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Ausgabe 11/2011 - Was Wirtschaft treibt

Der Optimierer

- Helmut Hildebrandt ist kein Guru. Dafür sind die Auftritte des Gesundheitsmanagers zu unspektakulär, seine Ideen zu sachlich, seine Prognosen zu verhalten. Und doch hat er ein Tal im tiefen Schwarzwald in eine Pilgerstätte verwandelt, zu der Politiker aus Berlin ebenso reisen wie Fachleute aus dem In- und Ausland. Hildebrandt probt mit 31 000 Versicherten das Gesundheitssystem von morgen mit gesünderen Menschen, zufriedeneren Ärzten und geringeren Ausgaben.

Das ist bemerkenswert, hört man doch allenthalben, dass sich Patienten zunehmend mit Rationierungen abfinden müssen. Dass Ärzte die Freude am Beruf verlieren. Und dass die Krankenkassen unter der steigenden Ausgabenlast ächzen. Die Grundlage der Gesundes Kinzigtal GmbH ist ein pragmatisches, in vielen Jahren gewachsenes Geschäftsmodell, das simpel ist, wo es simpel sein kann, und komplex, wo es komplex sein muss. Gemanagt wird es von Hildebrandt.

Simpel ist die Finanzierung: Nach der Anschubfinanzierung lebt das Projekt seit 2007 von einem Teil des Geldes, das die AOK Baden-Württemberg und die LKK, eine Krankenkasse der Landwirte, durch die Aktivitäten der GmbH einsparen. Die Erwartungen haben sich offenbar erfüllt. Nach den jüngsten Zahlen ist die Spanne der AOK zwischen Einnahmen und Ausgaben im Kinzigtal gegenüber dem Jahr vor dem Start des Projektes 2005 um knapp fünf Prozent gewachsen. Das sind fast drei Millionen Euro.

Komplex dagegen ist die Umsetzung: Helmut Hildebrandt tastet das Verhältnis zwischen Ärzten, Patienten und Kassen nicht an, sondern er vermittelt als "Brückeninstanz", wie er sagt, zwischen den Parteien. Er fordert sie auf, an den Stellschrauben des Systems zu drehen, die Optimierungspotenzial versprechen. Dazu zählen beispielsweise Prävention und die Vermeidung von Reibungsverlusten im System. Schöner Nebeneffekt: Hildebrandt und seine Mitarbeiter sorgen dafür, dass die Parteien an einem Strang ziehen, die sich zuvor als Kontrahenten gegenüberstanden. Und: Auch die Wirtschaft hat etwas davon, weil der Standort attraktiver wird und die Menschen gesünder sind. Das reduziert Fehlzeiten.

Ein Kenner des Systems trifft auf Mediziner, die was ändern wollen

Auch ohne den Guru herauszukehren, ist Hildebrandt der Kopf des Projektes, der sowohl den Überblick als auch das Detailwissen über die wichtigen medizinischen, organisatorischen und juristischen Fragen besitzt. Rückblickend erscheint es als ein logisches Ziel von Hildebrandts Mäandern durch das Gesundheitswesen, das den Pharmazeuten zum Allround-Gesundheitsexperten reifen ließ. Er hat unter anderem bei der Weltgesundheitsorganisation gearbeitet, beim Institut für Medizinsoziologie in Hamburg, war Abgeordneter für die Grünen in der Hamburger Bürgerschaft und dann Berater.

Eines Tages schneite bei ihm die Anfrage eines Ärzte-Netzes aus dem Schwarzwald herein, ob er nicht ihren Verbund managen wolle. So kam es 2005 zur Gründung der Gesundes Kinzigtal GmbH, einer der seltenen Versuche einer sogenannten regionalen integrierten Vollversorgung. Regional, weil es um ein überschaubares Gebiet mit rund 60 000 Einwohnern geht. Integriert, weil alle Beteiligten und Abläufe einbezogen werden. Vollversorgung, weil es nicht nur um einzelne Krankheiten geht, sondern um die Gesundheit aller Versicherten.

Das Zusammentreffen der Ärzte mit Hildebrandt entpuppte sich als Glücksfall - für beide Seiten. Ein Verbund niedergelassener Ärzte hatte bereits in Eigenregie versucht, eine Gesellschaft zur Arbeitsunfallverhütung zu betreiben. "Das ist dann ziemlich in die Hose gegangen", erinnert sich Wolfgang Stunder, Mitglied der ersten Stunde. Der Versuch endete trotz hinzugezogener Unternehmensberater in der Insolvenz. Stunders Frau Brigitte, Allgemeinärztin in derselben Praxis, weiß auch, warum: "Weil wir Ärzte nicht in der Lage sind, betriebswirtschaftliche Dinge zu managen, die über die Praxis hinausgehen. Wir haben das nicht gelernt." So kamen sie auf Helmut Hildebrandt.

