Ausgabe 06/2008 - Schwerpunkt Wettbewerb

"Ich hätte da was für Sie! "

- Die Interviewer vom "Deutschen Ärzteblatt" kamen gleich zur Sache. Ein Bekannter, gesetzlich versichert, sei mit Kniebeschwerden zum Orthopäden gegangen. Noch bevor der seinen Patienten untersuchte, habe er die Verdachtsdiagnose Arthrose geäußert und eine Therapie angesprochen. Doch leider, fügte der Arzt hinzu, würden die Kosten nicht von der Krankenkasse getragen, sondern müssten privat bezahlt werden, "aber das sollte Ihnen Ihre Gesundheit wert sein".

Auf die Frage der Journalisten, ob das wohl ein Einzelfall sei, erwiderte Jörg-Dietrich Hoppe, der Präsident der Bundesärztekammer: "So etwas kommt häufiger vor" - in fast jeder zweiten Praxis nämlich. Als oberster Standesvertreter hat er allzu geschäftstüchtige Kollegen wiederholt gewarnt, ihr Verhalten könne das Vertrauen zwischen Arzt und Patient zerstören. Denn: "Ärzte sind keine Kaufleute, und sie verkaufen keine Ware."

Doch Zweifel sind angebracht, ob die Mehrheit der Mediziner Hoppes Sicht in diesem Punkt teilt. Ausgerechnet das "Ulmer Papier", 34 Seiten mit gesundheitspolitischen Thesen zum 111. Deutschen Ärztetag, mündet in der Erkenntnis: "Das Geschäft ist ... in den Mittelpunkt (des ärztlichen Berufs, Red.) gerückt. Die Krankheiten der Patienten sind zum Geschäftsgegenstand geworden und Ärztinnen und Ärzte sowie Angehörige der anderen Gesundheitsberufe zu Gliedern einer Wertschöpfungskette. Dabei ist der merkantile Gewinn und nicht etwa die Genesung der Erkrankten das eigentliche Ziel der Wertschöpfung."

Auf die zunehmende Ökonomisierung ihres Berufes aber und die Regeln des Wettbewerbs werden Ärzte während ihrer Ausbildung selten vorbereitet. Der niedergelassene Arzt will - viele sagen: er muss - auch Leistungen anbieten, die primär weniger dem Patienten als seinem eigenen Wohl dienen und einer wissenschaftlichen Bewertung ihres Nutzens kaum standhalten. Das führt zu einem Dilemma: Der Arzt soll Marketing im weitesten Sinn als fundierte Kommunikation mit dem Patienten begreifen und gleichzeitig Marketing im engeren Sinn zur Umsatzsteigerung betreiben. Wie er den Konflikt zwischen Heiler und Verkäufer löst, ist weitgehend seine Sache.

Einer Studie der Bertelsmann Stiftung zufolge wünschen 56 Prozent der Versicherten, dass Arzt und Patient gemeinsam über die Behandlung entscheiden. Dem Arzt verlangt das eine Menge ab: Er muss nicht nur viel wissen. Er muss sein Wissen im Gespräch auch so vermitteln, dass er Patienten weder bevormundet noch mit der Entscheidung allein lässt. Und, weil er sich als Arzt über die Grenzen der medizinischen Erkenntnisse bewusst ist, im Gespräch auch Wörter wie "wahrscheinlich" oder "vermutlich" verwenden - selbst wenn der Patient "sicher" hören möchte.

Wie fundiert eine Erkenntnis ist, kann mit den Methoden der Evidenzbasierten Medizin, kurz EbM, ermittelt werden. Deren Grundgedanken hat schon Hippokrates formuliert: Der Arzt solle sich weder von religiösen Vorstellungen noch von Autoritäten und schon gar nicht von seinen eigenen Vorurteilen leiten lassen. Er solle stets die rationale Grundlage seines Handelns überprüfen. Wer das für weltfremdes Wunschdenken hält, wird von der Berufsordnung für Ärzte belehrt. Darin heißt es: " Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts von Patientinnen bzw. Patienten zu erfolgen." Und weiter: "Der Einwilligung hat grundsätzlich die erforderliche Aufklärung im persönlichen Gespräch vorauszugehen." Ärzte sollen also vor der Behandlung beraten. Doch wer berät sie?

Ökonomischer Druck verleitet Ärzte, uns unnötige Behandlungen aufzuschwatzen

"Wir haben definitiv kein Gremium, das uns sagt, wie wir beraten müssen", sagt Klaudia Nitsche-Wellbrock, niedergelassene Frauenärztin in Herne. Und im Studium haben die meisten praktizierenden Ärzte von Evidenzbasierter Medizin und patientenfreundlicher Gesprächsführung kaum etwas mitbekommen.

