Ausgabe 05/2002 - Schwerpunkt Gesundheit

Ein Schnitt nach vorn

Nummer 8 war die Gallenblase. Nummer 9, die Krampfadern, wird gerade vorbereitet. Noch drei Fälle heute im OP der Klinik für Minimal Invasive Chirurgie (MIC). Der Sekundenzeiger tickt, eine Art Boxenstopp des Operationsteams läuft: Weil im modernsten Operationssaal Deutschlands jede einzelne Minute 35 Euro kostet, beträgt das Zeitfenster für die Umrüstung der OP-Technik zwischen zwei einfachen Eingriffen gerade fünf Minuten - wenn nicht wie jetzt Journalisten im Saal den Betrieb aufhalten. Fast alle Überwachungsgeräte und Dokumentationssysteme kann der Operateur per Fingerdruck auf einem Touchscreen-Monitor von der Gallen- auf die Gefäß-OP umsteuern. Sogar die Steuerung per Stimme wäre technisch möglich. "Aber wir nutzen Hochtechnologie nur, wo sie wirklich Sinn macht. Nicht nach dem Motto: Oh, it's blinking, nice, we use it", sagt unter seinem Mundschutz Professor Omid Abri, Chirurg, Mitbegründer und ärztlicher Direktor der MIC.

Das hat jetzt so um die fünf Euro gekostet, doch heute ist ein lässiger Tag: Feierabend um 18 Uhr, wo sonst zwölf, vierzehn Stunden Auslastung an sechs Tagen pro Woche die Regel sind, mehr als doppelt so viel wie in herkömmlichen Krankenhäusern. Je mehr Operationen, desto mehr verdient die 20-Betten-Klinik mit ihren schonenden, videogelenkten Präzisions-Eingriffen durch kleinste Körperöffnungen. Die Kassen zahlen nicht nach Verweildauer, sondern eine Pauschale pro Fall. Kleine Schnitte, kurze Rekonvaleszenz: Nach zwei Tagen, in schwereren Fällen nach fünf, werden die Operierten entlassen. Also Fließbandmedizin? Aber ja - zur Zufriedenheit aller Beteiligten.

Die als GmbH organisierte Privatklinik in Berlin-Zehlendorf, Mieter eines Neubauflügels der evangelischen Hubertus-Klinik, ist in vieler Hinsicht das etwas andere Krankenhaus. Es wirbelt alle Kostenstatistiken des etablierten Klinikwesens durcheinander: Die Verpflegung pro Patient kostet 35 Prozent des Durchschnitts an Berliner Allgemeinkrankenhäusern, sein Pflegeaufwand nicht einmal ein Siebtel, sein medizinischer Bedarf ein unglaubliches Dreiundzwanzigstel. Seit Herbst 1997, vom Start weg, macht die MIC Gewinne. Obwohl es hier keine traditionelle Chefarzt-Hierarchie gibt, verdienen Operateure so viel wie gut verdienende Chefs herkömmlicher Abteilungen. Stationsschwestern haben mehr Zeit für anspruchsvolle Pflegetätigkeiten, weil geschulte Servicekräfte sie von berufsfremden Tätigkeiten wie Bettenmachen entlasten. Patienten werden erst drei Stunden vor der Operation ins Krankenhaus aufgenommen, bekommen während des Eingriffs ihre Lieblings-CD vorgespielt (trotz Vollnarkose soll sich das heilend auf das Unterbewusstsein auswirken) und frühstücken am nächsten Morgen zwischen 8 und 9.30 Uhr in der Lounge. Bei der Entlassung erhalten sie die Handynummer des Operateurs, vorsorglich, falls zu Hause ein Problem auftaucht.

José Galindo, der Zwerchfellbruch von Zimmer 17, hat seinen Eingriff schon einen Tag hinter sich und die Entlassung vor Augen. Da gefällt dem Betriebskrankenkassen-Mitglied schon wieder besonders, dass das Bier laut Getränkekarte neben seinem Bett nur 1,50 Euro kostet: "Der Preis stimmt, das ist doch top!" Auf dem Zufriedenheits-Fragebogen der Klinik hat Galindo nur Bestnoten verteilt.

Wer zum größten Teil Kassenpatienten behandelt und dennoch profitabel ist, macht etwas besser.

