Ausgabe 09/2004 - Schwerpunkt Recht und richtig

Arzt im Unrecht

Der US-Star-Anwalt Thomas A. Moore wird von Ärzten mehr gefürchtet als Pest und Cholera. In mehr als 70 Fällen hat der König der Schadenersatzklagen jeweils rund eine Million Dollar für seine Mandanten erstritten. Sein Meisterstück: In einem dreiwöchigen Prozess gegen die New Yorker Krankenhausgesellschaft klagte er für seine Mandanten insgesamt 107,8 Millionen Dollar ein, weil ein Neugeborenes mit Hirnhautentzündung zu spät Antibiotika bekommen hatte und schwer geschädigt worden war. Allein das Schmerzensgeld für die Eltern betrug 72 Millionen Dollar.

"Schadenersatzklagen in der Medizin haben sich inzwischen zu einem riesigen Geschäft entwickelt", kritisiert der amerikanische Notfallmediziner Tareg Bey solche Vorgänge im "Deutschen Ärzteblatt". Allein im Staat Massachusetts werden jährlich rund 300 Klagen mit einer Gesamtforderungssumme von mehr als 90 Millionen Dollar eingereicht. Die Folgen sind verheerend und werden, so Bey, von den Medizinern, der Gesellschaft und dem Gesetzgeber inzwischen als nationales Problem begriffen: Ärzte schließen ihre Praxen, weil die Versicherungsprämien ihre Einnahmen übersteigen. Sie wandern in Staaten wie Kalifornien aus, die Obergrenzen für Schadenssummen festgelegt haben. Sie verweigern riskante Eingriffe und sichern sich mit dem gesamten Arsenal der modernen Diagnostik ab, weil sie im Patienten eher den Kläger als den Hilfsbedürftigen sehen. Solch eine Defensiv-Medizin, die nötige Operationen verhindert und unnötige Diagnosen produziert, führt zu indirekten Kosten von 150 Milliarden Dollar.

Das oberste Ärztegebot lautet deshalb: Was immer du machst, rede vorher mit deinen Patienten darüber. Doch in den USA kann einem Arzt selbst die allseits geforderte Aufklärung zum Verhängnis werden: Als bei einem 53-jährigen Mann ein unheilbarer Prostatatumor entdeckt wurde, verklagte er seinen früheren Arzt Daniel Merenstein, weil der ihn über die Vor- und Nachteile der Prostatakrebs-Früherkennung aufgeklärt und somit von dem Test abgehalten habe. Er hätte stattdessen, so befand auch die Jury in der Verhandlung, den Test einfach anordnen sollen. Die Arztpraxis wurde zu einer Zahlung von einer Million Dollar verurteilt. Merensteins persönliches Fazit: "Ich bin nicht sicher, ob ich jemals wieder als Arzt tätig sein will." Sind die USA wie so oft Vorreiter einer globalen Entwicklung? Schon 1998 bemerkte Martin Vogel, damals Direktor der Universitäts-Augenklinik Göttingen, dass sich in Deutschland zu Arzt und Tod "auch der Jurist" mit ans Krankenbett gesellt habe. Spektakuläre Fälle scheinen seine Prognose zu bestätigen: So verurteilte der Bundesgerichtshof im April 2003 einen Arzt wegen Verletzung seiner Überwachungspflicht. Der Mediziner hatte einem Patienten für eine ambulante Behandlung ein Beruhigungsmittel gegeben und ihn angewiesen, bis zum Nachlassen der Wirkung vor dem Dienstzimmer Platz zu nehmen. Nach zweieinhalb Stunden befand der Patient, dass es nun gut sei mit der Warterei. Ein Irrtum: Bei der Heimfahrt verunglückte er tödlich.

Der Arzt hätte bedenken müssen, so das Gericht, dass der Patient mit dem eigenen Auto angereist war. Ihn nur aufzuklären und dann allein zu lassen, sei sträflicher Leichtsinn gewesen. Der Patient hätte vielmehr unter ständiger Überwachung stehen müssen. In einem Leserbrief an das "Deutsche Ärzteblatt" verstieg sich ein Psychiater daraufhin zu der Forderung, die Patienten in solchen Fällen, "um (Gerichts-)Kosten zu sparen", am besten gleich stationär aufzunehmen und sie nach einer Medikamentengabe in einer geschlossenen Station unterzubringen.

