Ausgabe 04/2004 - Schwerpunkt Der Apparat

Vorsorgen. Aber für wen?

Krank zum Arzt? Das war einmal. Um gar nicht erst krank zu werden, geht der Mensch von heute als Gesunder zum Doktor. Prävention heißt der Trend. Ein geplantes Gesetz soll Vorbeugung, Vorsorge und Früherkennung als vierte Säule neben Heilung, Pflege und Rehabilitation im Gesundheitssystem verankern. Das Regelwerk wirft bereits seine Schatten voraus: Die Arztgebühr von zehn Euro, seit Januar diesen Jahres beim Arztbesuch zu entrichten, entfällt für Gesunde, die zur Vorsorgeuntersuchung gehen.

Das Gesetz verspricht eine Menge: ein bis ins hohe Alter vitales Volk und neue Märkte für die Gesundheitsindustrie. Die Hersteller von Labortests, Analysegeräten und ärztlichem Bedarf werden von einer Ausweitung der Prävention ebenso profitieren wie die Hersteller von Medikamenten. So macht sich etwa die Pharmafirma Takeda, Hersteller eines Krebsmittels, für die Prostatakrebs-Früherkennung stark. Und selbst die Produzenten von Nachsorge-Artikeln gewinnen durch eine Ausweitung der Prävention und der Therapie - Windeln für Männer, die nach einer Prostata-Operation das Wasser nicht mehr halten können, finden sich mittlerweile sogar im Supermarktregal.

Seit 70 Jahren wird die Werbetrommel für die Krebsvorsorge gerührt. Doch von vielen der propagierten Verfahren weiß man heute, dass sie zur Früherkennung nicht taugen: Das Abtasten der Brust, des Darms und der Prostata entdeckt gefährliche Tumore erst in einem Spätstadium, und die bislang praktizierte Mammografie ohne Qualitätskontrolle schadet mehr, als sie nützt, weil sie viele bösartige Tumore übersieht und viele ungefährliche Bildungen fälschlich als gefährlich einstuft, was zu falschen Diagnosen und unnötigen Therapien führt.

Selbst der so genannte Pap-Test zur Früherkennung des Gebärmutterhalstumors, der vor mehr als 30 Jahren Kassenleistung wurde und als die Erfolgsstory der Früherkennung gilt, hat eine erschreckend schlechte Bilanz: Mit 7700 Abstrichen wurden bei 150 Frauen verdächtige Zellen aufgespürt, 80 Frauen wurden daraufhin eingehender untersucht und 50 Frauen operiert. Am Ende starb eine Frau trotz Früherkennung an einem Gebärmutterhalstumor und eine wurde gerettet. Wie vielen Frauen die Früherkennung selbst durch Nebenwirkungen der Behandlung oder deren Spätfolgen schadete, ist ungewiss. Diese im englischen Bristol ermittelte Erfolgsbilanz dürfte in Ländern wie Deutschland, die sich keine so hochwertigen Studien wie die Briten leisten, noch deutlich schlechter ausfallen.

Trotzdem wächst das Angebot der Kassen: Dem Pap-Test folgte 1982 der Test auf verborgenes Blut im Stuhl zur Früherkennung von Darmkrebs und im Oktober 2002 die Darmspiegelung zum Erkennen und Entfernen von Tumorvorstufen. Letzter Neuzugang im Leistungskatalog der Krankenkassen ist eine qualitativ hochwertige Mammografie, die derzeit bundesweit eingerührt wird. Wer noch mehr für seine Vorsorge tun möchte und auch bereit ist, dafür extra zu zahlen oder Zusatzversicherungen abzuschließen, kann mit den Tests früher als vorgesehen beginnen und sie in kürzeren Abständen wiederholen. Außerdem bieten Ärzte und Apotheker weitere Verfahren an: HPV-Test (Gebärmutterhalstumor), PSA-Test (Prostatatumor), virtuelle Darmspiegelung (Darmkrebs), Sputum-Test (Lungenkrebs), M2-PK-Test (Darmkrebs), diverse Ultraschalluntersuchungen und viele andere.