Wie kann, über Hopfen und Malz hinaus, patientenfreundliche Professionalität so günstig sein? Traditionalisten argwöhnen: Da picke sich eine Klinik nur die wirtschaftlichen Rosinen aus dem Kuchen, während multimorbide Problempatienten den herkömmlichen Allgemeinkrankenhäusern überlassen würden. Für Inge Schwenger, Homöopathin, Co-Gründerin und General Manager der MIC, ist das Unsinn: "Wir machen 85 Prozent der Operationen, die auch Kliniken der Grund- und Regelversorgung anbieten. Hierher kommen weit überwiegend gesetzlich Krankenversicherte, darunter problematische Fälle mit Diabetes oder Dialyse-Patienten." Gern erzählt die Chefin von dem 93-Jährigen, "dem sein Leistenbruch bis zum Knie hing" - und der nach zwei Tagen geheilt nach Hause ging. Oder vom Friseur, der sich samstags nur operieren lassen wollte, als man ihm zusicherte, dass er am Montag wieder in seinem Laden stehen werde. Ein Logistikzentrum mit vier Verwaltungsspezialisten und engem Kontakt zu Hausärzten sorgt dafür, dass lange vor der Aufnahme des Patienten alle Kostenfaktoren seines Falls berechenbar sind und keine Ressourcen für unnötige Doppeluntersuchungen verschwendet werden: "Hier kommt niemand als Blackbox an." Ähnlich unspektakuläre, aber klug durchdachte Ablauf-Optimierungen, die überlegene Technik der minimal-invasiven Chirurgie und der feste Wille, das Krankenhaus so weit wie möglich neu zu erfinden, sorgen in ihrer Summe für erstaunliche Kostenvorteile: Eine Darm-OP liegt anderswo je nach Schwere des Falls bei 7500 bis 10000 Euro. Statistisch bleiben die Erkrankten 17 Tage, zwei davon auf der Intensivstation. "Bei uns", so Schwenger, "kostet die Behandlung 3500 bis 5000 Euro, und die Patienten gehen nach fünf Tagen nach Hause." Dabei entspricht das medizinische Niveau dem einer Universitätsklinik.

Also MIC-Zentren für alle konventionellen Krankenhäuser? "So wie die jetzt organisiert sind, würden sich die Chefärzte dort gar nicht die Verfügungsgewalt über ihre Räume, ihre Schwestern und ihre schönen Chefvisiten nehmen lassen", mutmaßt Inge Es geht auch anders 1: Rhön-Klinikum-AG Als erster privater Klinikkonzern in Deutschland ging die Rhön-Kliniken-AG aus Bad Neustadt an der Saale 1989 an die Börse. Heute gehören rund 9400 Mitarbeiter und gut zwei Dutzend Krankenhäuser aller Kategorien zur Gruppe. Im vergangenen Jahr stieg ihr Umsatz um 3,9 Prozent auf gut 695 Millionen Euro und der Gewinn um 6,6 Prozent auf 66 Millionen Euro. Seit Jahren kauft Rhön massiv Krankenhäuser aus öffentlicher Trägerschaft auf. Der starke Expansionskurs und eine rigorose Kostensenkungspolitik steigerte den Wert der Rhön-Aktien innerhalb eines Jahrzehnts um mehr als 600 Prozent. Ein "Fließkonzept", das Pflegemodell der Rhön-Kliniken, weist neben Normal- und Intensivstation eine "Low-Care"- und eine " Intermediate-Care"-Station aus, zwischen denen die Patienten je nach medizinischem Bedarf verlegt werden. Intelligenter Personaleinsatz und kurze Wege sparen dabei Kosten. Am Klinikum Meiningen beispielsweise wurden bis zu 80 Prozent der Abläufe, Organisationsmuster und Verhaltensweisen gegenüber herkömmlichen Krankenhäusern verändert. Dadurch gelang es, die Betriebskosten je Fall um 20 bis 40 Prozent unter den Bundesdurchschnitt zu drücken. Logistisch sind alle Rhön-Häuser vernetzt; günstige Einkaufspreise kommen so allen zugute. Die Mitarbeiter sollen durch Gewinnbeteiligungen motiviert werden. Um Führungsnachwuchs zu gewinnen, richteten die Rhön-Gruppe, die Universität Bayreuth und die Techniker-Krankenkasse 1998 den neuen Diplomstudiengang Gesundheitsökonomie ein.

