Ausgabe 11/2009 - Was Wirtschaft treibt

In Rufweite

- Im Schweizer Gesundheitswesen bahnt sich Ungeheuerliches an: Das Telefon soll den Besuch beim Arzt ersetzen, teilweise zumindest. Wie der Schweizer Nationalrat kürzlich beschlossen hat, sollen ab 2010 alle Versicherten bei Unwohlsein und Krankheit einen kostenlosen ärztlichen Telefondienst anrufen, statt gleich in eine Praxis oder Klinik zu gehen. Damit, so die Hoffnung, können unnötige Wege und Untersuchungen verhindert und die Patienten effizienter an Fachärzte und Kliniken vermittelt werden.

Was ist los mit unseren Nachbarn?

Sind sie neuerdings technikhörig, praxisscheu oder einfach nur übergeschnappt? Nichts davon. Sie sind bloß pragmatisch.

Am Schlagbaum zum südlichen Nachbarn ändern sich offenbar nicht nur Fahne und Währung, sondern auch die Vorstellung davon, wie die Arbeit eines Arztes auszusehen hat. In der Schweiz dürfen ärztliche Dienstleister weitgehende Telekonsultation betreiben, das heißt, am Telefon eine Krankheit diagnostizieren, ein Rezept ausstellen und den weiteren Verlauf der Krankheit verfolgen. Und das seit zehn Jahren, Medgate mit Sitz in Basel, einer der beiden große Anbieter in der Schweiz, bearbeitet bis zu 2000 Anfragen pro Tag. Motto: "Doc around the clock".

Die Anrufer erreichen bei Medgate direkt einen Arzt. 45 der 130 Mitarbeiter sind Fachärzte für Allgemeinmedizin, innere Medizin und andere Fachrichtungen. Inserate genügen, um ausreichend Mitarbeiter zu rekrutieren. Ein Netz von weiteren 20 externen Spezialisten komplettiert das medizinische Spektrum. Medgate ist, wenn man so will, eine voll befugte und voll haftbare, aber dennoch virtuelle Arztpraxis. Gegründet wurde der Dienst als Aktiengesellschaft von drei Freunden: einem Arzt, einem Ökonomen und einem Informatiker. Seit 2006 ist die Telekommunikationsgesellschaft Swisscom an Medgate beteiligt.

Ruf nach Anteilnahme

Hat sich die Schweiz mit diesen Diensten, die bewusst auf persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt verzichten, eine medizinische Eiszeit eingehandelt? Keineswegs. Da die Ärzte von Medgate ihre Patienten nicht sehen können, konzentrieren sie sich ganz auf das Zuhören. Durch gezieltes Nachfragen tasten sie sich an die Diagnose heran. So führt paradoxerweise das Medium Telefon dazu, dass die Ärzte sich auf ursprüngliche Tugenden wie Einfühlungsvermögen und Anteilnahme besinnen. Etwa eine Viertel stunde dauert ein durchschnittliches Gespräch, während einem Patienten in einer Praxis in Deutschland statistisch nur knapp acht Minuten gewährt werden. Bei Hautveränderungen können die Patienten auch Fotos schicken. Nach dem Gespräch wird ein weiterer Termin angeboten, um den Verlauf der Beschwerden zu kontrollieren.

Die Anrufer lassen sich grob in drei Gruppen unterteilen. Ein Drittel der Anrufer wird von den Medgate-Ärzten zum richtigen Facharzt oder in die richtige Klinik gelotst. Das zweite Drittel war bereits bei einem Arzt und will eine zweite Meinung einholen. Das dritte Drittel der Anrufer möchte wissen, ob sie das Problem selbst lösen können oder zum Arzt gehen sollen. Klassisches Beispiel: Ein Kind hat hohes Fieber. Was sollen die Eltern tun? Das Kind zum Arzt schleppen und es im Wartezimmer auch noch den Keimen anderer Kinder aussetzen? Oder abwarten und damit möglicherweise eine Lungenentzündung riskieren?

