Ausgabe 01/2006 - Schwerpunkt Komplexität

Alle für einen

Es ist Mittwoch, heute stellen die Arzte aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik ihre Fälle vor: Ein 61-jähriger Mann wurde an einem Zungentumor operiert. Frage an die Runde: Wie soll es weitergehen? Soll er erneut operiert werden? Auf den groß projizierten Computertomografie-Aufnahmen entdeckt der Röntgen-Spezialist noch einen Resttumor. Ihn herauszuschneiden hieße allerdings, die Funktion der Zunge stark zu beeinträchtigen. Dass der Mann Diabetiker ist und wegen der erforderlichen Dialysebehandlung geschwächte Nieren hat, sei für eine Chemotherapie kein Hinderungsgrund, sagt die Chemo-Expertin. 15 Minuten wird der Fall im Kreis der zehn Spezialisten diskutiert. Dann einigt sich das Tumor-Board auf die Empfehlung: Jetzt keine Operation, in vier Wochen mit Computertomografie und Ultraschall kontrollieren, dann erneut im Board besprechen.

Dirk Jäger, Leiter der Klinischen Onkologie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen NCT in Heidelberg, trifft sich jeden Tag mit seinen Kollegen im Tumor-Board, um über Therapien für Patienten zu beraten. Neben Jäger, der an allen Sitzungen teilnimmt, sind immer auch Experten für Chemotherapie, Bestrahlung und Operation sowie Spezialisten für die bildgebenden Verfahren anwesend.

Zwischen 13 und 14 Uhr sind Kollegen der Fachkliniken eingeladen, ihre Fälle zu präsentieren: Am Montag geht es um Magen-Darm-Tumore, am Dienstag um Lymphome, am Mittwoch um Tumore des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs, am Donnerstag um urologische Krebsarten und am Freitag um Sarkome. Gynäkologische Tumore werden derzeit noch in der Frauenklinik auf der anderen Neckarseite diskutiert und behandelt. Mitte 2008 soll dann auch die Gynäkologie auf das Gelände ziehen. Zusätzlich zum täglichen Programm diskutiert Jäger von 14 bis 15 Uhr NCT-eigene sowie besonders dringende Fälle mit den Fachleuten.

Das Tumor-Board gehört zum Konzept des NCT, einer neuen Organisationsstruktur, die die Heidelberger Universitätskliniken, das Deutsche Krebsforschungszentrum DKFZ sowie die Thoraxklinik entwickelt haben. Der enge Schulterschluss der Institutionen ist ein Gebot der Stunde: Die Vielfalt des Themas Tumor überfordert Arzte und Patienten gleichermaßen. Das NCT hilft beiden, mit der Komplexität zu leben: Ärzten gibt es eine Plattform, auf der sie auf das aktuelle Fachwissen anderer zugreifen können. Die Patienten sollen so die bestmögliche Therapie bekommen. Und sie erfahren alles, was sie wissen möchten: Transparenz auch gegenüber den Patienten ist am NCT oberstes Gebot.

Etwa zehn Prozent der jährlich 6000 Patienten, die auf den Heidelberger Campus zur Behandlung kommen, werden im Tumor-Board besprochen. Es sind solche "mit besonderen Fragestellungen", wie Dirk Jäger sagt. Um auch die anderen 90 Prozent nach dem internationalen Stand der Wissenschaft zu behandeln, hat das NCT so genannte kooperative onkologische Gruppen eingerichtet. Ihre Aufgabe ist es, Behandlungsrichtlinien festzulegen.

Noch versammelt sich die Runde meist in einem Campusgebäude, dessen Räume das NCT vorübergehend nutzen darf. Der erste Spatenstich für das eigene Haus wird im Frühjahr kommenden Jahres getan, sagt Christof von Kalle, seit Juli dieses Jahres Direktor am NCT. Die Deutsche Krebshilfe wird das Gebäude bauen und es dann an das NCT vermieten. Verträge sind zwar noch nicht unterschrieben, aber das Vorhaben ist auf einem " guten Weg", sagt Eva Kalbheim, Pressesprecherin der Krebshilfe. Nach und nach sollen dann in unmittelbarer Nähe weitere Kliniken entstehen. Auf diese Weise wird das NCT allmählich ins Zentrum des Geschehens rücken - organisatorisch wie räumlich.

Für eine Umstrukturierung ist das ein gigantischer Aufwand. Ist er wirklich nötig? Hat die Herrlichkeit des Fach-Ordinarius, der Kraft seiner Erfahrung urteilt, gänzlich ausgedient? Sie hat. Die in den vergangenen drei Jahrzehnten etablierten Tumorzentren waren ein letzter Versuch, auf den bestehenden Strukturen aufzubauen, ohne etwa die Barrieren zwischen den Fachdisziplinen ernsthaft niederzureißen.

Es hat nicht funktioniert, vor allem nicht, wenn man internationale Vergleiche anstellt. Das mussten sich auch die Ärzte eingestehen. Sogar der damalige Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, Lothar Weißbach, warf auf dem 24. Deutschen Krebskongress seiner Zunft Versagen vor: In den Tumorzentren hätten die einzelnen Fachdisziplinen vor allem ihre eigenen Belange im Auge, statt gemeinsam zu beraten, was das Beste für den Patienten sei. Wenn die Zentren so weitermachten, hätten sie keine Zukunft.

