Ausgabe 07/2013 - Schwerpunkt Fortschritt wagen

Was nicht wirkt, nützt nimmermehr

- Wie vor vielen Jahren in Monty Pythons Kultfilm "Das Leben des Brian" erhitzte kürzlich wieder eine Sandale die Gemüter - allerdings nicht im fernen Judäa, sondern am Oberlandesgericht in Koblenz. Ein Warenhaus war verklagt worden, weil es in einem Prospekt etwas zu euphorisch die Vorzüge einer "Gesundheitssandale" beworben hatte. Das luftige Schuhwerk unterstütze durch seine Sohlenform die "natürliche Rollbewegung des Fußes" dermaßen, dass sich die Muskelaktivität im oberen Bein um bis zu 30 Prozent erhöhe. Die Werber des Warenhauses verstiegen sich sogar zu dem Versprechen, die Sandale könne helfen, "Cellulite vorzubeugen".

Dem mochte das Gericht nicht folgen: Grundsätzlich müssten Werbeaussagen belegt sein, und ganz besonders dann, wenn es um das Thema Gesundheit geht. Schon was eine "natürliche Rollbewegung" ist, sei keinesfalls geklärt. Und wer gehe, stärke zwar unzweifelhaft seine Muskulatur, aber ob die beworbene Sandale dies stärker fördere als andere und ob sich damit gar Cellulite verhindern ließe, sei unbewiesen und die Werbeaussage somit rechtswidrig.

Interessant an diesem Fall ist vor allem, dass das Gericht die gesamte Argumentationskette der Warenhauswerber Glied für Glied zerlegte: Die Juristen stellten erst die Wirkung infrage (wird eine natürliche Rollbewegung erzeugt?), dann die Wirksamkeit (wird die Muskulatur im Bein besonders gestärkt?) und schließlich den Nutzen (wird die Haut vor Grübchen bewahrt?). Eine bemerkenswerte Auseinandersetzung mit einer weitverbreiteten Unsitte - zu Hauf werden von Firmen plausibel klingende, aber unbewiesene Mechanismen beworben: Margarine soll via Cholesterinsenkung Herzinfarkte verhindern, Vitamin C freie Radikale abfangen und so Erkältungen vorbeugen und ein Ultraschall der Eierstöcke dank früh gefundener Krebsherde Frauen vor dem Tod bewahren.

Ohne Belege bleiben solche Versprechungen fromme Wünsche. Grundsätzlich gilt zwar die Regel: Es kann keinen Nutzen ohne Wirksamkeit und den wiederum nicht ohne Wirkung geben. Aber umgekehrt ist etwas, das wirkt, noch lange nicht wirksam und was wirksam ist, noch lange nicht nützlich.

Bis ins Letzte scharf trennen lassen sich die Begriffe leider nicht, und in der Alltagssprache werden sie oft synonym verwendet. Um sich jedoch davor zu schützen, scheinbar zwingenden Schlussfolgerungen auf den Leim zu gehen, hilft es, die Begriffe einmal gründlich auseinanderzudividieren.

1. Die Wirkung

Damit eine Substanz zur Heilung beitragen kann, muss sie zunächst einmal überhaupt eine Wirkung entfalten, das heißt, sie muss im menschlichen Organismus irgendeinen biochemischen Prozess anstoßen, verändern oder unterdrücken. Die Wirkmechanismen können sehr verschieden sein: Ein Mittel kann beispielsweise Enzyme aktivieren und so Stoffwechselprozesse beschleunigen. Es kann sich mit einem Rezeptor verbinden und auf diese Weise Stofftransporte in Zellen erleichtern. Es kann die elektrische Reizleitung in Nerven unterbinden und so Schmerzen lindern. Es kann Pumpen an Zellmembranen blockieren und damit etwa die Säureproduktion im Magen drosseln. Es kann aber auch mit Bakterien oder Pilzen interagieren und diese dann töten.