Der Verband der Diagnostica-Industrie VDGH, der nach eigenen Angaben 80 Hersteller von Tests und Diagnosesystemen für ärztliche Labors und damit 90 Prozent des Diagnostik-Marktes vertritt, beklagt, dass "bei weitem nicht alle verfügbaren Tests von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt" werden. Er hofft, "dass sich dies mit der Gesundheitsreform ändert". Die platte Formel "je mehr, desto besser", die der VDGH zur Maxime seiner Lobbyarbeit erhebt, ist allerdings medizinisch fragwürdig, denn die meisten Tests kommen für eine Reihenuntersuchung an Gesunden, dem so genannten Screening, gar nicht in Frage: Die Krankheit, nach der gefahndet wird, muss verbreitet und schwerwiegend sein, ihr Verlauf muss gut verstanden, und sie muss in einem Frühstadium heilbar sein. Außerdem sollte es keine einfachen Vorbeugemaßnahmen geben, wie etwa die Empfehlung, nicht zu rauchen, um Lungenkrebs zu verhindern. Der Test selbst darf möglichst keine Tumore übersehen und möglichst keinen Fehlalarm auslösen.

Dennoch versuchen VDGH und einzelne Firmen, immer mehr Tests in den Markt zu drücken. Kein Akteur im Gesundheitswesen kann sich ihrem Einfluss entziehen. Keine Entscheidung fällt letztlich frei von Industrie-Interessen. Für Patienten ist es unmöglich, die vielfältigen Beziehungs- und Interessensgeflechte zu erkennen. Sie stehen Ärzten, Patientengruppen, Politikern und Medien gegenüber, die sich für die " gute Sache" Krebsvorsorge einsetzen.

I. Ärzte Dass Ärzte zwangsläufig mit den Firmen zu tun haben, deren Geräte sie kaufen, deren Medikamente sie verschreiben und deren finanzielle Unterstützung sie für den Besuch von Kongressen annehmen, muss das ihnen entgegengebrachte Vertrauen nicht zwangsläufig erschüttern. Schließlich kann der Arzt selbst kontrollieren, wie weit er sich den Wünschen der Firmen beugt. Eine Kontrolle von außen gibt es jedoch nicht.

Besonderen Einfluss auf Arzte und Patienten üben so genannte Meinungsbildner aus. Sie besetzen als medizinische Experten meist eine gehobene Position und werden in den Medien als Spezialisten gehandelt. Eine dieser Kapazitäten ist Ernst Rainer Weissenbacher, Prof. Dr. med. Dr. med. habil., Frauenarzt und Infektionsspezialist am Universitätsklinikum München-Großhadern. Außerdem ist er Mitglied, Gründungsmitglied oder gar Präsident in einem guten Dutzend Fachorganisationen und gehört zu dem Medizinischen Beirat der Burda-Verlagsgruppe. Zwei Themen liegen dem Arzt besonders am Herzen: zum einen die Hormonersatztherapie für Frauen in den Wechseljahren, die er standhaft gegen Kritiker verteidigt - wozu man wissen sollte, dass Weissenbacher die PR-Agentur Haas und Health Partner berät, die mit Novo Nordisk einen Hormonhersteller zu ihren Kunden zählt. Zum anderen tritt er seit Jahren für den HPV-Test als Methode zur Früherkennung des Gebärmutterhalstumors ein. Weissenbacher bestreitet unlautere Kontakte mit Digene, der Firma, die den HPV-Test herstellt: "Ich bin kein bezahlter Berater von Digene. Ich war Vortragender bei einigen Veranstaltungen, die von Digene gesponsert wurden." Wie man den HPV-Test bewertet, ist letztlich eine Frage der Perspektive: Betrachtet man nur den möglichen Nutzen, ist er dem Pap-Test überlegen. Der HPV-Test erkennt zuverlässig so genannte Humane Papillomviren, die Gebärmutterhalskrebs auslösen können und sich in fast jedem Tumor finden. Betrachtet man jedoch den möglichen Schaden, sieht die Sache anders aus: Fast jede Frau steckt sich irgendwann in ihrem Leben beim Geschlechtsverkehr mit Papillomviren an, die später ebenso unbemerkt verschwinden, wie sie gekommen sind. Behandelbar ist diese Infektion nicht. Selbst wenn man die sexuell besonders aktiven Frauen bis 30 vom Test ausnimmt und sich auf den Nachweis besonders gefährlicher Virentypen beschränkt, würde der Virentest noch mehr Frauen, die niemals einen Tumor bekämen, als gefährdet einstufen, als es der Pap-Test tut. Die U.S. Task-Force, ein international anerkanntes Expertengremium, empfiehlt den Pap-Test als Früherkennungsmethode, hält die Datenlage jedoch für nicht ausreichend, um sich für oder gegen ein Screening mit dem HPV-Test auszusprechen.