Es geht auch anders 2: Wittgensteiner Kliniken AG (WKA) Die WKA mit Sitz in Bad Berleburg betreibt in Deutschland neun Akutkrankenhäuser und 22 spezialisierte Fachkliniken. Sie machte im Jahr 2000 mit 4600 Mitarbeitern einen Umsatz von umgerechnet 215 Millionen Euro und erzielte ein Brutto-Konzernergebnis von 23 Millionen Euro. Seit Juni 2001 gehört die WKA zum Unternehmensbereich ProServe des weltweit tätigen Bad Homburger Gesundheitskonzerns Fresenius AG. Erstmals engagiert sich Fresenius damit verstärkt in Management und Trägerschaft von Krankenhäusern; Fresenius ProServe soll zu einer großen internationalen Trägerorganisation ausgebaut werden. An der Spitze der WKA-Kliniken steht eine duale Klinikleitung aus ärztlichem und kaufmännischem Direktor, die Organisation ist auf kurze Entscheidungswege und hohe Eigenverantwortlichkeit ausgerichtet. Nach außen kooperieren die Kliniken eng mit niedergelassenen Ärzten; WKA-Patienten sollen aber auch von Synergien innerhalb des Fresenius-Proserve-Netzwerks profitieren: So stellt die Fresenius-Sparte Hospitalia Care Pflegedienstleistungen zur Verfügung. Beim Essen gehen die WKA-Kliniken ungewöhnliche Wege: Der hauseigene Lebensmittelservice versorgt Patienten und Beschäftigte mit Rind- und Schweinefleisch aus eigener artgerechter Tierhaltung - kontrolliert und dokumentiert bis zur Zubereitung in den Klinikküchen. Sogar an regionale Vermarktung der Bio-Lebensmittel ist gedacht. Vielleicht eine Herausforderung für angehende Krankenhausmanager aus dem hauseigenen Bildungsgang: An der neuen Nations Health Career School of Management der Fresenius Stiftung in Berlin kann in einem 18-monatigen Aufbaustudium der MBA (Master of Business and Administration) erlangt werden.

Schwenger. Den kleinen Unterschied im Denken bringt Chirurg Abri auf die schlichte Formel: "Chefarzt? Ärzte sind nicht dazu da, Fürstentümer zu regieren, sondern für die Patienten." Schritt eins wäre also: Das Klinik-Management muss als autarke, praktisch denkende, durchsetzungsfähige Einheit aus dem ärztlichen Establishment herausgelöst werden. Doch jeder Schritt kann zur Qual werden. Stolpersteine aller Kaliber pflasterten den Weg der MIC-Klinik: Misstrauen, Kollegen-Neid, Berliner Filz und bürokratische Schildbürgerstreiche. Die Anfänge seiner Planung eines besseren Krankenhauses datiert das Reformer-Duo Schwenger und Abri auf Ende 1992, das macht fünf Jahre zermürbenden Vorlauf. Ein früher, scheinbarer Triumph: 1993 findet das Konzept als bedarfsgerecht Aufnahme in den Krankenhausplan gemäß Krankenhausfinanzierungsgesetz. Damit verbunden sind bis zu 46 Millionen Mark Fördergeld des Landes Berlin; dass die beiden Neuerer das Geld gar nicht wollen, nützt ihnen nichts. Völlig ausreichende 13 Millionen Mark hatten sie bei Banken aufgetrieben, nun aber regiert der zwangsfördernde Senat heftig mit: Nacheinander werden insgesamt drei Standorte, angeschlossen an drei namhafte Kliniken, vorgeschrieben. Doch jedes Mal wehren die Platzhirsche die vermutete Konkurrenz ab. Einmal verweigert der Gesundheitssenator am Vortag der entscheidenden Haushaltsausschuss-Sitzung seine Unterschrift, nachdem konservative Chirurgen-Verbände Druck auf ihn ausübten - eine komplette (und bezahlte) Krankenhaus-Bauplanung wird hinfällig. Irgendwann verzichten Schwenger und Abri schriftlich auf die Fördergelder und bekommen dafür die Sondererlaubnis, sich bei einem Partner ihrer Wahl niederzulassen - dem aufgeschlossenen Hubertus-Hospital. Dort mieten sie die Räume und kommen mit einem Bruchteil der Investitionssumme aus.

Doch da ist auch noch eine Flut kurioser Bau- und Hygienevorschriften: "Durch redundante Sicherheitsschleusen ist ein deutscher OP-Saal 40 Prozent teurer als in den USA", klagt Schwenger, "ohne dass die Infektionsraten dadurch niedriger wären." Warum sämtliche Räume der MIC auf Türschildern eine Verwaltungsnummer und die genauen Quadratzentimeter Grundfläche ausweisen müssen (die Damentoilette E.208 hat 5,17 Quadratmeter)? "Ich habe aufgehört, nach Gründen zu fragen." Seit es trotz aller Schikanen gelingt, profitabel zu arbeiten, macht sich die MIC gerade dadurch verdächtig: "Wir kommunizieren unsere Gewinne nicht, denn wenn die Kassen sehen, wie viel Geld hier trotz der geringen Preise verdient wird, wollen sie bei der nächsten Verhandlung unsere Fallpauschalen noch weiter kürzen." Es sei auch nur mühsam vermittelbar gewesen, dass die Kommunikationselektronik der MIC anderthalbmal so viel kostet wie im Schnitt der Berliner Krankenhäuser. " Dass damit an anderer Stelle Kosten reduziert werden, kapierte kaum einer." Oder die im Vergleich höheren Arzthonorare: "Dafür kommen wir bei gleicher Leistung mit einem Fünftel der üblichen Stellen aus, sparen also in absoluten Zahlen drastisch bei der Lohnsumme. Aber es hieß stoisch: Sie zahlen Ihren Ärzten zu viel." Das System lässt sich multiplizieren. Selbst das britische Gesundheitswesen zeigt sich interessiert Mittelfristig könnten weltweit mehr Mediziner und Patienten in den Genuss dieses Luxus kommen. Schwenger plant, das MIC-Konzept international zu franchisen. Eine Möglichkeit: Normen im OP und beim Marketing würden vorgegeben, dafür erhielte der Klinikbetreiber die Nutzungsrechte an der Marke MIC. Aber auch die Pflicht, regelmäßig - auch online - an Fortbildungs-Konferenzen der Berliner teilzunehmen: " Die medizinischen Standards müssen schließlich immer wieder aufgefrischt werden", fordert Inge Schwenger. Die Berliner Klinik würde an jeder OP ihrer Lizenznehmer mitverdienen.