Ein Anruf bei Medgate eröffnet einen Ausweg aus dem Dilem ma zwischen übertriebenem Aufwand und gefährlichem Eigensinn. In den meisten Fällen bekommen Eltern dort den ärztlichen Rat, darauf zu achten, ob das Kind das Trinken verweigert, nicht mehr spielen mag oder gar apathisch wird. Dann bleiben zwei Stunden Zeit, eine Klinik aufzusuchen. Ist das Kind jedoch jünger als zwei Jahre, sollten die Eltern sofort zum Arzt oder in ein Krankenhaus gehen.

Als Faustregel für die Beratung gilt: Je klarer die Kriterien sind, desto verzichtbarer ist der Gang zum Facharzt oder in die Klinik. Sehr gut für eine ausschließliche Telefonberatung eignen sich beispielsweise Harnwegsinfekte, denn die Diagnose ist eindeutig, die Therapie klar und die Nachsorge einfach. Ein direkter Kontakt mit dem Arzt ist nicht nötig. Doch je unspezifischer die Symptome sind, je breiter das mögliche Krankheitsspektrum und je differenzierter die nötige Therapie, desto eher bekommt ein Patient den Rat, eine Praxis aufzusuchen. Im Zweifel sei man lieber übervorsichtig, sagt Jan von Overbeck, Chefarzt von Medgate. Bestimmte Krankheiten diagnostizierten sie grundsätzlich nicht, obwohl sie dürften, wie etwa Depressionen. Das Wich tigste sei, so von Overbeck: " Jeder muss seine Grenzen kennen."

Mittlerweile haben 30 Prozent aller Schweizer über ihre Krankenversicherung kostenlosen Zugang zum Callcenter von Medgate. Die Firma rechnet ihre Arbeit pauschal mit der Versicherung ab. Pro Versicherten erhält der Telefondienst eine Prämie, unabhängig davon, wie oft der Versicherte anruft und wie lange die Gespräche mit ihm dauern. Die Anrufer müssen sich nur mit ihrem Namen identifizieren; Medgate ruft die entsprechenden

Daten über Alter, Wohnort und Versicherungsstatus aus der Datenbank auf.

Mit dem ersten Anruf wird eine Krankengeschichte angelegt und zehn Jahre lang aufgehoben. Wenn sich Versicherte dazu verpflichten, als erste Anlaufstelle immer die Fachärzte von Medgate zu konsultieren, bekommen sie sogar einen Bonus ihrer Versicherung. Auch der Schweizer Staat hat die Dienste von Medgate gebucht - er übertrug ihnen die offizielle Hotline zur Schweinegrippe.

Ruf nach Qualität

Das Vertrauen in Medgate ist gerechtfertigt, denn der Telefondienst erfüllt Qualitäts- und Sicherheitsstandards, von denen viele Ärzte in ihren eigenen Praxen himmelweit entfernt sind:

- Zur Schulung ihres Gesprächsverhaltens bekommen die Berater eine einmonatige Einführung, die sie mit einer Prüfung abschließen. Jährlich müssen sie eine Auffrischungsprüfung ablegen.

- Alle Gespräche werden aufgezeichnet und dürfen von Oberärzten mitverfolgt werden.

- Drei Anrufe pro Quartal und Arzt werden zufällig ausgewählt und kontrolliert.

- Anrufstatistiken verraten, ob ein Berater zu viele oder zu wenige Anrufer bedient. Beides ist schlecht. Zu viele bedeutet, dass er sich nicht genug Zeit nimmt; zu wenige bedeutet, dass er zu oft in seinen Fachunterlagen blättert und zu viel redet.