Dabei ließe sich die Qualität der Vorsorge beim Gebärmutterhalstumor auch mit herkömmlichen Methoden deutlich verbessern, sagt Michael Menton, Professor an der Universitätsfrauenklinik Tübingen und Mitautor einer HPV-Studie. Seit Jahren muss er den Niedergang des Kolposkops beobachten, einer Art Lupe, mit der verdächtige Stellen auf dem Muttermund betrachtet werden. Dabei lassen sich mit einer Zwickzange kleine Gewebeproben entnehmen, die neun von zehn positiven HPV-Befunden als Fehlalarm aussortieren können. Trotzdem wird die kolposkopische Abklärung verdächtiger Berunde von den gesetzlichen Kassen nicht bezahlt. "Die Ursache ist banal: Geld", sagt Menton. Denn an Kolposkopen ist wenig zu verdienen. Einmal angeschafft, halten sie fast ewig. Doch den HPV-Test einzuführen, ohne gleichzeitig für eine hochwertige Abklärung zu sorgen, wäre für die Frauen, so Menton, eine " Katastrophe".

Der HPV-Test werde "maßlos übertrieben in den Vordergrund geschoben", meint auch Martin Link, bis vor kurzem stellvertretender Vorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärzte. Da "steckt eine enorme Power dahinter, die von der Industrie ausgeht" . So zitiert die PR-Agentur MasterMedia im Auftrag Digenes neben Weissenbacher auch die Europäische Gesellschaft für Infektionskrankheiten in Geburtshilfe und Gynäkologie, kurz ESIDOG. Die habe eine Leitlinie verabschiedet, in der sie die Einführung des HPV-Tests als Screening-Instrument fordert. Der Präsident von ESIDOG heißt: Ernst Rainer Weissenbacher. Die Satzung der Gesellschaft sieht vor, dass Pharmafirmen einen Status als voll stimmberechtigte Mitglieder bekommen. Und weiter: "Die Gesellschaft wird Gelder und Geschenke annehmen, verwenden, halten und verteilen, um ihre Ziele zu erreichen." Digene sei aber, so Weissenbacher, "in keiner Weise in die Gesellschaft einbezogen" .

Nicht nur bei ESIDOG zieht Weissenbacher die Fäden. Er ist außerdem Gründer und Vorsitzender des Kuratoriums Frau und gesunde Lebensführung, das am 8. März vergangenen Jahres auch eine HPV-Veranstaltung ausgerichtet hat. Organisiert werden solche Treffen meist von dem Verlag Medifact-Publishing. Die " medizinische Dienstleistungsfirma" gibt nicht nur Bücher heraus, sondern erstellt auch " Werbematerialien, Präsentationen und Marketingkonzepte". Und sie verfügt offenbar über gute Verbindungen: "Wir stellen Ihnen die Kontakte her zu Mitgliedern, Meinungsbildnern, Produktmanagern etc." Einer der beiden Kooperationspartner von Medifact ist Weissenbachers Kuratorium Frau und gesunde Lebensführung.

II. Initiativen Meist handelt es sich bei Initiativen, Selbsthilfegruppen und Patientenverbänden um kleine, lokale, finanzschwache, aber äußerst motivierte Vereinigungen kranker Menschen und ihrer Angehörigen. Ihre Amateurhaftigkeit, ihr Geldmangel, ihre Nähe zu Patienten mit bestimmten Krankheiten und nicht zuletzt ihr guter Ruf machen solche Vereinigungen zu idealen Partnern der Industrie - die solche Organisationen deshalb gern unterstützt. "Es wäre naiv anzunehmen, dass die Firmen sich keinen kommerziellen Nutzen von der Partnerschaft versprechen", zitiert die " Süddeutsche Zeitung" Christoph Kranich von der Verbraucherzentrale Hamburg. Deshalb hat sich etwa die Deutsche Ilco, eine Vereinigung von Menschen mit einem künstlichen Darmausgang, dem Problem bereits gestellt und Richtlinien im Umgang mit Sponsoren verabschiedet.