Auch später wird vom Arzt nicht verlangt, seine Gesprächskompetenz zu verbessern. Er muss weder die Fachliteratur verfolgen, noch muss er sich an die Leitlinien der Fachgesellschaften halten. Zwar muss er Fortbildungspunkte sammeln, doch wie und wo, das ist seine Sache. "Die zum Punkte-Erwerb genötigten Ärzte holen sich oft nur die Teilnahmebescheinigung ab und verschwinden wieder oder schlafen ein bisschen im abgedunkelten Vortragsraum, essen noch ein paar Häppchen vom gesponserten Büfett", so der Arzt Rheinwalt Karl im "Deutschen Ärzteblatt".

Wie weit selbst bei redlichen Absichten der Beteiligten Anspruch und Wirklichkeit in der Arzt-Patienten-Kommunikation auseinanderklaffen können, zeigt das Beispiel Krebsvorsorge: Seit Anfang des Jahres müssen sich die Versicherten von einem bestimmten Alter an über die Maßnahmen zur Früherkennung von Gebärmutterhals-, Brust- und Darmkrebs beraten lassen. Untersuchen lassen müssen sie sich zwar nicht, aber wenn sie sich der Beratung verweigern, müssen sie später im Erkrankungsfall zwei statt ein Prozent ihres Einkommens zur Behandlung zuzahlen. Um einen einheitlichen Standard der Beratung sicherzustellen, sollen die Ärzte Merkblätter verwenden, die den Anforderungen an eine gemeinsame Entscheidungsfindung jedoch nicht genügen, weil sie den Patienten vom Nutzen der Maßnahmen überzeugen wollen ihr Tonfall ist suggestiv, gravierende Risiken werden verschwiegen.

Mit etwas gutem Willen lassen sich solche Defizite im Arzt-Patienten-Gespräch noch unter Anlaufschwierigkeiten verbuchen, die durch eine bessere Ausbildung und Aufklärung der Ärzte auf Dauer überwindbar wären. Ein Umstand aber macht es immer unwahrscheinlicher, dass sich eine offene Diskussion über Sinn und Unsinn von Behandlungsangeboten in den Praxen tatsächlich etablieren wird: der ökonomische Druck, unter dem niedergelassene Ärzte zunehmend stehen. Er führt dazu, dass Ärzte auch Leistungen anbieten, auf welche die Patienten gut verzichten könnten, die den Medizinern aber, da privat abgerechnet wird, beträchtliche Einnahmen verschaffen. Würde sich der Arzt in seiner Beratung eng an die Maßstäbe einer gemeinsamen Entscheidungsfindung halten, kämen viele Patienten womöglich auf die Idee, dass ihnen die Leistung das Geld doch nicht wert ist. Und der Arzt ginge leer aus.

Vorsorge für die eigene Gesundheit - oder Zusatzeinkünfte für den Arzt?

Ein echtes Dilemma, denn die Finanznot der Ärzte ist nicht von der Hand zu weisen. Zum einen schöpfen gerade in Städten zu viele Ärzte aus dem gemeinsamen Honorartopf: In München etwa wäre fast jeder dritte niedergelassene Arzt entbehrlich. Zum anderen sanken in den vergangenen Jahren die Honorare gemessen an der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung: Während der Verbraucherpreisindex von 1996 bis 2004 um mehr als zehn Prozent zulegte, fielen die Honorare pro Arzt.

Um Ausgleich zu schaffen, rückten Ende der neunziger Jahre die sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen ("IGeL") ins Blickfeld. Das sind ärztliche Leistungen, die von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt werden dürfen: weil sie nicht zu ihren Aufgaben gehören (wie Reise-Impfungen, Tattoo-Entfernungen und Gesundheitsgutachten), weil sie nicht den Kriterien entsprechen ("ausreichend, zweckmäßig sowie wirtschaftlich"), die das Sozialgesetzbuch V anlegt, oder weil über sie noch nicht entschieden wurde.