Groß ist das Interesse vor allem im Ausland; gerade erst war ein Berater des britischen Gesundheitsministers da. Denn auf der Insel herrscht nicht nur Verfall in den Kliniken, sondern auch akuter Ärztemangel, ein Problem, das auf Deutschland erst in den nächsten Jahren zukommen wird. "Wir haben dem Berater gezeigt, wie man bei guter Qualität mit geringem Personalaufwand jährlich 6000 Patienten durch ein einziges MIC-Center schleusen könnte", sagt Schwenger. Ein Zentrum mit 50 Betten und vier OP-Sälen, hat sie errechnet, reiche zur Versorgung einer Großstadt von bis zu 500 000 Menschen aus.

Die Zukunft der MIC liegt also in ihrer Multiplizierung - und in der immer weiter verfeinerten, faszinierenden Medizintechnologie. Im Berliner Operationssaal hängt ein unscheinbarer Haken von der Decke, Dreh- und Angelpunkt für eine der nächsten Investitionsstufen. "Da wird mal der Slave Arm installiert", sagt Omid Abri, der Chirurg. Ein Computer gesteuerter Roboterarm, der haarfein die Mikroschnitte ausführt, die der menschliche Impulsgeber mit entsprechenden Bewegungen seiner lebendigen Hand vorgibt.

Mit derlei Technik und den finanziellen Spielräumen für mehr menschliche Zuwendung, die sie schafft, will auch Inge Schwenger den internationalen Markt erobern. Zäh und beharrlich, wie erprobt. Schon entstehen vor ihrem geistigen Auge überall MIC-Kliniken. Gar nicht ungern sähe die Homöopathin ihr Konzept zur Landplage werden, die über das Althergebrachte kommt: "Wir sind eine Laus im Pelz des Systems, die sich vermehren will. Denn dann muss sich das System richtig kratzen." Es geht auch anders 3: HELIOS Kliniken GmbH Die private Krankenhausgesellschaft mit Sitz in Fulda hat sich auf Akutkliniken spezialisiert und trägt mehrheitlich 19 Kliniken in Deutschland und Österreich. 11000 Mitarbeiter gehören zum internationalen Verbund. Der konsolidierte Umsatz in beiden Ländern betrug im Jahr 2000 umgerechnet 469 Millionen Euro - bei "gutem positiven" Ergebnis. Im Markt der privaten Akutkliniken von der Grund- bis zur Maximalversorgung hat Helios zurzeit einen Anteil von etwa 18 Prozent. Kostenminimierung und Qualitätsoptimierung soll bei Helios durch die herkömmliche "Hecksteuerung" - Analyse betriebswirtschaftlicher Kennzahlen - und durch vorausschauende "Frontsteuerung" geschaffen werden: Zunächst wird das Krankenhauspotenzial, bezogen auf Zeiträume, festgestellt, danach werden die erwünschten Fallzahlen aktualisiert. Unabhängig davon untersucht das Management alle Einzelschritte eines Leistungspakets auf ihren Patientennutzen. Jede dieser "Gedankenrunden" soll Prozessoptimierungen bringen. Seit dem Jahr 2000 verleihen die Helios-Kliniken Innovationspreise an Mitarbeiter und Abteilungen, die Qualität gesteigert und eine bessere Versorgung der Patienten ermöglicht haben. Deren Zufriedenheit war bei einer bundesweiten Umfrage im vergangenen Jahr in der Helios-Klinik Volkach in Bayern besonders hoch: Sie erzielte die besten Werte in 22 von 24 chirurgischen Kategorien. Das Volkacher Krankenhaus bietet unter anderem die minimal-invasive " Schlüssellochchirurgie" an.

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