Ausgabe 10/2003 - Schwerpunkt 2004 – und weiter

Abschied vom Model T

Auf der Station 61 A des Allgemeinen Krankenhauses Harburg im Süden Hamburgs zeugt eine Urkunde vom Umbruch. Sie hängt im Flur hinter Glas und bescheinigt dem Pflegepersonal, auf "patientennahe Übergabe" umgestellt zu haben. Das heißt: Die Pflegekräfte informieren sich zum Schichtwechsel nicht mehr im Schwesternzimmer, ganz unter sich, über den Zustand der Patienten, sondern am jeweiligen Krankenbett. "Man denkt, das ist nur ein kleiner Schritt", sagt die Pflegedienstleiterin Suon Schwerdtfeger, "aber es ist ein großer." Weil mehr Transparenz erst mal anstrengender ist. Weil man sich in Gegenwart des Patienten Mühe geben muss, so über ihn zu reden, dass er es auch versteht. Weil er möglicherweise mit dem für ihn vorgesehenen Programm nicht einverstanden ist.

Schwerdtfeger, eine zarte, freundliche Person, erzählt von dieser Neuerung mit einem Lächeln. Die Pflegedienstdirektorin Christa Meyer, die neben ihr steht, lächelt auch. Sie braucht Mitarbeiterinnen wie Suon Schwerdtfeger, die bei den anstehenden Veränderungen mitziehen. Es stehen viele an im Landesbetrieb Krankenhäuser (LBK), dem Zusammenschluss der kommunalen Kliniken in Hamburg, zu dem auch das Krankenhaus Harburg gehört. Schon seit Jahren wird im LKB, einem der größten Gesundheitskonzerne Europas, der kurz vor der Privatisierung steht, ausgegliedert und zentralisiert, werden Abteilungen zusammengelegt und neue geschaffen. Dabei soll - natürlich -Geld gespart, aber auch die Zufriedenheit von Patienten und Personal erhöht werden. Was nach der Quadratur des Kreises klingt, ist durchaus möglich, weil es kaum einen Betrieb gibt, der so ineffizient und menschenfeindlich organisiert ist wie ein klassisches Krankenhaus oder eine Pflegeeinrichtung.

Sehr zu empfehlen: Bildungsreisen für Gesundheitspolitiker. Zum Beispiel nach Finnland

Unter anderem liegt das an der traditionellen Nichtzusammenarbeit zwischen medizinischem und Pflegepersonal. "Der Arzt ordnet fleißig nach Aktenlage an; die Schwester, die über die Entwicklung des Patienten unter Umständen viel besser Bescheid weiß, wird nicht gefragt", sagt Christa Meyer. Auch das soll sich ändern, die Schwestern begleiten die Ärzte nun regelmäßig bei der Visite. Für die Pflegedienstdirektorin laufen all diese kleinen großen Schritte unter "Anwendung des gesunden Menschenverstandes". Was allerdings nicht heißt, dass sie bei denen, die das Neue fürchten, keine Widerstände zu überwinden und Tränen zu trocknen hätte. Das macht Meyer, die seit 30 Jahren in der Klinik arbeitet, mit einer Mischung aus Hartnäckigkeit und Mütterlichkeit. Sie verteilt Lob und Urkunden und freut sich über jeden Etappensieg, der sich idealerweise darin äußert, dass die Verantwortlichen in den entsprechenden Abteilungen nach einem halben Jahr der Umstrukturierung behaupten, "das sei ihre Idee gewesen".

Das Endziel heißt "patientenorientierte Pflege" : Krankenschwestern, die "ihren" Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung und darüber hinaus betreuen, falls weitere ambulante Versorgung nötig sein sollte. Derzeit orientiert sich die Produktion von Gesundheit vielerorts noch an der des Model T von Ford Anfang des vergangenen Jahrhunderts. Wecken, waschen, füttern, Fieber messen, wiegen - die Fälle werden ohne Rücksicht auf individuelle Bedürftnisse wie am Fließband abgehandelt. Im Branchenjargon nennt sich das Funktionspflege, und die macht auch den Pflegern nicht wirklich Spaß. Regine Lage, die in verschiedenen Hamburger Kliniken arbeitete, erinnert sich mit Grauen an das "sinnlose Ritual". Die Krankenschwester ist mittlerweile in einer Privatklinik in Zürich beschäftigt, wo patientennahe Pflege schon seit Jahren Standard ist, der Dienst zudem besser organisiert und bezahlt. Ihr Job in der Schweiz sei komplexer und anspruchsvoller, bezahlte Weiterbildung während der Arbeitszeit selbstverständlich.