Ein Grund für solche Prozesse: Das Rechtsempfinden hat sich verändert. Mündige Patienten hinterfragen die Entscheidungen der einst unantastbaren Halbgötter in Weiß. Ihr Zorn trifft rein statistisch irgendwann fast jeden Arzt., Chirurgen müssen sogar alle zehn Berufsjahre einmal mit einer Klage rechnen. Besonders gefährdet sind laut Karl-Heinz Silbernagel von der Deutschen Ärzte-Versicherung Praxisgemeinschaften: Dort trägt jeder Arzt das Risiko des anderen mit.

Zwar blieb die Zahl der vermuteten Schadensfälle in den vergangenen Jahren mit 40 000 relativ konstant, doch die erstrittenen Schmerzensgelder sind deutlich gestiegen. Auch wenn Summen von mehr als 300 000 Euro selten sind, so Roland Wehn, Anwalt bei dem Ärzteversicherer DBV-Winterthur, nimmt Deutschland im europäischen Vergleich eine Spitzenstellung ein. Zudem haben sich manche Staatsanwaltschaften regelrecht auf Ärztefälle spezialisiert und gingen im Verdachtsfall "rigoros vor".

Was Wehn noch mehr Kopfzerbrechen bereitet als die Schmerzensgelder, sind die Unterhaltszahlungen, die beispielsweise fällig werden, wenn ein Geburtshelfer pfuscht. Der medizinische Fortschritt beschert selbst Schwerstgeschädigten eine hohe Lebenserwartung: Jahrzehntelang müssen sie Tag für Tag gefüttert und gewindelt werden. Kommt noch eine Komplikation dazu, gibt ein Elternteil seinen Beruf auf oder fallen Umbauten in der Wohnung an, summieren sich Behandlungs- und Pflegekosten auf etliche Millionen Euro. Als Deckungssumme sehen die Haftpflichtverträge der DBV deshalb standardmäßig fünf Millionen Euro vor. Auch bei der Konkurrenz haben sich in den vergangenen Jahren die "Schadenshöhen verdoppelt", sagt Silbernagel. Es gibt allerdings Ausnahmen vom Trend: Hausärzten bescheinigt Wehn eine deutlich gestiegene Kompetenz, weil sie vor der Niederlassung etliche Jahre in Kliniken praktizieren müssen. So liegen die Prämien der Haftpflichtversicherung für Allgemeinärzte um den Faktor 20 bis 30 niedriger als die für Frauenärzte.

Von amerikanischen Verhältnissen ist Deutschland also weit entfernt, und das wird auch so bleiben. Einem Klagewahn nach US-Vorbild sind stabile juristische Riegel vorgeschoben: • In den USA dürfen Anwälte anders als bei uns offensiv um Kunden werben. Der Advokat, der in ihrem Blut liegenden Unfallopfern seine Visitenkarte aufdrängt, ist in Deutschland undenkbar.

• Dort richten Geschworene, hier Juristen: " Theatralische Ansätze (...) werden dabei nicht gescheut, um die Jury vom schuldhaften und nachlässigen Handeln eines Arztes zu überzeugen", so Tareg Bey über die US-Gerichte. In Deutschland gilt die Rechtsprechung dagegen als restriktiv. Kläger müssen ihre Vorwürfe stichhaltig darlegen können. Nur in einzelnen Fällen, so der Spezialist für Arztstrafrecht, Thomas Alexander Peters aus Koblenz, können die Gerichte die Beweislast umkehren und vom Arzt Belege für seine Unschuld verlangen.

• Dort wird jeder Fall einzeln betrachtet, hier gibt es Richtlinien für Schmerzensgeld-Obergrenzen. Wird eine US-Jury zu Tränen gerührt, kann sie astronomische Strafen verhängen, während sich hiesige Anwälte an Schadenssummen innerhalb definierter Grenzen halten sollen.

• Dort ist der Showdown vor Gericht das erklärte Ziel, hier die außergerichtliche Einigung. US-Anwälte, deren Honorar und Ansehen sich an der Schadenshöhe orientieren, geben sich nicht gern mit einer unter Ausschluss der Öffentlichkeit ausgehandelten Entschädigung zufrieden. In Deutschland werden dagegen rund 85 Prozent der Fälle in Schlichtungsstellen geklärt.