- Während ein normaler Hausarzt sein Wissen meist aus sich selbst schöpft, hat jeder Medgate-Arzt drei Monitore vor sich. Ein Schirm zeigt die Patientendatenbank, der zweite beispielsweise ein Handbuch mit Medikamenten-Nebenwirkungen und der dritte eventuell ein Medgate-eigenes Manual mit häufigen Fragen und den entsprechenden Antworten, die den aktuellen wissenschaftlichen Stand wiedergeben.

- Immer steht ein Oberarzt für Rückfragen zur Verfügung. Die Oberärzte besitzen auch zu Hause einen Anschluss ans Med-gate-System und müssen Nachtdienste leisten.

- Um Missbrauch zu vermeiden, werden Rezepte nicht an die Patienten, sondern an eine Apotheke geschickt, die die Patienten nennen.

Ruf nach Selbstbestimmung

Neben der hohen Qualität der Beratung gibt es noch weitere Vorteile. Patienten erhalten ärztlichen Beistand an jedem Ort, praktisch ohne Wartezeit und rund um die Uhr. Vor allem für Familien mit kleinen Kindern, für Berufstätige, für Alte und für Reisende ist der Telefondienst deshalb ein wahrer Segen. Kosten für Anfahrten und Arbeitsausfall entfallen. Außerdem: Nicht der Autorität des Arztes in der Praxis ausgeliefert zu sein und gleichzeitig eine aktive Rolle bei der Diagnosefindung übernehmen zu können, bedeutet mehr Selbstbestimmung für die Patienten.

Was die Beratungen konkret bewirken, untersuchte eine Studie mit Anrufern beim zweiten großen Schweizer Telefondienstleister Medi24 mit Sitz in Bern. Medi24 - Motto: "You call, we care" - bearbeitet seit dem Jahr 2000 mit heute 100 Mitarbeitern an Spitzentagen bis zu 3000 Anfragen. Bei Medi24 sitzen besonders geschulte Krankenschwestern, Hebammen und Vertreter anderer Heilberufe am Telefon. Sie nehmen die Symptome des Anrufers auf und arbeiten danach ein passendes Frageschema ab. In Zweifelsfällen werden Ärzte hinzugezogen.

Die Untersuchung der Universität Bern aus dem Jahr 2002 mit mehr als 2000 Anrufern kam zu dem Ergebnis, dass 63 Prozent der Anrufer sich von ihrer ursprünglichen Behandlungs-Idee abbringen ließen. 81 Prozent der Anrufer, die von sich aus eine Notfallstation aufgesucht hätten, konnten ihr Problem nach der telefonischen Beratung allein oder mit der Hilfe ihres Hausarztes lösen. Der Kosteneffekt ist eher gering: Insgesamt änderten 426 Anrufer nach dem Gespräch ihre Meinung zugunsten einer billigeren Behandlungsart, 405 zugunsten einer teureren.

Auch Jan von Overbeck, Chefarzt bei Medgate, verbreitet keine Hoffnung, dass Telefondienste unter dem Strich Geld sparen. "Seit eine Ökonomin bei uns arbeitet, sind wir mit Zahlen vorsichtig geworden."

Fest steht nur so viel:

- Telefondienste sparen Geld, wenn sie einen Besuch bei einem nicht zuständigen Facharzt oder in der Notfallaufnahme einer Klinik verhindern.

- Telefondienste verhalten sich in etwa kostenneutral, wenn sie einen Besuch beim Hausarzt ersetzen. Was der Arzt bei Medgate an zusätzlicher Gesprächszeit investiert, spart er an Praxisausstattung ein.

- Telefondienste kosten zusätzlich Geld, wenn sie dem Anrufer den Rat geben, sich doch zunächst an den Hausarzt zu wenden, weil eine fernmündliche Diagnose nicht möglich ist.

Wie häufig die drei Varianten vorkommen und was an internen Kosten für das Gesundheitswesen und an externen Kosten für den Einzelnen insgesamt dabei herauskommt, ließe sich nur in groß angelegten Studien klären, und die gebe es bislang nicht, bedauert von Overbeck.