Die hiesigen Zustände schrecken immer mehr Pflegekräfte ab: Fast jeder Fünfte denkt ernsthaft daran, den Beruf aufzugeben. Das ist das Zwischenergebnis der groß angelegten europäischen Studie Next (Nurses early exit) zur Entwicklung der Pflegeberufe. An der Befragung haben sich fast 40000 Krankenschwestern und -pfleger aus 585 Kliniken, Alten- und Pflegeheimen sowie ambulanten Diensten in zehn Ländern beteiligt (Belgien, Deutschland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Niederlande, Schweden, Polen, Slowakei). Eine Art Pisa-Test des Gesundheitssystems - mit für die Bundesrepublik ähnlich niederschmetternden Ergebnissen: Nur in Großbritannien und Italien ist die Stimmung beim Pflegepersonal ähnlich trüb.

Ein Alarmsignal für eine alternde Gesellschaft, in der der Pflegebedarf rapide zunimmt, allein in den kommenden 15 Jahren um rund 40 Prozent. Jahr für Jahr steigen die Fallzahlen in den Kliniken, erkranken mehr Menschen an Demenz und werden betreuungsbedürftig. Zwar gibt es noch Rationalisierungspotenzial, in etlichen Einrichtungen werden zurzeit sogar Stellen gestrichen, aber schon bald wird sich die Entwicklung umkehren, wird man händeringend Arzte und Pfleger suchen.

Deshalb käme es heute darauf an, diejenigen, die den harten Job machen, und das sind vor allem Frauen, an den Beruf zu binden. Die meisten stört nach Auskunft von Hans-Martin Hasselhom, Gesundheitswissenschaftler an der Bergischen Universität Wuppertal und Koordinator der Next-Studie, vor allem zweierlei: fehlende Entwicklungsmöglichkeiten im Beruf und Unvereinbarkeit von Familie und Arbeit. Für einen erheblichen Teil des Frusts ist schlicht Desorganisation verantwortlich. So muss jeder dritte Pfleger mindestens sechsmal im Monat vor fünf Uhr morgens das Haus verlassen, um seinen Dienst anzutreten. In den Niederlanden ist das dagegen nie nötig, obwohl die Patienten dort selbstverständlich auch rund um die Uhr betreut werden.

Eine Bildungsreise dorthin könnte sich für deutsche Gesundheitspolitiker lohnen. Auch Finnland, wo nicht nur die Schulen, sondern auch Kliniken und Altenheime deutlich besser funktionieren als bei uns, wäre ein interessantes Vorbild. Dort ist schon heute etwa ein Drittel der Pflegekräfte älter als 50 - in Deutschland sind es nur zwölf Prozent. Die finnischen Schwestern und Pfleger sind auch nach langen Berufsjahren und körperlichem Verschleiß noch zufrieden mit ihrer Arbeit.

Es gibt bei der Humanisierung des hiesigen Gesundheitswesens noch erhebliche Reserven. Wie man sie erschließen kann, hat das Klinikum Ingolstadt vorgemacht. Ein ganz normales Krankenhaus mit 3300 Mitarbeitern, das vor denselben Problemen stand wie viele Krankenhäuser. Die Kosten liefen aus dem Ruder, es fielen ohne Ende teure Überstunden an; die Stimmung vieler Ärzte und Pfleger war auf dem Tiefpunkt angekommen. Die Krise brachte den Personalchef auf die Idee, den alltäglichen Trott näher unter die Lupe zu nehmen. Und der sah so aus: Ärzte und Pfleger waren auf drei Schichten verteilt, wenn etwas Außerplanmäßiges passierte, verschob sich ihr Feierabend nach hinten.

