Ausgabe 07/2013 - Schwerpunkt Fortschritt wagen

Deutsches Gesundheitssystem

Wie geht es uns denn heute?

• Alexander Geissler, Gesundheitsökonom an der Technischen Universität Berlin, hat zurzeit ein Déjà-vu. Vor zehn Jahren gingen die Ärzte auf die Barrikaden, als die Fallpauschale in Deutschland eingeführt wurde. Jetzt steigt bei den Psychiatern der Blutdruck. Sie sollen in diesem Jahr stufenweise ein neues Abrechnungssystem in ihren Kliniken einführen, das die Vergütung transparenter und gerechter machen soll. Das aber klingt in den Ohren der Psychiater nicht gut. Sie fürchten um die Qualität der Behandlung, wenn auch in ihren Häusern die Ökonomie regiert. „Diese Argumente haben wir bereits alle schon einmal von Krankenhausärzten gehört“, sagt Geissler. Damals, als den Krankenkassen das Geld ausging.

Um die Jahrtausendwende wuchs die Sorge, dass die Kosten des Gesundheitssystems bald nicht mehr zu bändigen sein würden. Deshalb wies die rot-grüne Regierung die Krankenhäuser und die Krankenkassen im Jahr 2000 an, sich an der Einführung eines neuen Gebührensystems zu beteiligen. Die Wahl des Gesundheitsministeriums war auf das sogenannte DRG-System gefallen, in dem Patienten anhand der vorliegenden medizinischen Daten in „diagnosebezogene Fallgruppen“ (auf Englisch: Diagnosis Related Groups oder kurz: DRG) eingeteilt werden. Ursprünglich hatten die beiden Yale-Forscher Robert Fetter und John Thompson dieses Konzept Ende der Sechzigerjahre als Planungswerkzeug für Hospitäler ersonnen. Es kann – wenn man davon ausgeht, dass ähnliche Krankheitsfälle auch ähnliche Kosten verursachen – aber auch Grundlage für die Vergütung sein. Krankenkassen, private Krankenversicherungen und Hospitäler sollten gemeinsam Fallpauschalen aushandeln und gründeten zu diesem Zweck das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) in Siegburg bei Bonn.

Diese Position zwischen Krankenhäusern und Kassen muss in etwa so gemütlich sein, wie zwischen zwei Mühlsteine zu geraten. Hier sitzt Frank Heimig. Der Geschäftsführer des InEK kommt 30 Minuten zu spät zum Interview in den Konferenzraum, in dem sich sonst Vertreter der Kassen und der Krankenhäuser gegenübersitzen. Ein Telefonat mit einem Interessenverband habe länger gedauert als geplant, „man kann solche Gespräche nicht einfach abbrechen, das würde die Lage nur noch komplizierter machen“. Andere sind von den zähen Verhandlungsrunden im Institut und den hartnäckigen Einflussversuchen von Lobbyisten zermürbt worden und gegangen. Heimig ist geblieben. Ihm liegt das Überleben von Deutschlands teuerstem Patienten zu sehr am Herzen.

Autowerkstätten bieten Routine-Reparaturen zu Fixpreisen an. Die sind knapp kalkuliert. Schafft es der Monteur, ein bisschen schneller als geplant die Reifen, das Öl oder die Bremsscheiben zu wechseln, hat er noch Zeit für einen weiteren Kunden. Bremst ihn eine festgerostete Schraube, zahlt die Werkstatt drauf. Ein einfaches Prinzip. Lässt es sich auf das Gesundheitssystem übertragen?

Nur mit ein paar Modifikationen: Weil das Einwachsen eines Hüftimplantats weit mehr Unwägbarkeiten birgt als der Austausch eines Stoßdämpfers, kennt das DRG-System unterschiedlich schwere Fälle einer Erkrankung. Es legt auch einen Zeitraum von einigen Tagen fest, in dem der Patient normalerweise entlassen werden kann. Geht er früher, bekommt das Krankenhaus einen Abzug von der Pauschale, liegt er länger, gibt es einen Zuschlag.