Eine kleinere hauseigene und in einer angesehenen Fachzeitschrift publizierte Untersuchung zeigt zwar, dass sich pro Person und Jahr etwa zehn Prozent der Kosten einsparen lassen, doch Jan von Overbeck plädiert dafür, nicht die Einsparungen zum Maßstab zu erheben, sondern zu fragen: "Was bekomme ich für mein Geld?" Und das ist eine Menge - punktgenaue, kontrollierte ärztliche Qualität ohne Schnickschnack zu extrem patientenfreundlichen Konditionen. 3

Ruf nach Telemedizin

Wer das Schweizer Modell für eine Revolution der medizinischen Versorgung hält, hat einerseits recht: Schließlich widerspricht es auf unerhörte Weise dem, was uns intuitiv richtig erscheint - dass Arzt und Patient sich Aug in Aug gegenübertreten müssen. Ande rerseits liegt er völlig daneben. Denn global betrachtet, hat das Telefonieren mit dem Arzt eine denkbar lange Tradition.

So soll Graham Bell, der Erfinder des Telefons, im Jahr 1876 als Erstes einen Arzt angerufen haben, weil er sich mit Schwefelsäure bespritzt hatte. Gerade in Ländern mit geringer Bevölkerungsdichte nutzten Menschen das Telefon, um ärztlichen Rat einholen zu können. In den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurde das Telefon von manchen Ärzten als ein ebenso wichtiges Instrument erachtet wie das Stethoskop. Laut einem Aufsatz in einer britischen Fachzeitschrift von 1978 wickelten damals USamerikanische Ärzte 20 Prozent ihrer Konsultationen via Telefon ab, sehr zur Zufriedenheit ihrer Patienten. Das Telefon, so die Autoren, sei "ein mächtiges Instrument, das nur wenig mehr kostet als Zeit, Sympathie und ein offenes Ohr". Deshalb mahnten sie, das Telefon nicht aus purer Ignoranz weiter so sträflich zu vernachlässigen. Die Mahnung fruchtete. Heute betreibt der britische Gesundheitsdienst mit seinem NHS direct einen gut etablierten und akzeptierten Telefonservice, der von speziell ausgebildeten Pflegekräften an den Telefonen sowie Ärzten im Hintergrund betrieben wird.

Das Telefongespräch zwischen Arzt und Patient ist der wohl älteste Bereich der Telemedizin, bei der es generell um medizinische Dienste über Entfernung hinweg geht. Heute liegt der Schwerpunkt der Telemedizin auf der Telematik, der Verknüpfung von Telekom-Systemen und Datenbanken. Auch in Deutschland hat sich diese Methode vielfältige Nischen erkämpft:

Beim Telemonitoring werden Körperwerte wie Herzschlag und Blutdruck von chronisch Kranken per Funk zum Arzt oder in die Klinik geschickt. In der Teleradiologie werden Röntgenaufnahmen zur Begutachtung an einen Experten versandt, und beim Telekonsilium beraten sich Ärzte mit Kollegen. Ein Glossar der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin kennt noch elf weitere Begriffe mit dem "Tele" vorneweg.

Das schlichte Tele-Fon ist allerdings nicht dabei.

Das fernmündliche Gespräch mit dem Arzt wird hierzulande bestenfalls geduldet, wenn Ärzte und Patienten sich bereits kennen. Etwa wenn Ärzte nachfragen wollen, wie es den Patienten geht, wenn sie Laborwerte mitteilen möchten oder wenn Stammpatienten neue Rezepte brauchen. Sonst gilt in Deutschland wie zu Hippokrates' Zeiten die eherne Regel: Ärzte müssen Patienten, ob neu oder bekannt, sehen und anfassen können. Nur dann seien Diagnosen möglich. Selbst für Verschreibungen wie der "Pille danach" will der Frauenarzt Sichtkontakt haben - und sei es mit dem männlichen Partner. Und den Patienten gehe es angeb lich nicht anders. So verstieg sich der Vorstand der Bundesärztekammer im vergangenen Jahr zu der Behauptung: "Der Patient muss, noch bevor ein Wort gefallen ist, in den Augen seines Gegenübers erkennen, dass dieser für ihn da sein will."