Das Arbeitsaufkommen verteilt sich aber im Krankenhaus gar nicht gleichmäßig, es gibt Spitzenzeiten und solche, in denen kaum etwas zu tun ist. In Ingolstadt zog man aus dieser einfachen Erkenntnis radikale Konsequenzen: Nur noch die Hälfte der Mitarbeiter macht den üblichen Schichtdienst, die andere Hälfte arbeitet flexibel. Wenige Stunden in der Woche oder Vollzeit, nur abends und an Feiertagen - fast jedes Arbeitszeitmodell ist möglich, solange das Stundenkonto innerhalb eines halben Jahres ausgeglichen wird und sich die Teams über ihren Dienstplan einigen. Mit dem Systemwechsel wurden die Stationen in weitgehend selbstständige Einheiten umgewandelt, wo die Mitarbeiter auch mit einst ehernen Ritualen wie dem kollektiven Weckruf im Morgengrauen brachen. Einem Patienten auf der Intensivstation, der beatmet wird, sei es nämlich "relativ egal, ob er um sieben, acht oder neun Uhr morgens gewaschen wird" , stellt der Personalratsvorsitzende Helmut Zinsmeister fest.

Heute gilt das Ingolstädter Klinikum als leuchtendes Beispiel. Das Geheimnis ist Selbstorganisation plus intelligentem Zeiterfassungssystem, das viel Bürokratie und in jedem Jahr einige Millionen Euro spart. Umumstritten war die Wende allerdings nicht, weil nun jede Arbeitsstunde, ob wochen- oder feiertags, tagsüber oder nachts, gleich bezahlt wird. Doch zum alten Trott möchte kaum jemand zurück, sagt Zinsmeister. Für ihn ist "das Recht auf die eigene Gestaltung der Arbeitszeit" ein Riesenfortschritt. Seine Frau arbeitet auch in der Klinik und hat sich mit ihren Kollegen darauf geeinigt, ausschließlich Spät-, Wochenend- und Feiertagsdienste zu übernehmen, sodass sich bei Zinsmeisters daheim immer jemand um die Kinder kümmern kann.

Knapper werdende öffentliche Mittel und verschärfter Wettbewerb um Patienten und Personal treiben die Modernisierung der Branche voran, die allein wegen der demografischen Entwicklung boomen wird. Ohne Druck von außen bewegt sich allerdings wenig. Bestes Beispiel sind die Krankenhausärzte, die ohne den Einspruch des Europäischen Gerichtshofs weiter schuften müssten wie Galeerensklaven. Das Standard-Arbeitszeitmodell für Mediziner sieht seit Jahrzehnten so aus: Auf den achtstündigen Regeldienst folgt der 16-stündige, schlechter bezahlte Bereitschaftsdienst, der - so der im September von den Luxemburger Richtern nach der Klage eines Kieler Arztes für unzulässig erklärte Kniff - nicht als Arbeitszeit galt. Das Ergebnis waren 80-Stunden-Wochen, stressbedingte Patienten-Aversionen und die stete Gefahr von Kunstfehlem.

Der Geburtshelfer Ulf Debacher sagte sich schon als sehr junger Arzt: "Den Unsinn möchtest du mit 40 nicht mehr machen." Heute, mit Mitte 40, hat er es geschafft. Nach einem zweiten Abschluss in Ökonomie ist er als Projektmanager beim Hamburger LBK und seit zwei Jahren dabei, Bereitschaftsdienste für seine Kollegen überflüssig zu machen. Selbstverständlich kostenneutral. Debacher, wie die Pflegedirektorin Meyer, ein sehr herzlicher und trotzdem durchsetzungsfähiger Mensch ist überzeugt, dass das funktionieren kann. Vor allem deshalb, weil die früher unbegrenzte Verfügbarkeit des Personals zu etlichen Denkblockaden geführt hat, die nun geschliffen werden. Er sagt: "Wir haben in der Vergangenheit den Alltag im Krankenhaus häufig improvisiert. Das führte zu unnötigem Verschleiß und Stress. Teilweise flüchteten die Ärzte regelrecht aus der Klinik in die eigene Praxis."