Für den Hamburger Gesundheitsmanager war die Anfrage der perfekte Start, weil er für sein Konzept nicht erst mühsam die ansässigen Ärzte gewinnen musste, sondern bereits auf eine hoch motivierte und gut eingespielte Gruppe bauen konnte. Gut die Hälfte der rund 100 niedergelassenen Allgemein- und Fachärzte des Tals machen bei der Gesundes Kinzigtal GmbH mit. Sie arbeiten die Kurse aus, die den Versicherten angeboten werden, und überzeugen ihre Patienten davon, mitzumachen. Wer sich einschreibt, darf an den Programmen gebührenfrei teilnehmen und bekommt einige andere Vergünstigungen. Im Gegenzug verpflichtet sich der Versicherte, seine Daten für die wissenschaftliche Auswertung zur Verfügung zu stellen. Ein offenbar überzeugendes Angebot: Von den AOK-Patienten in Stunders Praxis haben sich fast alle dafür entschieden.

Ist ein Patient eingeschrieben, weist ihn der Arzt auf passende Angebote hin. Zum Beispiel auf den Kurs "Aktive Gesundheitsförderung im Alter" für Menschen über 60. Raucher können den Kurs "Rauchfreies Kinzigtal" belegen, Dicke bei "Gesundes Gewicht" mitmachen. Wer unter chronischer Herzschwäche leidet, wird im Programm "Starkes Herz" intensiv überwacht, und wem Knochenabbau droht, kann sich im Kurs "Starke Muskeln, feste Knochen" fit halten.

Als Psychotherapeut arbeitet Stunder "leidenschaftlich" in einem weiteren Präventionsprogramm. Es behebt einen Mangel, der seiner Ansicht nach viel Leid verursacht und viel Geld kostet: Bislang werden Menschen in seelischer Not entweder allein gelassen, oder sie erhalten gleich zwei Dutzend Sitzungen - aber erst nach grünem Licht durch die Krankenkasse und einer Terminvereinbarung mit dem Therapeuten, was meist einige Monate dauert. Eine depressive Verstimmung kann sich in dieser Zeit leicht zu einer Depression auswachsen. "Im klassischen KV-System der psychologischen Psychotherapeuten gibt es keine Notfallsitzungen", sagt Hildebrandt.

Im Kinzigtal ist das anders. Die beteiligten Psychotherapeuten verpflichten sich, ein ausreichend großes Zeitfenster für Akutfälle frei zu halten. Hausärzte können ihre Patienten unbürokratisch überweisen. In zwei bis sieben Sitzungen wird das Problem dann behandelt. Manchmal sagen die Patienten nach vier Sitzungen, dass es ihnen wieder gut gehe. Ob Eheprobleme, Geldsorgen, Konflikte im Job oder der Tod naher Angehöriger, vieles lässt sich mit der richtigen Unterstützung zur rechten Zeit bewältigen, bevor es zum Sturz ins schwarze Loch kommt. Stunders Fazit: "Mit dieser Kurzintervention können wir wahnsinnig viel erreichen."

Bei der Teilnahme an den Programmen ist Freiwilligkeit oberstes Gebot. "Wir wollen die Patienten nicht mit Gewalt in die Kurse zwingen", sagt Hildebrandt. Schließlich haben die meisten Leute gar nicht vor, sich zum nicht rauchenden, sportbegeisterten Ernährungsexperten umerziehen zu lassen - und das ist ihr gutes Recht, findet er. "Leben ist mehr als nur Gesundheit", deshalb wolle er nicht "messianisch auf Patienten losgehen".

Das bestätigt auch Monika Schnaiter, die Patientenbeirätin im Kinzigtal-Projekt, obwohl sie selbst "ein bisschen Zwang" manchmal für nicht verkehrt hielte. "Ich denke, da wird kein Druck aufgebaut." Auch Hildebrandt und seine Kollegen seien keine Gesundheitsapostel: "Da sitzen Menschen wie du und ich."

