert fort, das heißt: "Es gibt keine Korrelation zwischen der Höhe der Lebenserwartung und dem Anstieg der Lebenserwartung." Zum anderen würden Menschen, die aus religiösen oder anderen Gründen besonders gesundheitsbewusst leben, noch einmal deutlich älter als der Durchschnitt.

Man mag es kaum glauben, schließlich sind die Lebensbedingungen hierzulande schon jetzt sehr gut. Die Wasserqualität wird streng überwacht, der Einsatz von Desinfektionsmitteln eher übertrieben, und die Versorgung mit frischer Nahrung allzeit und für jedermann ist sichergestellt. Die simplen, aber effektiven Regeln für eine gesundheitsbewusste Lebensführung – ja zu Sport, nein zu Tabak und Alkohol – sind hinlänglich bekannt und werden von vielen eingehalten.

Impfungen haben Masern und andere Krankheiten bereits so weit zurückgedrängt, dass die vorbeugenden Spritzen in manchen Kreisen als überflüssig oder gar schädlich gelten. Auch die Früherkennung von Krankheiten wird längst nicht mehr mit dem einst ungetrübten Sendungsbewusstsein vorangetrieben. So ist zunehmend in den Fokus der Forschung und der Öffentlichkeit geraten, dass dabei vieles entdeckt und behandelt wird, was man gut bis zum stillen Lebensende unentdeckt hätte lassen können.

Ähnliches gilt für die Therapie, auch hier sind viele Stellschrauben bereits aufs Feinste justiert. Am meisten Lebenszeit war früher bei den Seuchen und Infektionskrankheiten zu gewinnen. Antibiotika und andere Mittel haben hier Wunder bewirkt. Selbst die Immunschwächekrankheit Aids ist inzwischen so gut behandelbar, dass ein rauchender HIV-Infizierter mehr Lebensjahre wegen des Tabakqualms als wegen der Infektion verliert, wie Forscher der Universität Kopenhagen herausgefunden haben.

Heute sterben die meisten Menschen an Herz-Kreislauf- Leiden, Krebs, Diabetes und zunehmend auch an Demenz-Erkrankungen. Trotz der Unsummen an Forschungsgeldern ist das Ringen um weitere Lebensjahre zäh, gerade beim Krebs. Etliche Mittel, die wegen ihres intelligenten Eingreifens in den Tumorstoffwechsel hohe Erwartungen geweckt haben, enttäuschten am Ende. So gilt es schon als großer Erfolg, wenn ein neues Medikament das Leben der Patienten um wenige Monaten verlängern kann. Offenbar sind es nicht mehr die wenigen großen, sondern die vielen kleinen Fortschritte, die die Lebenserwartung über die Jahre erhöhen. Heute sterben, wenn man die zunehmende Alterung der Gesellschaften herausrechnet, in den USA etwa 20 Prozent weniger Menschen an Krebs als Anfang der Neunzigerjahre. Das ist zahlreichen Maßnahmen zu verdanken, unter anderem strengeren Rauchverboten.

Und doch hinkt die Medizin heute den Prognosen mancher Optimisten weit hinterher. So sagte etwa der Facharzt für Anatomie und Pathologie Jeffrey A. Fisher im Jahr 1993 in seinem Buch "Die Medizin von morgen" für die Jahre 2012 bis 2014 voraus: Die Todesraten von Prostata-, Darm- und Brustkrebs sind um 80 bis 90 Prozent zurückgegangen, Krebszellen lassen sich gentechnisch in normale Zellen rückprogrammieren, Schizophrenie ist fast gebannt, und künstliche Organe funktionieren noch besser als echte. Nichts davon ist in diesem Ausmaß eingetreten. Zudem prophezeite der Utopist, dass sich bis zum Jahr 2030 die maximale Lebenserwartung auf 150 Jahre erhöhen würde, weitere 20 Jahre später auf 200.

Wie wir sterben

Solche Vorstellungen entsprangen dem Zeitgeist des damals heraufziehenden Genomzeitalters. Früher dagegen war Ärzten sogar der Gedanke fremd, die Lebensspanne überhaupt ausdehnen zu wollen. Wie der Medizinhistoriker Klaus Bergdolt in seinem Buch "Das Gewissen der Medizin" schreibt, verhielt sich ein Arzt der Antike ethisch korrekt, wenn er Schwerkranke mied. So setzte er sich nicht dem Vorwurf aus, durch unnütze Kuren Geld zu schinden. Auch Ägypter und frühe Christen strebten nicht danach, den "Lebensfaden" zu verlängern beziehungsweise der "Befreiung" durch den Tod im Wege zu stehen. Unsere Vorväter stritten sogar darüber, ob man Kranke überhaupt behandeln soll: Die einen werteten das bereits als Einmischung in den göttlichen Plan, die anderen argumentierten mit der ebenfalls göttlichen Herkunft der Heilkräuter. Dank der Erkenntnisse der naturwissenschaftlichen Medizin sahen sich Ärzte schließlich in der Lage, todgeweihte Patienten tatsächlich zu heilen. Das euphorisierte sie dermaßen, dass sie im Forschungswahn auch etliche Leben verkürzten: So war es im 18. und 19. Jahrhundert üblich, dass Klinik-Patienten als Gegenleistung für ihre Behandlung für riskante Experimente zur Verfügung zu stehen hatten.