Nicht wirksam indes ist eine Substanz beispielsweise dann, wenn der Organismus sie gar nicht aufnimmt. Die Quecksilberperlen, die Quacksalber in früheren Zeiten ihren Patienten verabreichten, konnten allein schon deshalb nicht helfen, weil sie vollständig wieder ausgeschieden wurden - und zwar so unverändert, dass die Ärzte sie einsammelten und dem nächsten Patienten verabreichten. Nicht wirksam ist eine Substanz auch dann, wenn sie gar nicht mehr oder kaum noch vorhanden ist. Das wird von vielen Anwendern nahezu oder vollständig wirkstofffreier Arzneien wie Homöopathika, Schüssler-Salzen und Bach-Blütenmitteln nicht bedacht.

Eine elegante Möglichkeit nachzuweisen, dass eine Substanz tatsächlich die Ursache einer Wirkung ist, bietet der Dosis-Wirkungs-Test: Erhöht man die Menge, sollte sich normalerweise auch die Wirkung verstärken. Während eine Wirkung erst einmal nur ein wertneutraler biochemischer Vorgang ist, berührt die Dosis-Wirkungs-Beziehung die Frage, ob der Effekt der jeweiligen Substanz erwünscht oder nicht erwünscht ist.

Wie eng diese scheinbaren Antipoden - "erwünscht" und "unerwünscht" - wirklich beisammenliegen, hat schon der legendäre Arzt des Mittelalters Paracelsus erkannt, als er postulierte: "Allein die Dosis macht das Gift." Paracelsus' scharfsichtige Beobachtung: Steigert man die Menge immer weiter, wird aus einer erwünschten Wirkung beinahe zwangsläufig eine unerwünschte. Je kleiner der Spielraum ist, bis sich die Vorzeichen ändern, desto geringer ist die sogenannte therapeutische Breite eines Mittels.

Wollen Pharmafirmen eine neue Arznei entwickeln, steht die Frage nach der Wirkung ganz am Anfang: Kann eine Substanz schon in der Zellkultur nicht zeigen, dass sie einen Prozess auslöst, scheidet sie aus. Die Wirkung einer Substanz entscheidet also darüber, ob ein Unternehmen weiter in sie investiert.

2. Die Wirksamkeit

Unter Wirksamkeit wird die Summe aller erwünschten Wirkungen verstanden. Das ist in zweierlei Hinsicht nicht trivial. Zum einen kann eine Wirkung auch in derselben Dosierung einmal erwünscht, ein andermal allerdings nicht erwünscht sein - je nach Krankheit und Person. Unterdrückt ein Wirkstoff etwa das Immunsystem, ist dies bei Allergikern und Organempfängern eine erwünschte, bei ohnehin immungeschwächten Menschen eine unerwünschte Wirkung. Manchmal bringt auch erst der Zufall einen positiven Effekt an den Tag. So stutzten die Entwickler des US-Pharmakonzerns Pfizer, als sie überschüssige Pillen einer Substanz mit dem Namen Sildenafil - die sie mit mäßigem Erfolg gegen Bluthochdruck testeten - von etlichen Probanden nicht mehr zurückbekamen und einige Tabletten sogar aus dem Labor gestohlen wurden. Die Entwickler gingen der Sache nach und fanden heraus, dass die Substanz die sexuelle Leistungsfähigkeit der Tester gestärkt hatte. Das war die Geburtsstunde von Viagra.

Zum anderen ist es sehr einfach, irgendeine Wirkung zu erzeugen, doch es ist ungeheuer schwer, damit den von Natur aus eigentlich gut ausgestatteten menschlichen Organismus zu verbessern. Denn der Mensch verfügt wie kein zweites Lebewesen über ein ganzes Arsenal ausgefeilter und fein aufeinander abgestimmter Mittel, mit denen er Hungerzeiten überdauern, Wunden heilen, Bakterien abwehren und Krebszellen unterdrücken kann. Zu meinen, hier mit einer Tablette wohltuend eingreifen zu können, setzt ein hohes Maß an Kühnheit, um nicht zu sagen, Überheblichkeit voraus. Medikamente gleichen oft Bulldozern: Mit ihnen Schneisen der Verwüstung durch den menschlichen Stoffwechsel zu schlagen geht wie von selbst - leichte Schieflagen zu korrigieren nur mit Behutsamkeit und Glück.