Je mehr neue Verfahren und Substanzen auf den Markt drängen, desto größer wird die Kluft zwischen dem, was möglich ist, und dem, was bezahlt wird. So ist es heute leicht, Misstrauen in die reguläre Gesundheitsversorgung zu schüren und Kassenpatienten den Eindruck zu vermitteln, dass sie ihre Gesundheit ernsthaft riskieren, wenn sie nicht tief in die eigene Tasche greifen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK hat ermittelt, dass einem Viertel aller Versicherten, also 20 Millionen Kassenpatienten, innerhalb eines Jahres eine Zusatzleistung gegen private Rechnung angeboten wurde. Zumindest für die Ärzte lohnt sich das: Angaben der Stiftung Gesundheit zufolge bestreiten niedergelassene Mediziner bereits fünf Prozent ihres Umsatzes mit Selbstzahler-Leistungen. Und sogar die Hälfte der Ärzte "stimmt voll und ganz zu", dass ohne IGeL ihre Praxis "auf Dauer nicht mehr wirtschaftlich zu betreiben" wäre.

Die meisten IGeL dienen der Vorsorge und treffen damit den Nerv der Zeit. Das "Bewusstsein für Gesundheit" soll der Branche bis 2020 ein Umsatzplus von 34 Milliarden Euro bescheren, wie das jüngst erschienene Buch "Ärzte im Sog der Ökonomie" prophezeit*. Vorsorgemaßnahmen bedienen einen großen Markt, weil es meist mehr Gesunde als Kranke gibt; sie wirken plausibel, weil sie Krankheiten im Keim ersticken wollen; sie entziehen sich der Evidenzbasierten Medizin, weil der in Aussicht gestellte Effekt meist erst weit in der Zukunft eintreten würde, und erscheinen auch ethisch handelnden Ärzten akzeptabel, weil sie vermeintlich nicht viel Schaden anrichten können. Vorsorgetests haben zusätzlich den Charme, dass Ärzten der Dank der Patienten fast immer gewiss ist: Findet der Test nichts, ist der Patient erleichtert; findet sich schon etwas, ist der Betroffene auch erleichtert, hat der Test doch Schlimmeres verhindert.

Ein Beispiel: Als "Mutter aller IGeL" wird die Messung des Augeninnendrucks bezeichnet. Sie allein macht 14,6 Prozent der angebotenen Leistungen aus. Bei hohem Druck im Auge besteht die Gefahr, dass der Sehnerv abgedrückt wird und der Patient erblindet. Der Gemeinsame Bundesausschuss - ein mit Ärzten und Kassenvertretern paritätisch besetztes Gremium, das die Kassenleistungen festlegt und dabei der Evidenzbasierten Medizin verpflichtet ist - verweigerte 2004 dem Glaukom-Screening dennoch die Anerkennung: Die Erkrankung sei zu variabel, das Testverfahren zu unspezifisch und unpräzise. Dieses deutliche Votum hindert Augenärzte jedoch bis heute nicht daran, jedem Patienten die Messung als Standard-IGeL anzuraten.

Auch der PSA-Test zur Prostatakrebs-Früherkennung, obwohl keine Kassenleistung, ist weitverbreitet. Dabei ist unklar, wie viele Todesfälle er verhindert. Mit den fast immer sehr langsam wachsenden Tumoren könnten die meisten Patienten alt werden. Klar ist allerdings, dass ein entdeckter Tumor behandelt wird, was Inkontinenz und Impotenz zur Folge haben kann. Jürgen Windeler, leitender Arzt beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände und EbM-Experte, zitiert Untersuchungen, die belegen, dass 70 Prozent der unaufgeklärten Männer den PSA-Test wollen, während es nach einer Aufklärung im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung nur noch 35 bis 50 Prozent sind. Dass "die Leistung vermindert nachgefragt" werde, so Windeler, sei "eine banale Konsequenz aus der Aufklärung".

Trotz wachsender Bedeutung haben nicht alle Ärzte ihren Frieden mit den Selbstzahler-Angeboten gemacht. Manche spotten, das Kürzel IGeL bedeute "Irgendwie Geld einbringende Leistung" oder "Intransparentes Gemisch entbehrlicher Leistungen". So gibt es seit Jahren in der Ärzteschaft heftige Diskussionen darüber, ob man den mündigen Patienten überhaupt als Kunden sehen darf. Auch Kassen und Medien warnen vor Missbrauch. Und die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin merkte an: "IGeL-Angebote erzeugen eine eigene Nachfrage und können eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung gefährden."

Der Grundtenor unter Ärzten lautet jedoch: Man will sich Wünschen der Patienten nicht verweigern - und manchmal muss man ihnen halt den Wunschzettel direkt unter die Nase halten. "IGeLn ja, aber richtig", betitelt etwa die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein einen Beitrag auf ihrer Homepage. "Wir halten die Ärzte an, sachgerecht zu informieren", sagt Klaus Greppmeir, Hauptgeschäftsführer des NAV-Virchow-Bundes, der die niedergelassenen Ärzte Deutschlands vertritt. Nur dann bekämen die Selbstzahler-Leistungen den "seriösen Touch, den sie verdienen". Der Vorsitzende des NAV-Virchow-Bunds, Klaus Bittmann, rät sogar zu beherztem Anbieten: "Die Ausgaben der Bevölkerung ... werden zum Beispiel durch ärztlich vertretbare IGeL noch zu zögerlich genutzt."