Wenn sich keine geeignete Vereinigung findet, hilft die Industrie aber auch mal nach. So wird die Initiative Women for HPV-Testing von Digene finanziert. Die Website der Initiative ist auf den Digene-Mitarbeiter Scott Cady zugelassen, eine Internetunterschriftenaktion an die Adresse der Europäischen Kommission zu Gunsten des HPV-Tests auf Digenes Brüsseler PR-Firma Burson-Marsteller.

Als deutscher Ableger von Women for HPV-Testing wurde im Jahr 2000 die Initiative HPV-Test gegründet, deren Schirmherrin keine Geringere als die CDU-Politikerin Rita Süssmuth ist. Eine Pressemitteilung der Initiative vom Januar anlässlich des "ersten europäischen HPV-Tags" verfasste die PR-AgenturMasterMedia. Deren Mitarbeiter Werner Bauch betreut Digene seit 1996. Mit der Gründung der europäischen und deutschen Initiativen, so Bauch, hatte MasterMedia jedoch nichts zu tun. " Die Initiative hatte nie ihren Sitz bei uns, sondern bei einer anderen Agentur." Über die Hintergründe lässt er allerdings keine Zweifel: "Die Initiative "Frauen für HPV-Test" war nie als Selbsthilfegruppe oder altruistische Patientenvertretung geplant." Schon bei der Einführungspressekonferenz sei in Anwesenheit von Frau Süssmuth zugegeben worden, dass Digene die Initiative fördert - auf Nachfrage eines Journalisten. Bauch beteuert, vom Nutzen des HPV-Tests ehrlich überzeugt zu sein. Den Frauen werde der Test aus kommerziellen Interessen vorenthalten - ein um Besitzstandswahrung bemühter Kreis von Zytologen (Zellforschem) hetze gegen Digene und den Test. Er bewundere deshalb jeden, der sich traut, öffentlich für den Test einzutreten. Wie etwa Herrn Weissenbacher. Kein Wunder, dass Bauch Weissenbacher schätzt: Der bat kürzlich die Gesundheitsminister der Länder im Namen der Initiative HPV-Test um Unterstützung, damit alle Frauen "in den Genuss" des HPV-Tests kommen. Pressekontakt: MasterMedia.

Sehr offen geht eine andere Organisation mit ihren Industrie-Kontakten um: die Felix-Burda-Stiftung, die mit viel Geld und Professionalität Kampagnen für die Früherkennung von Darmkrebs betreibt. Die Offenheit rührt vielleicht daher, dass sie wohl tatsächlich nicht von Firmen ins Leben gerufen wurde, sondern ihre Legitimation dem frühen Tod von Felix Burda, dem Sohn von Christa Maar und dem Verleger Hubert Burda, verdankt. Doch die Offenheit bekommt einen schalen Beigeschmack, wenn die Initiatorin und Präsidentin der Stiftung, Christa Maar, ihre Kampagnen dafür nutzt, die Sponsoren ins rechte Licht zu rücken.

Legendär ist der Auftritt Maars am 20. Februar 2003 bei Johannes B. Kerner. Am Ende der Sendung, nachdem Moderator Kerner sich bereits bei seinen Gästen für ihr Kommen bedankt hatte, drückte Maar ihm noch ein Testset in die Hand, mit dem er seinen Stuhl auf Blut untersuchen solle. Die Bildregie tat Maar einen Gefallen und zeigte die Packung der Firma Care Diagnostica in Großaufnahme.

In der Gala-Sendung "Stars mit Mut", am 18. April 2003, in der ARD zur besten Sendezeit ausgestrahlt, konnten die Zuschauer 1000 Care-Testsets gewinnen. Außerdem durfte ein Vorstandsmitglied der Firma Siemens die virtuelle Darmspiegelung, für die Siemens die Computertomografen baut, in einem Werbefilm demonstrieren und ausführlich als moderne Form der Krebsfrüherkennung anpreisen. Dabei ist die Methode laut der Deutschen Krebshilfe noch in der "Erprobungsphase".

Viel sensibler als in Deutschland, wo Unternehmen bei Patienten-Initiativen gar mitmischen oder sie steuern dürfen, geht man in der Schweiz mit den Themen um: Die Krebsliga Schweiz musste sich wegen des Verdachts der Einflussnahme von ihrem einzigen Sponsor Vitest trennen, weil der sich in einer Pressemitteilung als Partner der Krebsliga bezeichnet hatte. Dabei hatte sich die Krebsliga gegen ein generelles Darmkrebs-Screening nach deutschem Vorbild entschieden und stattdessen ein abgestuftes Vorgehen befürwortet, das sich am persönlichen Risiko orientiert.