Dennoch sind auch hier zu Lande viele Mediziner vorsichtiger geworden. Petra Dörre, seit kurzem niedergelassene Allgemeinärztin in einem Dorf nahe der Medizinhochburg Tübingen, kennt den "kleinen Angstmacher im Hinterkopf" nur zu gut: Eine unterlassene Aufklärung, eine verschleppte Behandlung, ein falscher Rat, und schon könnten Patient und Angehörige vor Gericht ziehen. Sich völlig regelkonform zu verhalten ist unmöglich; Bei jeder Impfung beispielsweise könnte es zu Komplikationen kommen, über die die Patienten vorher umfassend und nachweislich aufgeklärt werden müssten - für eine Spritze, die dem Arzt fünf Euro einbringt, der ökonomische Selbstmord.

Was Dörre allerdings weit mehr Angst macht als mögliche Patientenklagen sind die Kassen. Wenn sie ein Rezept ausstellt, ist sie den Krankenkassen Rechenschaft schuldig, ob das Mittel tatsächlich notwendig war. Leidet der Patient wirklich an Alzheimer, oder ist es bloß Altersdemenz? Ist die Depression noch leicht oder schon mittelschwer, was erst eine Verschreibung von Johanniskraut auf Kassenrezept rechfertigt?

Ihre Erfahrung, so klagen Ärzte, zähle in Zeiten der Gerätemedizin nicht mehr viel. Ist die Diagnose nicht hieb- und stichfest, reicht die Schwere der Symptome nicht aus, um die Arzneigabe zu rechtfertigen oder ist das Medikament für genau diese Anwendung nicht ausdrücklich zugelassen, kann die Kasse die Bezahlung verweigern. Was bleibt dem Arzt also anderes übrig, als jedes Zipperlein mit Blutwerten, Verlaufskurven und Röntgenaufnahmen zu dokumentieren, mögliche andere Krankheiten auszuschließen und sich strikt an die Leitlinien der Fachverbände zu halten. Die äußeren Zwänge lassen so für die ärztliche Zuwendung, die manche für das eigentlich heilende Moment des Praxisbesuches halten, immer weniger Zeit.

Auch in deutschen Kliniken häufen sich Diagnosen, die einzig und allein der Absicherung des Arztes dienen Auch in den Kliniken fürchtet man die Krankenkassen. Boris Hartmann, Assistenzarzt an einer Klinik im schwäbischen Bad Cannstatt, weiß von Stationen, auf denen jede fünfte Patientenaufnahme von ihnen angezweifelt wird. Seit das Abrechnungswesen auf die so genannten Fallpauschalen umgestellt wurde, müssen Klinikärzte umdenken. Es wird nicht mehr pro Liegetag und erbrachter Leistung abgerechnet, sondern pro Fall. Jeder Blinddarm kostet jetzt gleich viel, egal, wie lange der Patient braucht, um sich zu erholen.

Das bringt den Arzt unter Zugzwang: Ob er sich mit seiner Diagnose sicher ist, spielt keine Rolle, er muss vielmehr beweisen können, dass der Patient wirklich an der Krankheit leidet, für die er stationär aufgenommen wurde. Auch in der Klinik häufen sich deshalb Diagnosen, die dem Arzt keinen Erkenntnisgewinn bringen, sondern nur der Absicherung gegenüber den Kassen dienen. Jede zweite Computertomografie, schätzt ein Kliniker, könnte getrost unterbleiben - so wird Zeit, Mühe und Geld vertan und der Patient obendrein mit Röntgenstrahlen belastet.

Dass die Kassen den Ärzten verstärkt auf die Finger schauen, ist ihnen nicht zu verdenken. Ließe man die Mediziner machen, so lehrt die Vergangenheit, liefen die Kosten im Gesundheitswesen wegen besserer medizinischer Versorgung und steigenden Patienten-Ansprüchen vollends aus dem Ruder. Doch mit den rigiden Vorgaben sehen sich Ärzte in eine Verteidigungsposition gedrängt. Sie fühlen sich mit überflüssigen Diagnosen, unfruchtbaren Aufklärungsgesprächen und endlosen Dokumentationsbögen unnötig gegängelt und in ihrer eigentlichen Arbeit behindert. Trotz scheinbar klarer Rechtslage bleibt so eines auf der Strecke: das Rechtsempfinden des Arztes.

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