Solchen Raubbau können sich Kliniken nicht mehr leisten. Debachers Rezept dagegen heißt: entzerren, verdichten, zusammenlegen. Etwa die Notaufnahmen. Bisher unterhielten viele Abteilungen ihre eigenen Notaufnahmen mit jeweils eigenem Bereitschaftsdienst. Eine zentrale Anlaufstelle ist viel besser zu managen, spart Geld und Personal und dient gleichzeitig dem Patienten, weil der oft nicht weiß, ob seine Krankheit ein Fall für den Internisten oder etwa den Urologen ist. Eine Idee, die eigentlich auf der Hand liegt. Debacher sagt denn auch selbst über die Veränderungsmaßnahmen: "Teilweise sind es Banalitäten." Und betont im nächsten Satz, dass sie dem Personal aber trotzdem viel abverlangen, " weil der gewohnte Trott als behaglich empfunden wird". Langfristig, so sein Credo, führe eine sinnvollere Arbeitsorganisation aber auch zu mehr Zufriedenheit.

Im Gesundheitssystem steht heute an, was die meisten Industrieunternehmen hinter sich haben: die Erneuerung der Prozesse. Meyer und Debacher sind die Hohepriester einer rationaleren Organisation, sie sind Unternehmensberater im eigenen Haus. Anders als externe Berater begleiten sie ihre Kollegen allerdings auch bei der Umsetzung neuer Ideen und stehen für die Konsequenzen gerade, wenn etwas schief geht.

Aber es gibt noch einen wesentlichen Unterschied zu anderen Wirtschaftszweigen: ein starres Tarif- und Berufsständerecht, das engagierte Mitarbeiter bestraft. Wer in irgendeinem Betrieb eine Führungsaufgabe übernimmt, verdient auch mehr. In Kliniken und Pflegeeinrichtungen ist es umgekehrt. Eine Krankenschwester, die zur Pflegeleiterin mit 40 Mitarbeitern aufsteigt, verdient unter dem Strich weniger als ihre Mitarbeiter, weil für sie Nacht -und Wochenenddienste und damit Schichtzulagen wegfallen. Üppig sind die Gehälter ohnehin nicht. Ein 30-jähriger lediger Pfleger geht mit rund 2000 Euro brutto nach Hause.

Dieser Anachronismus verweist auf das Imageproblem der Pflege, die immer noch als unqualifizierte Hilfstätigkeit gilt, nach dem Motto: "Essen verteilen, Hintern putzen - das kann doch jeder", sagt Anne Ströbel. Die Krankenschwester ist aus der Praxis ausgestiegen, hat Pflegewissenschaft studiert und beschäftigt sich beim Deutschen Institut für angewandte Pflegeforschung in Köln nun mit Prävention - die den drohenden Notstand mildem könnte. Sie stellt fest: "Als Krankenschwester auf der Intensivstation hatte ich viel mehr Verantwortung für Menschen als heute als Wissenschafflerin, aber ein deutlich geringeres Ansehen."

Möglicherweise ändert sich das in einer alternden Gesellschaft, in der immer mehr Menschen mit dem Thema Pflege in Berührung kommen, das heute noch viele verdrängen. Mit Sicherheit wird es künftig mehr private Initiativen, Alten-Wohngemeinschaften und Anbieter von maßgeschneiderten Pflegedienstleistungen geben - für die, die sie bezahlen können. Die meisten Menschen aber werden auf die mageren Leistungen der Pflegeversicherung angewiesen bleiben. Oder aber auf ehrenamtliches Engagement. Ströbel sagt voraus, dass der gewaltige Bedarf sich in Zukunft nicht allein durch professionelle Pflege decken lassen wird. Ihre Vision sind Laien-Netzwerke, die in der Nachbarschaft helfen und von examinierten Kräften angeleitet werden.

Voraussetzung auch für dieses Multiplikatorenmodell ist aber, dass nicht wie bisher die besten Profis mit den Füßen über das deutsche Gesundheitssystem abstimmen. Regine Lage erzählt, dass sie in der Schweiz die Freude an ihrem Beruf wiedergefunden hat, die ihr in der Heimat verloren gegangen war.

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