Ob eine neue Substanz wirksam ist, muss sie in klinischen Studien mit Menschen beweisen. Solche Studien sind das Herzstück der Arzneimittelentwicklung - und sie verlaufen oft enttäuschend. Nach Angaben des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller gelingt es trotz klarer Effekte in vorangegangenen Tests nur einem von fünf Entwicklungskandidaten, eine ausreichende Wirksamkeit für eine Zulassung zu beweisen. Die anderen bleiben am Ende unwirksam oder zeigen gravierende unerwünschte Wirkungen. Nur wenn die klinischen Studien eine wirkstoffspezifische Wirksamkeit belegen können, das heißt eine Wirksamkeit, die über den Placebo-Effekt hinausgeht, und sich die Nebenwirkungen in akzeptablen Grenzen halten, darf die entsprechende nationale oder europäische Behörde grünes Licht geben und das Mittel zulassen.

Diese Zulassungsprozedur ist eine erstaunlich junge Errungenschaft. Erst rund 15 Jahre nach dem Contergan-Skandal verabschiedete der Gesetzgeber 1976 hierzulande Regeln, nach denen die Firmen Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ihrer neuen Präparate nachweisen mussten. Nur pflanzliche, anthroposophische und homöopathische Mittel blieben weiterhin davon ausgenommen. Sie werden bereits registriert oder zugelassen, wenn Experten aus den eigenen Reihen die Mittel für wirksam halten.

Trotz ihrer enormen Bedeutung sind selbst die aufwendigen Zulassungsstudien nur eingeschränkt aussagekräftig: Sie bilden die Wirksamkeit eines Arzneimittels nur in der Studienpopulation ab. Da die Probanden meist handverlesen sind, und die Studien unter besonders streng kontrollierten Bedingungen mit besonders motivierten und gut ausgebildeten Medizinern ablaufen, kann die Wirksamkeit im späteren Versorgungsalltag deutlich schwächer ausfallen. Die Fachliteratur unterscheidet hier zwischen Efficacy, der Wirksamkeit unter Idealbedingungen, und der Effectiveness, der Wirksamkeit im Alltag.

Die Aussagekraft von Studien ist noch aus einem zweiten Grund limitiert: Sie können immer nur Effekte erfassen, die in der Studienpopulation und innerhalb der Studiendauer auftreten. So wird eine zweijährige Untersuchung mit 1000 Probanden seltene Nebenwirkungen ebenso übersehen wie unerwünschte Langzeitwirkungen. Aus diesem Grund sind Hersteller verpflichtet, auch nach der Zulassung und Markteinführung solche Ereignisse weiterzuverfolgen und zu dokumentieren.

Es kann aber auch passieren, dass sich langfristig Wirksamkeiten ergeben, die ursprünglich gar nicht im Fokus standen. So berichtete kürzlich das Deutsche Ärzteblatt etwa über die Folgen der sogenannten HPV-Impfung gegen Viren, die Gebärmutterhalskrebs auslösen. Eine Untersuchung aus Australien zeigte, dass die Impfung auch die Verbreitung von Genitalwarzen vor allem bei Frauen bis zu einem Alter von 21 Jahren stark zurückgehen ließ: Während sich vor der Einführung der Impfung noch bei 11 von 100 Frauen Genitalwarzen fanden, ging diese Quote nach der Impfung auf nicht einmal mehr eine von 100 Frauen zurück. Selbst bei nicht geimpften Männern zeichnete sich ein deutlicher Rückgang ab.

3. Der Nutzen

Wenn Medikamente oder Verfahren wirksam sind, ist das schön und gut, aber ihr eigentlicher Daseinszweck besteht darin, den Patienten zu nützen. Wenn zum Beispiel ein neues Medikament den Heißhunger wirksam lindert, ist das eine pharmakologische Meisterleistung, aber was nützt das Mittel übergewichtigen Patienten, wenn sie trotzdem kaum Gewicht verlieren? Einen Nutzen hat ein Medikament oder ein Verfahren dann, so die allgemein akzeptierte Faustregel, wenn es die Schwere der Krankheit, die Überlebensdauer oder zumindest die Lebensqualität der Patienten positiv beeinflusst. Bei klinischen Studien spricht man in diesem Zusammenhang von den sogenannten patientenrelevanten Endpunkten.