Doch auch das Telefonieren mit einem unbekannten Arzt ist dem deutschen Gesundheitssystem nicht gänzlich fremd. So bieten Krankenkassen mittlerweile standardmäßig eigene Hotlines an: von "DAKdirekt" über das AOK "Ärzte-Team" bis zum "Teledoktor" der Gmünder Ersatzkasse GEK. Was diese mit Fachpersonal besetzten Dienste leisten, kommt dem britischen und Schweizer Vorbild schon ziemlich nahe. Wenn sie allerdings, wie etwa der Teledoktor der GEK, Behandlungsalternativen mit Kügelchen und Kräutern vorschlagen oder Zweitmeinungen zu Diagnosen abgeben, dann sollten sie das genau genommen nur tun, wenn sie sich über die Krankheiten der Anrufer ein ausreichendes Bild machen konnten.

Doch all diese von den Kassen angebotenen Dienste betonen explizit, dass sie den Gang zum Arzt nicht ersetzen wollen. Das ist die Grenze, die in Deutschland keiner zu überschreiten wagt - und auch nicht überschreiten möchte. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (G KV) kann sich laut seiner stellvertretenden Pressesprecherin Ann Marini "aus fachlicher Sicht" einen Erstkontakt via Telefon nicht vorstellen, weshalb von ihm kein Vorstoß in diese Richtung zu erwarten sei. Auch die größte Kasse schwört laut Christine Göpner-Reinecke, Expertin für Verbraucherfragen im AOK-Bundesverband, auf den physischen Arztkontakt, denn nur eine körperliche Untersuchung erlaube eine "fundierte Diagnose". Bestenfalls sollten extrem beschwerliche Wege einen Patienten vom Gang in die Praxis abhalten dürfen: "Vielleicht gibt es solche Probleme auch in abgelegenen Schweizer Bergdörfern. Für Deutschland ist dergleichen nicht in Sicht."

Andere Kassen sind da weiter. Kai Behrens etwa, Sprecher der Gmünder Ersatzkasse, steht einem System wie in der Schweiz aufgeschlossen gegenüber. Allerdings hält auch er den Schulterschluss mit den Ärzten für notwendig - und da hat er wenig Hoffnung: Wer den Direktkontakt mit dem Arzt infrage stellt, so Behrens, "rührt an das Allerheiligste".

Und das ist gut geschützt. Die Berufsordnung schreibt in Paragraf 7 vor: "Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, weder ausschließlich brieflich noch in Zeitungen oder Zeitschriften noch ausschließlich über Kommunikationsmedien oder Computerkommunikationsnetze durchführen." Zwar ist diese Regel bindendes Recht, doch in Stein gemeißelt oder parlamentarisch beschlossen ist sie keineswegs: Ärzte haben sie selbst aufgestellt und könnten sie deshalb ebenso anpassen.

Ruf nach Heimat

Darf das Dogma vom unbedingten physischen Arzt-Patienten-Kontakt ausreichen, um auf die Vorteile der Telekonsultation zu verzichten? Die Frage drängt sich gerade in Deutschland auf, wo das Gesundheitssystem an einem aufgeblasenen Praxiswesen krankt. Mit einem ärztlichen Telefondienst ließen sich vermutlich viele Doppeluntersuchungen und unnötigen Arztbesuche vermeiden. Und die Zahlen sind alarmierend. Als hätten die Deutschen kein eigenes Zuhause, verbringen sie so viel Zeit in Arztpraxen wie keine andere Nation auf dieser Welt. Während der Durchschnitts-Schwede etwa 2,8-mal im Jahr zum Onkel Doktor geht, der Durchschnittsbürger der USA 3,8-mal und der aller OECD-Länder 6,8-mal, sucht der Durchschnitts-Deutsche laut einem Report der Gmünder Ersatzkasse 2008 im selben Zeitraum 17,9-mal ärztlichen Beistand.