Hildebrandts Credo lautet: "Nichtorganisation produziert Probleme." Das gilt ganz besonders für die voneinander abgeschotteten Sphären des deutschen Gesundheitswesens. Wird etwa ein Patient aus der Klinik entlassen, um vom Hausarzt weiterbetreut zu werden, kann es schon mal zwei Wochen dauern, bis der die dringend benötigten Unterlagen aus der Klinik bekommt. Im Kinzigtal wird sich in Zukunft ein Betreuer darum kümmern.

Größtes Problem: Funkstille zwischen Kliniken und Ärzten

Auch beim Datenverkehr hapert es. Bei einer Notfallaufnahme im Krankenhaus etwa fängt der diensthabende Arzt bei null an. Hier musste Hildebrandt besonders viel Arbeit hineinstecken, und es ist eines der wenigen Themen, bei denen er Anzeichen von Erschöpfung, wenn nicht gar Frustzeigt. In vielen Monaten schaffte er es nicht, die Patientendaten der nächstgelegenen Klinik zu übermitteln. Dabei präsentierte Hildebrandt die Angaben über Blutgruppe, Unverträglichkeiten und Krankengeschichte der 8300 Projektbeteiligten auf dem Silbertablett: fertig aufbereitet und kostenlos. Am Ende war das Kinzigtal für die Klinik mit ihrem Gesamteinzugsbereich von 400 000 potenziellen Patienten offenbar doch zu unbedeutend, um die nötigen Software-Anpassungen zu veranlassen.

Ein weiteres Beispiel: Wenn Ärzte, die für Pflegeeinrichtungen zuständig sind, Feierabend haben oder im Wochenende sind, bleibt den Pflegekräften bei Problemen nur, den Notarzt zu rufen. Da der nicht im Bilde ist, nimmt er den Heimbewohner mit in die Klinik. So wird auch für einen Schwächeanfall oder einen bloßen Flüssigkeitsmangel ein Apparat in Gang gesetzt, der dafür viel zu aufwendig und teuer ist. Im Programm "Ärzte Plus Pflege" werden Pflegekräfte deshalb auf Notfälle vorbereitet und die zuständigen Ärzte mit zusätzlichen Honoraren gelockt, noch bis 22 Uhr erreichbar zu sein.

Auch beim Thema Arzneien gab es Verbesserungspotenzial - immerhin schlucken acht Prozent der Patienten mehr als drei verschiedene Medikamente. Als ehemaliger Apotheker weiß Hildebrandt , wie schwer es gerade für ältere Menschen sein kann, ihre Tabletten zur richtigen Zeit, in der richtigen Menge und in der korrekten Zusammenstellung einzunehmen. Geht etwas durcheinander, verschlimmern sich die Nebenwirkungen, oder der therapeutische Nutzen verpufft.

Nach anderthalb Jahren des Ausprobierens entschied sich Hildebrandt schließlich für den "Medi Falter": eine DIN-A4-große Papptafel zum Ausklappen, in der für jede Tageszeit für eine ganze Woche im Voraus die Tabletten einzeln in Blisterpackungen zum Herausdrücken eingeschweißt sind. Die Papptafel wird für jeden Patienten individuell angefertigt. Spezielle Verpackungsautomaten beim Anbieter von MediFalter machen das System finanziell konkurrenzfähig.

So stolz Hildebrandt und seine Mitarbeiter auf das bislang Erreichte sein können - für ein Projekt dieser Größe genügt der bloße Tätigkeitsnachweis nicht. Der tatsächliche Erfolg muss sich an den Zielen messen, die zu Beginn formuliert wurden. Sind die Menschen gesünder? Die Ärzte zufriedener? Und ist die Gesundheitsversorgung auch billiger?

Die zweite Frage ist am einfachsten zu beantworten. Auch wenn "Ärzte immer Einzelkämpfer sind", wie Brigitte Stunder sagt, macht jeder zweite im Kinzigtal mit. Die Stunders schätzen beson ders, dass sie ihre Patienten so umfassend betreuen können, wie sie es für richtig halten. Das Angebot an Programmen und Kursen macht es ihnen leichter, ihre Patienten zu motivieren, für ihre Gesundheit aktiv zu werden. Das Ehepaar profitiert auch persönlich: "Es ist eine andere Art zu arbeiten, eine Horizonterweiterung", man treffe sich mehr mit Kollegen, Apothekern und Kassenvertretern und könne so Vorbehalte abbauen.