Natürlich gibt es neben den Kranken andere Nutznießer: die Pharmafirmen, wenn sich das Mittel gut verkauft; das Gesundheitssystem, wenn es die Behandlung verbilligt; die Arbeitgeber, wenn es Fehlzeiten verkürzt. Und sogar dem Tierschutz kann eine Substanz dienlich sein, etwa wenn dank ihr die Nachfrage nach vermeintlichen Potenzmitteln aus gemahlenen Horn- und Knochenteilen seltener Tiere zurückgeht, wie bei Viagra. Doch üblicherweise steht selbstverständlich der Patient im Mittelpunkt der Betrachtung, die sehr genau sein muss.

Denn so, wie eine erwünschte Wirkung nicht ohne Nebenwirkungen zu haben ist, wird ein Nutzen immer mit einem Schaden erkauft. Dieser Schaden kann nicht nur in gesundheitlichen Bereichen entstehen. Geldbeutel, Zeit und Nerven werden mit jeder medizinischen Intervention belastet. Auch diese Aspekte gilt es in die Bewertung einer Substanz einzubeziehen.

Um zu entscheiden, was ein Medikament oder Verfahren am Ende wirklich bringt, ist die Bilanz aus Nutzen und Schaden die relevante Größe. Mögliche Schäden können in dieser Bilanz sehr leicht den Ausschlag geben, wie zwei Beispiele für Selbstzahlerleistungen - auch individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL genannt - zeigen. Das Online-Portal IGeL-Monitor* (b1-link.de/_Igel) fand sowohl für Bach-Blütentherapie als auch für den Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung keine Studien, die einen Nutzen überzeugend belegt hätten. Obwohl also der Nutzen der beiden Verfahren gleich zu bewerten ist, klaffen die Schäden gewaltig auseinander: Während bei den extrem verdünnten Bach-Blütenarzneien keine pharmakologischen Nebenwirkungen möglich und demnach auch keine Schäden zu erwarten sind, müssen etliche Frauen nach einem verdächtigen Ultraschallbefund damit rechnen, ihre Eierstöcke zu verlieren. In der Gesamtschau bewertet der IGeL-Monitor deshalb den Ultraschall der Eierstöcke um zwei Stufen schlechter als die Bach- Blütentherapie.

Bleibt in der Schaden-Nutzen-Bilanz ein Plus, kann man das auch als Netto-Nutzen bezeichnen. Im Alltag ist oft der Netto-Nutzen gemeint, wenn nur von Nutzen gesprochen wird. Diese Gleichsetzung ist insofern unbefriedigend, als der Netto-Nutzen, anders als der Nutzen, keine objektive Größe darstellt. Schließlich gibt es keine allgemeingültigen Kriterien, mit denen man Nutzen und Schaden vergleichen kann: Wer wollte zum Beispiel objektiv entscheiden, ob eine hinzugewonnene Woche Lebenszeit schwerer wiegt als die Nebenwirkung von einem Jahr Kopfschmerzen?

Beispiele dafür, dass selbst sehr einleuchtende Maßnahmen zur Gesunderhaltung ihre Haken haben, gibt es unzählige. Aus der Sicht von Hautärzten mag es vernünftig sein, die Sonne als Auslöser von Melanomen zu fürchten und etwa auf Schulpausenhöfen die sonnenbeschienenen Flächen tilgen zu wollen. Der Sonnenentzug hat jedoch auch seine Schattenseiten: Der Mensch braucht die Sonne, um Vitamin D produzieren zu können. Prompt beklagen andere Ärzte, wie verbreitet der Vitamin-D-Mangel in der Bevölkerung sei. Eine Studie von Forschern der Universität in Edinburgh hat zudem Anfang Mai dieses Jahres gezeigt, dass Sonnenstrahlen offenbar eine blutdrucksenkende Wirkung haben. Das Fazit der Forscher: "Wir vermuten, dass der Nutzen des Sonnenlichts für die Herzgesundheit die Gefahr für Hautkrebs überwiegt."