III. Politiker Kaum ein Thema ist für Politiker so gut geeignet wie die Krebsfrüherkennung, um beim Volk zu punkten. Da nehmen es die Volksvertreter mit wissenschaftlichen Ungereimtheiten und den Einflüsterungen von Unternehmen nicht immer so genau. Rita Süssmuths Eintreten für den HPV-Test ist kein Einzelfall. Peter Müller, der Ministerpräsident des Saarlandes, brachte im März vergangenen und im Februar diesen Jahres Anträge in den Bundesrat ein, sich bei der Bundesregierung für die Einführung des PSA-Tests als Kassenleistung stark zu machen. Dabei ist der PSA-Test in Fachkreisen umstritten. Man könne seine Bilanz nicht bewerten, bis in einigen Jahren zwei große internationale Studien vorliegen, urteilt etwa die U.S. Task Force.

Unterstützt wird die Saarland-Initiative von der Leverkusener Bayer AG. Obwohl neben Bayer noch mehrere Firmen einen PSA-Test anbieten, lohnt sich das Engagement für den Konzern: In einer Pressemitteilung mit dem Titel "Bayer HealthCare unterstützt saarländische Prostata-Kampagne" vom 8. Mai 2003 nutzt die Firma die Gelegenheit, auf die Überlegenheit ihres speziellen cPSA-Tests gegenüber herkömmlichen Tests hinzuweisen.

Bayer und andere Diagnostik-Hersteller bekommen auf höchster politischer Ebene Schützenhilfe von ihrem Verband VDGH. Der ist Mitglied im Deutschen Forum Prävention und Gesundheitsförderung, das Gesundheitsministerin Ulla Schmidt am 11. Juli 2002 zur Stärkung des Präventionsgedankens aus der Taufe gehoben hat. So kündigte der VDGH noch am Tag der Forums-Gründung an, "engagiert daran mitzuwirken, zukunftsweisende Konzepte zu erarbeiten". Die erste Forderung: "Prävention muss sich für Versicherte auszahlen." Diesem Wunsch wurde stattgegeben: Seit Januar dürfen die Versicherungen Bonuspunkte verteilen.

IV. Medien Mit ihrer Informationspflicht nehmen es manche Medien nicht so genau: Statt beispielsweise über die unsichere Bilanz des PSA-Tests zu informieren, propagiert das ZDF mit Unterstützung der Firma Takeda vorbehaltlos die Verbreitung des Tests, und der SWR bereitete Christa Maar die Bühne für ihre Darmkrebs-Sponsoren-Gala. Die Unterstützung der Industrie ist den Medien gewiss. So kündigte das Infozentrum für Prophylaxe und Früherkennung (IPF) am 24. Oktober 2002 einen "neuen Service für Tages- und Wochenzeitungen" an. Eine fertig gestaltete halbe Zeitungsseite kann fortan kostenlos im Internet heruntergeladen und in der eigenen Zeitung abgedruckt werden. Unter der Überschrift "Kann Krebsdiagnose Hoffnung machen?" wird für den PSA-Test, einen Antigen-Stuhltest und den HPV-Test geworben. Der als journalistischer Beitrag getarnte Werbetext endet mit der Aufforderung: "Patienten, die sichergehen wollen - so rät das Infozentrum für Prophylaxe und Früherkennung in Frankfurt -sollten ihren Arzt auf neue Tests ansprechen." Verantwortlich für die Inhalte, die das Infozentrum auf seiner Website vertritt, zeichnet Thomas Postina, der auch die Pressemitteilungen des Verbandes der Diagnostica-Industrie VDGH verfasst. Ein Link auf der Infozentrum-Homepage verweist auf die DDG, die Deutsche Diagnostika Gruppe. Zu deren 18 Mitgliedsorganisationen zählt auch die VDGH. Bislang ist es bei diesem einen unmoralischen Angebot geblieben, die halbe Seite steht aber nach wie vor abrufbar im Netz. Für weitere Ausgaben, so Postina, war die Resonanz in den Medien zu gering. In diesem Fall war das Industrie-Interesse wohl zu offensichtlich.

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