Seit Mitte des 20. Jahrhunderts machte die Medizin erneut große Sprünge. Vor allem die Erfolge der Intensivmedizin führten dazu, dass selbst bei Hochbetagten "der Tod als Feind und sein Eintreten als Versagen, wenn nicht gar als narzisstische Kränkung empfunden wurde – und teilweise noch wird", schreibt der Palliativmediziner Gian Domenico Borasio in seinem Buch "Über das Sterben". So wurde der "natürliche Tod", früher auch bekannt als "Altersschwäche", aus den medizinischen Klassifikationen getilgt.

Dabei ist der natürliche Sterbeprozess, so Borasio, ein Vorgang, "den man vorbereiten, erkennen und begleiten kann, vor allem aber nicht unnötig stören sollte". Allmählich aber setzt laut Borasio ein Umdenken ein, und die Medizin trägt zunehmend dem Wunsch nach einem sanften Tod Rechnung. Sein Credo: "Die Hoffnung auf ein menschenwürdiges Lebensende unter guter Betreuung wird für immer mehr Menschen Realität." Statt Todkranke noch zu operieren oder mit einem Maximum an Medikamenten zu traktieren, geht man dazu über, sie palliativ zu versorgen, das heißt, vorrangig ihre Lebensqualität zu verbessern.

Menschen können mittlerweile auch mit einer Patientenverfügung darüber entscheiden, ob die Körperfunktionen im Falle schwerster Schädigungen künstlich erhalten und unter welchen Umständen die Geräte abgeschaltet werden sollen. Dafür schuf eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs im Jahr 2010 Rechtssicherheit. Das Gericht hielt "passive Sterbehilfe", auch "Zulassen des Sterbens" genannt, für gerechtfertigt, wenn der Behandlungsabbruch dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht und dazu dient, den Dingen ihren Lauf zu lassen. Auch wie mit professioneller Sterbehilfe umzugehen ist, scheint hierzulande entschieden zu sein: Die Bundesregierung plant, ein Gesetz zur Strafbarkeit der gewerblichen Suizidbeihilfe einzuführen.

Wie wir leben

Letztlich kommt es weniger darauf an, wozu, wann und wie wir sterben, sondern darauf, wie wir leben. So machte die Begründerin der Palliativmedizin Dame Cicely Saunders die Erfahrung: "Es ist nicht das Schlimmste für einen Menschen, festzustellen, dass er gelebt hat und jetzt sterben muss; das Schlimmste ist, festzustellen, dass man nicht gelebt hat und jetzt sterben muss."

Dass die Lebenserwartung steigt, ist also das eine, wie dieses hinzugewonnene Leben aussieht, das andere. Schließlich würde man am Lebensabend gern durch fremde Länder reisen oder mit den Enkeln spielen. Doch womöglich plagen einen dann so viele Leiden, dass aus all den schönen Plänen nichts wird und einem die geschenkte Zeit zur Last wird. So ergab der Weltgesundheitsbericht "Global Burden of Disease Study" des Institute for Health Metrics and Evaluation, dass die gestiegene Lebenserwartung mit mehr chronischen Erkrankungen erkauft wird. Die Zahl der "Jahre mit gesundheitlicher Einschränkung" hat sich demnach in den vergangenen 20 Jahren um 194 Millionen auf 777 Millionen erhöht.

Am Ende aber bleibt ein Plus: Die Menschen verleben immer mehr Zeit ohne chronische Krankheiten. So errechnete die Forschungsinitiative "European Joint Action on Healthy Life Years" für den Durchschnittseuropäer 61,3 gesunde Lebensjahre, für die Durchschnittseuropäerin 62. Beide verbringen also stolze 75 bis 80 Prozent ihrer Lebenszeit ohne chronische Krankheiten. Im Vorzeigeland Schweden können Männer mit 71,7 gesunden Jahren rechnen, in der Slowakei, dem Schlusslicht, nur mit 52,3. In Deutschland setzen Krankheiten recht früh ein: bei Männern mit 57,9 Jahren, bei Frauen mit 58,6.

Ob mit oder ohne Krankheit, für ältere Menschen haben Forscher aus San Diego noch eine gute Nachricht: In ihrer "Successful Aging Evaluation Study" fanden sie heraus, dass man im Alter nicht vor Gram gebeugt sein muss. "Es zeigte sich klar und deutlich", sagt Forschungsleiter Dilip V. Jeste, "dass Menschen, auch wenn es mit ihnen körperlich und geistig bergab geht, sich wohler fühlten als zuvor". Dieses "Paradoxon des Alterns" blieb auch dann bestehen, wenn die Forscher Faktoren wie Einkommen, Bildung und Ehestatus berücksichtigten. Die Gesellschaft solle deshalb dem Ansturm älterer Menschen – in Anlehnung an ihr graues Haar auch "Silver Tsunami" genannt – gelassen entgegensehen, da gut gelaunte Ältere, so die Forscher, "eine große Ressource für jüngere Generationen" sein könnten.

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