Den Garaus gemacht haben dem bisherigen System letztlich das neue Leitbild des medizinischen Handelns, das mehr auf objektive Evidenz als auf individuelle Erfahrung vertraut, die aufgeklärten, fordernden Patienten und der enorme Wissenszuwachs.

Denn Tumore werden immer weniger als Wucherungen eines Organs begriffen, das je nach Lage am besten mit Chemotherapie, Operation oder Bestrahlung zu behandeln ist - heute stehen alle Behandlungsmethoden nebeneinander.

Entsprechend hinfällig ist die Zuordnung eines Patienten zu einer Fachdisziplin: In der Vergangenheit wurden beispielsweise Patienten mit einem Prostatakarzinom entweder bestrahlt oder operiert, je nachdem, ob sie zuerst an einen Radiologen oder einen Urologen gerieten. Mittlerweile ist es ein verbreitetes Vorgehen, einen Tumor zunächst mit einer Chemotherapie etwas zum Schrumpfen zu bringen und dann sowohl zu operieren als auch zu bestrahlen. Ein erneutes Aufflammen der Krankheit wird dann mit Medikamenten unterdrückt.

Aber bei dutzenden von Therapie-Optionen, hunderten von Tumorarten und tausenden von Einzelfällen ist es kein Wunder, dass ein einzelner Arzt unmöglich auf jede Frage die passende Antwort geben kann.

Das neue Ziel: Der Arzt als Lotse Fünf Jahre sind seit der Schelte Lothar Weißbachs vergangen. Die Wogen der Empörung, die seine Kritik auslöste, haben sich geglättet. Nun ist man sich weithin einig: weg von den zahlreichen wohnortnahen Zentren - allein in Berlin gibt es sieben - hin zu wenigen Zentren, die diesen Namen auch verdienen. Den Konzepten folgen bereits Taten: So entstehen derzeit in mehreren deutschen Städten nach US-amerikanischem Vorbild so genannte Comprehensive Cancer Center - mit leicht unterschiedlichen Schwerpunkten, aber einer gemeinsamen Linie: Sie sollen forschen, behandeln und aufklären, und das interdisziplinär und mit bestmöglicher Qualität. Und, ganz wichtig, sie sollen den Patienten in den Mittelpunkt stellen, und sich, wie die Präsidentin der Deutschen Krebshilfe, Dagmar Schipanski, sagt, "als Lotsen in der Onkologie verstehen". Nicht der Patient sucht sich also seinen Weg im Dickicht der Behandlungs-Optionen, sondern Ärzte verschiedener Fachrichtungen finden den Weg für ihn. Das kann auch bedeuten, ihm die Teilnahme an einer noch nicht etablierten, aber viel versprechenden Therapie im Versuchsstadium anzubieten.

Einer der Vorreiter der jetzigen Gründerwelle in Deutschland ist das NCT in Heidelberg, das am 1. Juli 2003 offiziell seinen Dienst aufnahm. Heidelberg ist seit langem eine Hochburg der Tumorbehandlung: Schon 1964 entstand hier das Deutsche Krebsforschungszentrum DKFZ, bis heute die größte und bedeutendste Einrichtung ihrer Art. Zusammen mit dem Universitätsklinikum und der Thoraxklinik wurde das DKFZ mit Unterstützung der Deutschen Krebshilfe 1978 zur Keimzelle des Tumorzentrums Heidelberg/Mannheim - eines jener Zentren, mit denen Lothar Weißbach auf dem Krebskongress so hart ins Gericht ging.

Dessen pauschale Kritik blieb hier nicht unwidersprochen, schließlich bekam das Tumorzentrum Heidelberg/Mannheim bei Evaluationen vergleichsweise gute Noten. Die Zusammenarbeit von Theorie und Praxis funktioniere hervorragend, lobte etwa Peter Krammer, international anerkannter Experte der Immungenetik vom DKFZ: "Wir brauchen die Kliniker, und sie brauchen uns." Auch an der Kooperationsbereitschaft der Ärzte mangele es nicht, sagte Peter Drings, Ärztlicher Direktor der Thoraxklinik: "Jedes Jahr werden in unseren onkologischen Arbeitskreisen die Krankheitsbilder mehrerer hundert Patienten interdisziplinär diskutiert." Michael Wannenmacher, Ärztlicher Direktor der Radiologie an der Heidelberger Uni-Klinik, kommt zu dem Schluss: "Das Tumorzentrum hat ausgezeichnete Arbeit geleistet." Und doch: Die am Krebszentrum beteiligten Partner geben sich mit dem NCT jetzt eine neue Struktur, weil Weißbachs Kritik letztlich den Kern des Problems traf. Julia Rautenstrauch, Pressesprecherin des DKFZ, sagt es diplomatisch: Was bislang aufgrund des Engagements Einzelner schon gut funktionierte, solle nun systematisiert werden. Auch wenn offiziell von "noch intensiverer Zusammenarbeit" die Rede ist und das NCT lediglich "einen Schritt weiter" gehe, werden jetzt die bislang noch recht autarken Einzelhäuser erstmals unter einem Dach vereint.