Das InEK legt all diese Preise fest. Die Mitarbeiter nutzen dazu Daten aus Krankenhäusern und ermitteln einen Durchschnittswert, der sich durch den Vergleich vieler ähnlicher Fälle ergibt. „Das heißt, es liegt in der Natur der Sache, dass 50 Prozent der Krankenhäuser zufrieden sind und die anderen mit dem Geld nicht auskommen“, sagt Heimig.

Man könnte es auch so sehen, dass der Durchschnittspreis in nahezu 100 Prozent der Fälle falsch ist. Das ist jedenfalls eine verbreitete Meinung über die Fallpauschalen. Denn die, die mit dem Durchschnittswert unter dem Strich klarkommen oder sogar Gewinn machen, nehmen und schweigen. Da klingen die Klagen derjenigen umso lauter, die finanzielle Probleme haben.

Fest steht: Es wird mehr operiert denn je

Der Fixpreis soll die Krankenhäuser effizienter machen. Kommen sie mit einer Fallpauschale nicht aus, sollen sie diese Fälle spezialisierten Einrichtungen überlassen und sich auf jene konzentrieren, die sie gut beherrschen, so der Grundgedanke. „Nicht jede Klinik muss jeden Eingriff machen“, sagt Jonas Schreyögg vom Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen der Universität Hamburg. „Dieser hohe Anspruch wäre schwierig einzulösen und teuer.“

Die Arbeitsteilung funktioniert aber vor allem in Städten. Das Problem derzeit ist nur, dass der Anreiz zur Spezialisierung allem Anschein nach vor allem bei Operationen wirkt, die sich einfach kalkulieren lassen: Hüften und Knie zum Beispiel. Und Krankenhäuser auf dem Land haben oft den Anspruch einer Vollversorgung und können sich daher nicht nur die lukrativen Patienten aussuchen.

Nachdem man sich in den Kliniken inzwischen halbwegs an die Abrechnung zu Fixpreisen gewöhnt hat, wird nun auch das Entgeltsystem in den psychiatrischen Einrichtungen verändert. Sie waren von den Fallpauschalen ausgenommen worden, weil sich seelische Leiden viel schwieriger pauschalieren lassen als körperliche Gebrechen. Deshalb haben sich Heimig und seine Mitarbeiter etwas Neues namens Pauschalierende Entgelte in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ausgedacht. Danach werden psychiatrische Einrichtungen nicht per Krankheitsfall vergütet, sondern pro Tag. So war es auch bislang schon, aber nun gibt es zwei Neuerungen. Erstens soll in die Abrechnung nicht nur die Aufenthaltsdauer, sondern auch die Art der Krankheit eingehen. Für Leiden, die mehr Betreuung benötigen, gibt es etwas mehr Geld. Zweitens sinkt die Tagespauschale mit der Verweildauer um bis zu vier Stufen, weil auch der Aufwand im Durchschnitt mit der Zeit sinkt. Bisher handelte jede Klinik einen individuellen Tagessatz mit den Kassen aus. Fair war das nicht und transparent schon gar nicht.

Die Zahl der psychiatrischen Patienten steigt seit Jahren, und damit steigen auch die Kosten. Obwohl das alte System ungerecht war, protestieren die Psychiater gegen das neue. Im vergangenen November sammelte das „Aktionsbündnis Zeit für psychische Gesundheit“ mehr als 32.000 Unterschriften. Seit Anfang des Jahres können psychiatrische Kliniken sich freiwillig an der Entwicklung der neuen Regeln beteiligen und das InEK mit den Daten versorgen, die es braucht, um die Vergütungen zu berechnen. Der Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie hat seine Mitglieder am Jahresanfang noch aufgefordert, dies nicht zu tun. „Statt sich konstruktiv zu beteiligen, sorgen sie so nur dafür, dass das neue System länger schlechter bleibt“, sagt Alexander Geissler.