Bisheriger Rekord: Am 1. Oktober 2002 waren sage und schreibe 11,8 Prozent der Deutschen beim Arzt - Kliniken und Zahnärzte noch nicht mitgerechnet. Jeder der 137 000 niedergelassenen Ärzte schleuste an diesem Tag im Schnitt 70 Patienten durch seine Praxis. Ein wirklicher Grund für den Patientenansturm ist retrospektiv nicht zu erkennen: dass die deutschen Fuß-ball-Frauen tags zuvor Weltmeister geworden waren, dürfte die Menschen kaum in Scharen in die Praxen getrieben haben. Auch an normalen Tagen bewältigt ein Arzt die stattliche Menge von 38 Patienten. "Wenn die Leute früher in die Kirche gingen", sagt Hardy Müller vom Wissenschaftlichen Institut der Techniker Krankenkasse, "gehen sie heute zum Arzt."

Ein weiteres Argument für einen ortsunabhängigen Telefondienst: Unsere, so Müller, "absurd häufigen" Arzt-Patienten-Kontakte verschärfen den zurzeit viel diskutierten "Ärztemangel". Gerade im Osten Deutschlands, im Ruhrgebiet und auf dem Land - also in Gebieten, in die Ärzte nun mal nicht gern ziehen - werden schon bald Praxen leer stehen.

Ruf nach Vernunft

Was tun? Die amtierende Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt schlug Stipendien vor, um junge Ärzte in den Osten zu locken, Nordrhein-Westfalen will Ärzten bis zu 50000 Euro Startkapital für eine Praxiseröffnung in einem Mangelgebiet schenken, und es sollen andere Berufsgruppen unter ärztlicher Aufsicht als Hilfsdoktoren eingesetzt werden. Die Stadt Gotha machte gar aus der Not der alternden Gesellschaft eine Tugend und reaktivierte sechs ärztliche Rentner. Selbst kirchlicher Beistand wird bemüht. So mahnte Kardinal Lehmann zur Bekämpfung des Ärztemangels einen sensiblen Umgang mit der Ärzteschaft an.

Und die Telekonsultation? Obwohl ärztliche Hotlines etwa von München aus auch Patienten im Osten betreuen könnten, ziehen weder Kassen noch Gesundheitsministerium das Schweizer Modell überhaupt in Erwägung. Am allerwenigsten Sympathie für diese Idee ist offenkundig von den Medizinern zu erwarten. 1998 hieß es auf dem 101. Ärztetag bereits, Telemedizin dürfe nicht zu einem "Verlust an Menschlichkeit in der Medizin" führen. Damals empörte sich die Ärzteschaft sogar, erinnert sich Hardy Müller, als erste Kassen Callcenter einführten. Begründung: Mit ihrem Wildern in ärztlichem Hoheitsgebiet würden die Kassen "den Sicherstellungsauftrag untergraben".

Allein die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin scheint sich hierzulande ernsthaft mit dem Schweizer Modell zu beschäftigen. Geschäftsführendes Vorstandsmitglied Wolfgang Loos hat sich den Betrieb bei Medgate angesehen und war beeindruckt: "Da steckt sicherlich Kompetenz dahinter und medizinisches Fachper sonal." Um die Telemedizin auch in Deutschland weiter voranzubringen, sprach er vor einiger Zeit im Bundesgesundheitsminis terium vor - ohne großen Erfolg. Zurzeit, so sein Eindruck, ist das Ministerium nur an der Einführung einer Telematik-Infrastruktur interessiert und nicht an den vielen Möglichkeiten, die die Telemedizin sonst noch bietet. Am guten alten Telefon schon gar nicht.-

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