Wissen teilen: Das fällt auch Ärzten nicht leicht So werden die Ambulanzen der einzelnen Kliniken aufgelöst und in der zentralen Tumorambulanz, dem Herzstück des NCT, gemeinsam betrieben. Der Patient wird nicht an eine der Kliniken überwiesen, sondern an die zentrale Aufnahme, sozusagen das Portal des NCT. Er ist dann nicht mehr Kunde eines Hauses, das ihn nach seiner Kunst behandelt, sondern er begibt sich in die Obhut des NCT, wo ein Team aus Medizinern verschiedener Fachrichtungen über seine Therapie berät, um ihn dann in die passende Klinik zu schicken. Die Ärzte müssen zu Teamplayern werden und Verantwortung mit anderen teilen: "Es kann keiner mehr sagen, das ist mein Patient", sagt Rautenstrauch.

Nicht jedem wird es leicht fallen, Macht abzugeben. Doch NCT-Direktor Christor von Kalle beobachtet eine " gute Diskussionskultur". "Die Kollegen sehen die Chance in dem Konzept", sagt er. Und betont, dass er das NCT nicht als Ablöser der bestehenden Klinikhierarchien sieht, sondern als Ergänzung dazu. "Die Phase der Berührungsängste" sieht er in Heidelberg längst überwunden. Und das soll so bleiben: Für neue Kollegen ist die Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit dem NCT vertraglich festgeschrieben.

Die patientenorientierte Denk- und Arbeitsweise, die mit dem NCT Einzug gehalten hat, nimmt dem Kranken Arbeit ab und kostet die Kliniken zusätzliche Ressourcen. Ist so ein Modell überhaupt bezahlbar? Von Kalle sagt: " Das erste Ziel ist nicht Effizienz, sondern Exzellenz." Solange die Probleme, die Tumore den Ärzten noch immer bereiten, nicht gelöst seien, müsse es darum gehen, besser zu werden und nicht billiger.

Ob das NCT der Weisheit letzter Schluss ist, wird sich zeigen. Denn statt eines bundeseinheitlichen Masterplans für die neuen Krebszentren gibt es in dieser "Zeit des Aufbruchs" (Eva Kalbheim) konkurrierende Ansätze zuhauf: Das Comprehensive Cancer Center (CCC) in Marburg etwa kann auf das bereits etablierte Marburger Interdisziplinäre Tumorzentrum MIT aufbauen. In Freiburg ist das CCC Teil des ebenfalls neu gegründeten Europäischen Zentrums für Krebsmedizin am Universitätsklinikum. In Tübingen dagegen wartet das CCC mit einer Liste standardisierter Therapie-Empfehlungen auf, die im Internet frei herunterladbar ist, und es bietet das Projekt " Häusliche Betreuung Schwerkranker" an. In anderen Städte gibt es ebenfalls ambitionierte Projekte.

Dass Comprehensive Cancer Center funktionieren können, zeigen die USA. Im hierarchisch und zentral aufgebauten US-Gesundheitssystem kümmert sich mit dem National Cancer Institute NCI eine eigene Behörde um die Behandlung von Krebs. Das NCI forscht und behandelt selbst, finanziert und organisiert auch die landesweiten Aktivitäten. Schon 1971 wurden im National Cancer Act Struktur und Aufgabe der Zentren festgelegt. Die heute gültige Fassung unterscheidet zwei Arten von Tumorzentren: das gewöhnliche Cancer Center und das Comprehensive Cancer Center, an das weit höhere Anforderungen gestellt werden. Es muss nicht nur herausragende Forschung und Therapie bieten, sondern auch aufklärerisch tätig sein und ein größeres Einzugsgebiet abdecken. Das Ziel ist die flächendeckende Versorgung mit einer qualitativ hochwertigen Behandlung, die den wissenschaftlichen Fortschritt aktiv vorantreibt.

Dass auch in Deutschland eine ordnende Hand für die 12 bis 15 geplanten Comprehensive Cancer Center von Nutzen wäre, ist mittlerweile Konsens. Im Frühjahr 2006 treffen sich die Vertreter der Fachgesellschaften, um einen gemeinsamen Kriterienkatalog zu erarbeiten. Ein einheitlicher Qualitätsstandard soll, wie die CCC selbst, dazu beitragen, die Komplexität im deutschen Gesundheitswesen ein wenig handhabbarer zu machen.

Wie der Kriterienkatalog im Einzelnen aussehen wird, scheint dabei beinahe nebensächlich. Denn sicher wird er die Abkehr vom fachgebundenen, einsamen Entscheider an der Spitze der Klinikhierarchie festschreiben. Ein Team von Ärzten wird nun den besten Weg finden und den Patienten an der Entscheidung teilhaben lassen. Und sollte am Ende doch der Tumor siegen, wissen Patienten und Arzte, dass sie zwar nicht gewonnen, aber alles versucht haben.

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