Bis zur Einführung der Fallpauschalen wurde auch in den Krankenhäusern, die körperliche Leiden behandeln, nach der Verweildauer abgerechnet. Es gab also keinen finanziellen Anreiz, einen Patienten schnellstmöglich zu entlassen, im Gegenteil. Die nun geltende Vergütung per Fixbetrag soll Ärzte und Pfleger motivieren, ihre Leistungen so effektiv wie möglich zu erbringen. Man könnte auch so sagen: Je schneller der Patient aus dem Bett kann, desto besser für das Krankenhaus, weil es dann den nächsten Patienten aufnehmen und die nächste Pauschale abrechnen kann.

Von Anfang an wurde deshalb von den Kritikern befürchtet, dass sich die medizinische Versorgung dramatisch verschlechtern würde. Als die Fallpauschale eingeführt wurde, prophezeiten sie, dass Patienten mit noch nicht verheilten Wunden aus dem Krankenhaus vertrieben würden. Dass schlecht versorgte Kranke nach der „blutigen Entlassung“ wieder ins Hospital zurückkehren müssten und dort als neuer Fall wieder Geld brächten. Und dass Operationen wie am Fließband vorgenommen würden. Sie irrten sich – und haben doch Recht behalten.

In den vergangenen Jahren ist die Zahl der Operationen in die Höhe geschossen. Zwischen 2005 und 2010 stiegen die Krankenhausaufenthalte in Deutschland um etwa zehn Prozent, während sie im OECD-Durchschnitt nahezu konstant blieben. Unklar ist, warum. Führen finanzielle Anreize dazu, dass vor allem die Zahl der gut planbaren Eingriffe steigt, wie so oft behauptet wird? Dann würden Ärzte durch Druck zu medizinisch unnötigen Operationen gedrängt. Schlägt sich die alternde Gesellschaft in den Zahlen nieder? Oder ist es der medizinische Fortschritt, der heute Eingriffe bei Patienten ermöglicht, die vor zehn Jahren noch nicht denkbar gewesen wären?

„Wir wissen es nicht“, sagt Frank Heimig vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. „Von allem etwas“, sagt der Berliner Gesundheitsökonom Alexander Geissler. "Bisher wissen wir zu wenig über die Auswirkungen der Fallpauschalen, wir bewegen uns im Nebel", sagt sein Hamburger Kollege Jonas Schreyögg.

Merkwürdige Muster

Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, die – je nachdem, wer sie finanziert hat – zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Die von den Krankenhäusern in Auftrag gegebene erklärt die Zunahme der Patientenzahlen weitestgehend mit dem demografischen Wandel. Die Studie der Krankenkassen kommt zu dem Ergebnis, dass dies keine hinreichende Erklärung sei. Im jüngsten Bericht der gesetzlich vorgeschriebenen Begleitforschung zur Einführung der Fallpauschalen in Deutschland heißt es zwar, dass es „deutliche Verschiebungen“ hin zu Leistungen mit hohem Sachkostenanteil gegeben habe – das bedeutet: mehr Bandscheibenoperationen, mehr Herzschrittmacher, mehr Endoprothesen, mehr minimalinvasive Herzklappenimplantationen –, insgesamt seien aber „viele der befürchteten negativen Auswirkungen von pauschalierenden Vergütungssystemen, insbesondere hinsichtlich einer Verschlechterung der Qualität der Patientenversorgung, nicht eingetreten“.

Das widerspricht den zahllosen Fallberichten von Ärzten und Betroffenen über Operationen in Akkordarbeit, überflüssige, sogar gefährliche Prozeduren und blutige Entlassungen. Zu Verallgemeinerungen über das Gesundheitssystem sollten diese Beispiele allerdings nicht verleiten, warnt Jonas Schreyögg. „Man muss sie sehr ernst nehmen, weil es diese Missstände vermutlich tatsächlich gibt. Statistisch sind Fallberichte jedoch in keiner Weise belastbar.“

Er glaubt, dass die Einführung des neuen Systems in Deutschland bereits sehr viel bewegt hat – „allerdings ist es ein Trugschluss zu glauben, dass der gesamte Effizienzgewinn allein der Umstellung zu verdanken ist“. Diese Entwicklung habe schon zuvor begonnen – und gehe vor allem zulasten der Pflegekräfte in Deutschland. „Gerade in ländlichen Regionen sind die Pfleger wegen des Personalmangels oft unglaublich effizient“, sagt Schreyögg. Ihnen bleibt auch kaum eine andere Wahl, denn bei gleicher oder sogar schrumpfender Personalstärke müssen mehr Patienten betreut werden.