Auch im häuslichen Umfeld finden sich mühelos Beispiele für übersehene Schadenspotenziale: Künftig müssen Wohnungen mit Rauchmeldern ausgestattet werden. Auf diese Weise, so die plausible Annahme, können Menschen vor dem Erstickungstod bewahrt werden. Aber wie sieht es mit möglichen Schäden aus? Wer einwendet, dass Rauchmelder Geld kosten und die notwendigen Batterien die Umwelt belasten, bekommt zu hören, dass unsere Gesundheit diesen Aufwand doch wohl wert sei. Aber tun wir uns wirklich einen Gefallen? Wer schon einmal in luftiger Höhe die Batterie eines flach unter die Decke geschraubten Rauchmelders ausgewechselt hat, den beschleicht das ungute Gefühl, dass er im Dienste der Unfallverhütung gerade Kopf und Kragen riskiert. Da die Melder regelmäßig kontrolliert und gereinigt und jährlich die Batterien gewechselt werden sollen, kommen so im Laufe eines Lebens Hunderte halsbrecherische Balanceakte zusammen.

Tatsächlich zeigt ein Blick in die Todesursachenstatistik, dass im Jahr 2011 in Deutschland 9722 Personen außerhalb des Straßenverkehrs durch Stürze ums Leben kamen, hingegen nur 370 durch Feuer und Rauch. Das Risiko, durch einen Sturz umzukommen, ist demnach etwa 25-mal so hoch, wie durch Rauchentwicklung zu sterben. Die Frage ist also nicht nur: Wie viele der 370 Todesfälle lassen sich mit Rauchmeldern überhaupt verhindern, sondern auch: Wie viele Sturztodesfälle kommen hinzu? Als der bayrische Kaufmann und FDP-Politiker Alexander Spörr im vergangenen Jahr einen Fragenkatalog mit ähnlichen Bedenken an das bayrische Innenministerium schickte, bekam er als Antwort lediglich das Positionspapier der Bayrischen Feuerwehren geschickt. Statt solcher Papiere wäre vielleicht ein Rechner im Internet hilfreich, der unter Berücksichtigung der Zahl der Zimmer, der Höhe der Decken und des Alters der Bewohner eine individuelle Schaden-Nutzen-Schätzung ermöglicht.

Als wäre das Ermitteln und Abwägen dieser Größen nicht schon schwierig genug, ist für die Pharmabranche im Jahr 2011 eine weitere Größe hinzugekommen: der Zusatznutzen. Er geriet durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, kurz AMNOG, in die Welt. Dieses Gesetz verdonnert die Unternehmen dazu, anhand eines Dossiers zu belegen, dass ein neues, teureres Präparat den Patienten mehr nützt als bereits etablierte Mittel - der simplen Logik folgend: Was mehr kostet, muss auch mehr nützen. In Zukunft müssen sich sogar bereits eingeführte Mittel für höhere Kosten rechtfertigen. Am 18. April dieses Jahres veröffentlichte der Gemeinsame Bundesausschuss, der über die Kassenleistungen entscheidet, eine Liste der Arzneien, die er bis Herbst zu prüfen gedenkt. Geschätzter Gesamtumsatz dieser Arzneien bis zu ihrem Patentablauf: fünf Milliarden Euro.

Für Pharmafirmen sind die drei Begriffe Wirkung, Wirksamkeit und Nutzen also von existenzieller Bedeutung. Ohne Wirkung wird eine neue Substanz nicht weiterentwickelt, ohne Wirksamkeit wird sie nicht zugelassen, und ohne zusätzlichen Nutzen wird sie nicht viel Geld in die Kassen der Unternehmen spülen.

Für Laien dagegen kommt es auf die Unterscheidung der Begriffe nicht so genau an, und sie können sie im Alltagsgebrauch getrost wieder vermischen. Sie sollten sich allerdings nicht von billigen Effekten blenden lassen, sondern immer fragen, wer am Ende welchen Nutzen hat - und mit welchem Schaden der Nutzen erkauft wird. Sonst finden sie sich eines Tages mit klobigen Sandalen an den Füßen wieder, die nicht nur gegen Cellulite machtlos sind, sondern ihnen obendrein die Eleganz von Trampeltieren bescheren. -

*Der Autor arbeitet als Redakteur bei dem IGeL-Monitor.

 

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