Als zweitwichtigstes Motiv für ihre Mitarbeit im Kinzigtal-Projekt nennt Brigitte Stunder das Geld. Den erheblichen Mehraufwand "kriege ich jetzt vergütet", sagt sie. Ärzte verdienen an ihren Leistungen im Rahmen des Projektes. "Ein sehr aktiver Hausarzt", sagt Hildebrandt, "kann auf 20 000 bis 30 000 Euro Zusatzverdienst durch die Gesundes Kinzigtal GmbH im Jahr kommen." Außerdem sind die Ärzte zu zwei Dritteln Teilhaber an der GmbH.

Allerdings stellt sich die Frage: Wie nützlich ist Prävention?

Die Frage nach dem Nutzen der Präventionsprogramme ist schwieriger zu beantworten. Einerseits können Fitnesskurse Diabetes vorbeugen und Anti-Nikotin-Kurse das Lungenkrebsrisiko senken. Andererseits ist das nicht zwingend. Auch muss nicht jede Frühform einer Krankheit zwangsläufig ein schlimmes Ende nehmen. Es gilt vielmehr der Grundsatz: Je früher eine Maßnahme getroffen wird, desto häufiger ist sie unnötig.

Bei den Untersuchungen an Gesunden, die über die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen hinausgehen und die Teil der intensiven Betreuung im Kinzigtal sind, liegt der Fall ähnlich: Beileibe nicht jeder auffällige Messwert muss auch zu einer Krankheit führen. Empfiehlt der Arzt Medikamente oder andere Behandlungen, ohne dass ein Mensch bereits Beschwerden hat, weiß man nie, ob es ohne Behandlung wirklich dazu gekommen wäre. Falls nicht, wäre der Mensch unnötig zum Patienten geworden.

Vor allem aber ist die längerfristige Perspektive ungewiss. Selbst wenn Kurse und Programme im Idealfall das Leben der Teilnehmer verlängern sollten, ist sich die Forschung noch uneins, wie dieses Leben dann aussieht. Die Wunschvorstellung, von der wohl die meisten Laien stillschweigend ausgehen, wird mit "Kompression der Morbidität" beschrieben: Der gesundheitsbewusste Mensch führt ein langes, beschwerdefreies Leben, bis ihn ein später, schneller Tod ereilt.

Die Gegenthese lautet "Expansion der Morbidität": Die längere Lebenszeit wird mit noch mehr Krankheit und Siechtum erkauft. Vielleicht stimmen beide Modelle, sagen wiederum Forscher, die aus ihren Studien eine Mischform beider Thesen, ein "dynamisches Gleichgewicht", herauslesen: Befolgt man die Ratschläge zur gesunden Lebensführung, so vermuten sie, kommt es insgesamt zwar zu mehr, aber zu leichter verlaufenden Krankheiten.

Am schwierigsten ist die Frage nach den Kosten zu beantworten: Ist das Gesundheitssystem im Kinzigtal wirklich günstiger? Denn dass die Krankenkassen Gewinne machen, von denen sie die Hildebrandt'schen Systemmanager bezahlen, heißt nur eines: Sie nehmen für ihre Versicherten mehr ein, als sie ausgeben. Dazu muss man wissen, dass 2007 der sogenannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, eingeführt wurde. Seitdem erhalten die Kassen umso mehr Geld aus dem großen Topf namens Gesundheitsfonds, je teurer die Krankheit eines Versicherten nach einem 80 Krankheiten umfassenden Katalog ist.

Eine profane Konsequenz: Je reibungsloser die Versorgung der Versicherten funktioniert, desto größer ist die Gewinnspanne. Eine deutlich weniger profane Konsequenz aus dem Morbi-RSA: Am Ende kann sich für eine Kasse aus ökonomischer Sicht ein kooperativer und fitter Kranker unter dem Strich sogar mehr lohnen als ein Gesunder.

Allerdings hat dieses Geschäftsmodell eine natürliche Grenze. Es funktioniert nur, solange die anderen Kassen so wirtschaften wie bisher und nicht aus den Erfahrungen in Kinzigtal lernen. Auch die längerfristige Perspektive könnte den Strategen der Kassen einen Strich durch die Rechnung machen: Kosten verur sachende Beschwerden werden durch Fitnessprogramme vielleicht ja nur aufgeschoben, aber nicht aufgehoben. Wer heute hilft, Kosten zu sparen, weil er ein besonders fitter Kranker ist, verursacht vielleicht morgen umso höheren Aufwand.