Das InEK hat im Juni dieses Jahres den Auftrag für ein Gutachten vergeben, das klären soll, wie es in einigen Disziplinen zu den gestiegenen Fallzahlen kommen kann. Die Ergebnisse erwartet Frank Heimig im kommenden Frühjahr. „Ob dabei eine einfache Botschaft herauskommt, die sich in Handlungsanweisungen umsetzen lässt, müssen wir dann sehen.“ Er hält es für möglich, dass sich der Zuwachs aus so vielen Faktoren zusammensetzt, dass es keine einfache Lösung gibt, auf die sich Kassen und Krankenhäuser einvernehmlich am Konferenztisch in Siegburg einigen können.

Heimig will nicht von vornherein ausschließen, dass all die Behandlungen notwendig sind, aber er hat begründete Zweifel. „Wir sehen in den Abrechnungsdaten merkwürdige Fallmuster in einzelnen Krankenhäusern.“ Es könne also sein, dass Behandlungen stattfanden, die medizinisch nicht notwendig waren. „Aber deshalb darf ich doch nicht das Gesamtsystem über Bord werfen. Wir versuchen, die Fehlentwicklungen zu korrigieren.“

In einigen Fällen ist das seinem Institut schon gelungen. Etwa bei den Kaiserschnittgeburten, die nach Einführung der Fallpauschalen stark zunahmen. Ursprünglich wurde für Entbindungen per Kaiserschnitt im Notfall ebenso viel gezahlt, wie wenn dieser Eingriff geplant wurde. Die Pauschale entsprach dem Durchschnittswert, den die InEK-Forscher aus ihren Datensätzen ermittelt hatten. Die tatsächlichen Kosten unterscheiden sich aber um mehr als 1000 Euro, was zur Folge hatte, dass der Pauschbetrag etwas höher lag als die Kosten für die geplante Sectio.

Das wäre kein Problem, wäre das Verhältnis zwischen Wunsch- und Notkaiserschnitten ausgeglichen gewesen. Doch, so Heimig: „Wir haben eindeutig gesehen, dass Häuser begannen, sich auf die geplante Sectio zu spezialisieren.“ Die Lösung war recht einfach: Nun gibt es zwei verschiedene Pauschalen für die beiden Operationen. „Das war für einige Häuser ein enormer finanzieller Einschnitt“, sagt der InEK-Chef.

Wie wäre es, statt Quantität Qualität zu fördern?

Bei vielen anderen Eingriffen ist eine Fehlentwicklung nicht ganz so einfach zu beheben. Missbrauch zu belegen ist oft noch schwieriger. Das weiß auch Annette Busley vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Der hat unter anderem die Aufgabe, im Auftrag der Kassen Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen, pro Jahr etwa zwei Millionen von insgesamt etwas mehr als 18 Millionen Fällen. Auffällig sind zum Beispiel stationäre Behandlungen, die normalerweise ambulant erledigt werden. Viele Krankenkassen benutzen eine Analysesoftware, die solche Ungereimtheiten entdeckt. Falls nicht, hat die entsprechende Klinik einen unverdienten Gewinn gemacht.

Schlampen oder schummeln hat übrigens keine Konsequenzen, außer dass die Krankenhäuser das zu viel erstattete Geld zurück überweisen müssen. Jede zweite kontrollierte Rechnung erweist sich tatsächlich als falsch. Häufig sind es Fehlkodierungen, und nicht immer ist klar, ob die absichtlich geschehen, etwa um einen Patienten in eine lukrativere Fallgruppe zu befördern. „So etwas kann auch aus Versehen passieren, man kann das im Einzelfall nicht beweisen“, sagt Busley.

Das Gleiche gilt für eine Hebamme, wenn sie das Gewicht eines Frühchens leicht nach unten korrigiert, weil es damit in eine für das Krankenhaus lukrativere Fallklasse gelangt. „Kinder bewegen sich schließlich auf der Waage – und wie würden Sie im Zweifel entscheiden, zugunsten Ihres Arbeitgebers oder zu seinen Ungunsten?“, fragt Busley. In den Geburtsgewichtsstatistiken lassen sich solche Schummeleien an statistisch extrem unwahrscheinlichen Werten in der Nähe von Fallgrenzen ablesen.

Ob das neue Entgeltsystem für die Behandlung seelischer Leiden ähnliche Spielräume bietet? Bislang beteiligen sich nur sehr wenige psychiatrische Kliniken an der freiwilligen Testphase. Zwar verkündeten Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft im Juli vergangenen Jahres, dass man bereit sei, kon struktiv an Lösungsvorschlägen mitzuarbeiten, doch bisher sieht es eher nach einem Boykott aus. Für die Kritiker steht schon fest, wer die Leidtragenden der Systemumstellung sein werden: Patienten und Pflegekräfte.

Die meisten Psychiater bezweifeln, dass sich aus ihren Diagnosen der Behandlungsaufwand ableiten lässt. Zudem sehen sie die Gefahr, dass sich Kliniken auf die kurzfristige Behandlung von Patienten mit gut therapierbaren Leiden konzentrieren – quasi die psychiatrischen Äquivalente zu Hüften, Knien und Bandscheiben –, weil dies lohnender sein könnte als die langfristige Behandlung von Schwerkranken. So könnten, wie auch bei den Fallpauschalen, jene Kapital aus dem System schlagen, die sich eine lukrative Spezialisierung erlauben können. Für Einrichtungen, die sich an der regionalen Pflichtversorgung beteiligen und keinen Patienten abweisen, ist es dagegen schwieriger, mit dem Geld auszukommen.

Die zweite große Sorge ist, dass die sogenannte Degression Anreize schafft, Patienten möglichst früh zu entlassen. Viele Psychiater rechnen damit, dass die Krankenhaus-Controller Druck in dieser Richtung ausüben werden, obwohl die mit der Zeit sinkenden Tagespauschalen so berechnet sind, dass sie im Durchschnitt ausreichen.

„Ärzte können zwar den Aufenthalt, aber nicht die Kosten ihrer Patienten beurteilen“, sagt Frank Heimig mit Blick auf die Daten in den Rechnern seines Instituts. „Bestimmte Sachen kann man nicht fühlen, die muss man messen.“ Er weiß, dass die neuen Abrechnungssysteme nicht perfekt sind, ist sich aber sicher, dass es derzeit keine besseren gibt. Dafür spricht, dass die deutsche Version der Fallpauschalen inzwischen zu einem Exportschlager geworden ist. „Wir haben zwar kein Geld gespart“, resümiert Heimig, „aber wir behandeln heute viel mehr Leute. Durch diese Effektivitätssteigerung können wir uns den Gesundheitsstand von vor zwölf Jahren erhalten. Andere Länder müssen ihre Versorgung dagegen rationieren.“

Der Berliner Gesundheitsökonom Geissler sieht die nächste große Herausforderung darin, Anreize für eine bessere Behandlung zu schaffen. Qualität sollte honoriert werden „und nicht nur Menge“.

Der bislang größte Vorteil der neuen Abrechnungsverfahren ist, dass man zum ersten Mal überhaupt sehen kann, wie viel von wem operiert wird – und mit welchem Erfolg. Auf den Servern des InEK liegen beinahe 180 Millionen Datensätze zu ebenso vielen Krankenhausaufenthalten aus den vergangenen zehn Jahren. Ein ungeheurer Datenschatz, der bislang noch nicht gehoben wurde. Das sind die Lebenszeichen des Gesundheitssystems. Wer sie versteht, kann vielleicht auch Deutschlands teuersten Patienten kurieren. ---

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