Noch undurchsichtiger wird die Frage nach den Kosten, wenn man das System der Krankenkassen verlässt und sich auf die gesellschaftliche Ebene begibt, auf der sowohl Renten- als auch Pflegekassen ins Spiel kommen. Angenommen, das Kin-zigtal-Projekt funktioniert wie gewünscht, dann sollten Todesfälle durch Herzinfarkt und andere "vermeidbare" Krankheiten abnehmen. Die unvermeidbaren aber, wie etwa die neurologische Krankheit Alzheimer-Demenz, würden dann zwangsläufig an Bedeutung gewinnen. Schon jetzt hat die steigende Lebenserwartung in Deutschland seit 1999 zu 16 Prozent mehr Pflegebedürftigen geführt. Im Kinzigtal könnte sich dieser Trend noch verstärken.

Modell Kinzigtal: Politiker und der AOK-Chef sind angetan

Welche Stellschraube im Kinzigtal welche Effekte mit sich bringt, weiß auch Helmut Hildebrandt nicht. Aber er wüsste es gern. Deshalb hat er dafür gesorgt, dass rund eine Million Euro in die wissenschaftliche Evaluation des Projektes fließt. Die Leitung liegt bei Ulrich Stößel und Achim Siegel vom Institut für Medizinische Soziologie an der Universität Freiburg. Die beiden haben vier Forschungsvorhaben formuliert und an weitere Institute vergeben.

In den Daten von 2004 bis 2007, die inzwischen ausgewertet sind, sieht Siegel "hoffnungsvolle Anzeichen": So bleibt beispielsweise den Osteoporose-Patienten im Kinzigtal dank vieler Maßnahmen zur Verhinderung von Knochenbrüchen im Vergleich zu Gesamt-Baden-Württemberg etwa jeder zehnte Bruch erspart. Achim Siegel ist sich sicher, dass das Programm dafür verantwortlich ist.

Auch bei fast allen anderen untersuchten Krankheitsbildern scheinen die Trends positiver als in den Vergleichsregionen zu sein. So könnte etwa die Soforthilfe für Menschen in seelischer Not ihren Anteil daran haben, dass in den vergangenen fünf Jahren die Klinikeinweisungen bei psychischen Erkrankungen im Kinzigtal um zwei Prozent zurückgingen, während sie bundesweit um gut 10 Prozent stiegen. Das sind jedoch nur erste Eindrücke, für verlässliche Daten sind längere Studien nötig. Noch zwingen sich die Freiburger Forscher als redliche Wissenschaftler "zur Zurückhaltung", wie Siegel betont. Aber im Grunde ist er von der Erfolgsstory überzeugt.

Welche Maßnahmen welche Effekte erzielen, wird sich also, wenn überhaupt, nur vereinzelt aufdröseln lassen. Sicher aber ist: Die Arbeit an einer besseren Organisation des Gesundheitswesens ist zwar mühsam, aber nützlich. Und für die Präventionsprogramme gilt: Auch wenn ihr Nutzen nur schwer nachzuweisen ist, kommen die Teilnehmer dank ihnen wieder einmal aus dem Haus, treffen andere Menschen und haben das gute Gefühl, etwas für sich getan zu haben. Für die subjektive Lebensqualität ist das vielleicht das Entscheidende. Wer keine guten Erfahrungen damit macht, kann es bleiben lassen.

Für Rolf Hoberg, den Vorstandsvorsitzenden der AOK Baden-Württemberg, lohnt sich das Projekt schon jetzt, trotz der erst kurzen Laufzeit. Es wäre also schön, sagt er, wenn es im Ländle 150 Kinzigtäler gäbe. Aber dazu werde es wohl nicht kommen. Denn in "flächendeckender Schönheit" ähnliche Strukturen aufzubauen würde zu lange dauern. Sinnvoller erscheint es der AOK da, ihre hausarztzentrierte Versorgung, die bereits bei gut einer Million AOK-Versicherten eingeführt wurde, zu erweitern - mit Elementen, die in der "Laborsituation" Kinzigtal entwickelt und erprobt wurden.

Daran haben prominente Gesundheitsexperten weitergehendes Interesse bekundet. So ließ sich der gesundheitspolitische Sprecher der CDU, Jens Spahn, Mitte November 2010 in der Geschäftsstelle in Haslach von Hildebrandt das Kinzigtal-Projekt erklären. Spahns Bundestagskollege und Parteifreund Peter Weiß hatte ihn hierher in seinen Wahlkreis eingeladen, um ihm das Projekt - sichtbar stolz - zu präsentieren. Spahn war offenbar angetan. Zumindest für seinen Wahlkreis fände er es schmuck: "Ich möchte mal so ein Projekt bei mir haben. Gucken wir mal." -

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