Auch die besonnene und eher kritische Frauenärztin Klaudia Nitsche-Wellbrock aus Herne bietet IGeL an, nicht wegen des finanziellen Drucks, wie sie sagt, sondern weil sie von manchen überzeugt ist. Und auch, um sich juristisch abzusichern: Seit sie auf einer Fortbildung von dem Fall gehört hat, dass ein Arzt verklagt wurde, weil er eine IGeL nicht angeboten hatte, lässt sie ihre Patientinnen nach der Beratung ein Formular unterschreiben, worin sie bestätigen, dass sie die IGeL-Angebote zur Kenntnis genommen haben. Eine der Leistungen ist zum Beispiel die Ultraschalluntersuchung des Beckens. In den neun Jahren ihrer Tätigkeit hat die Ärztin dank Ultraschall sieben Tumore des Gebärmutterkörpers entdeckt. Die Frauen konnten rechtzeitig behandelt werden und wären andernfalls vielleicht unheilbar erkrankt. Aus epidemiologischer Sicht steht die Bilanz des Verfahrens jedoch auf schwachen Beinen: Für ein Massen-Screening wird die Untersuchung abgelehnt, weil die Fehlerquote zu hoch ist und der Aufwand in keinem Verhältnis zum Nutzen steht.

Die Selbstzahler-Leistungen stehen laut Klaus Greppmeir in der "Schmuddelecke". "Der IGeL-Markt wird natürlich auch gepuscht", gibt Frank Naundorf von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zu. Zu platt wirbt die IGeL-Industrie, die rund um die Selbstzahler-Leistungen entstanden ist, für die Ökonomisierung des Arztberufs: Mit Patienten-Flyern, Wartezimmer-TV und Internetangeboten greift sie dem Arzt beim Marketing professionell unter die Arme. Da geht es dann um Businessplan, Zielvorgaben, Praxispositionierung, Patientenstruktur, Außendarstellung, Corporate Identity, Incentive-Systeme und Strategiegespräche. 16 Prozent der von der Stiftung Gesundheit befragten Ärzte hatten für 2006 bereits ein Marketing-Budget festgelegt, doppelt so viele wie noch im Jahr zuvor. 40 Prozent der Budgets betragen mehr als 2500 Euro. Auch gibt es etliche Zeitschriften, Newsletter und Seminare, die beim optimalen "einIGeLn" helfen sollen. Ein Konflikt zwischen Aufklären und Verkaufen existiert für die Verfasser dieser Materialien nicht. Das Arzt-Patienten-Gespräch hat dem Verkauf zu dienen.

Wer dem als Arzt folgt, sollte sich jedoch darüber klar sein, dass er sich standeswidrig verhält. In Paragraf 1 der Berufsordnung für die Ärzte heißt es: "Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe." Der Arzt darf mit seiner Beratung keine "ungerechtfertigten Erwartungen" schüren und auch nicht fälschlich den Eindruck erwecken, "dass das Verfahren oder bestimmte Behandlungen erfolgreich, ungefährlich oder wissenschaftlich erprobt sind". Doch bei Verstößen sind die Verbände trotzdem machtlos: "Auf den autarken Arzt", sagt Klaus Greppmeir vom NAV-Virchow-Bund, "haben wir keinen direkten Zugriff." Nur wenn sich ein genötigter Patient bei der Ärztekammer beschwert, kann der Kollege gerügt werden.

Beraten und Verkaufen lernen Ärzte in Kursen mit Unterstützung von Pharmaunternehmen

Die weitgehende Autarkie des Arztes erklärt wohl auch, warum überhaupt Kurse angeboten werden, die sich weit jenseits von Berufsrecht und einem idealen Verhältnis zum Patienten bewegen. So verspricht die "Akademie für Gesundheit und Erfolg" (AGE) eine "Optimierung der praxisrelevanten Beratungs- und Verkaufskompetenz". In einem Seminar über anderthalb Tage zum Preis von 780 Euro lernen die Mitarbeiter in der eigenen Praxis, die "Patientenansprache zu trainieren und zu optimieren", damit sie in der Lage sind, "IGeL-Leistungen aktiv und kompetent anzubieten".

Das Besondere an der AGE: Sie ist der Orthomol GmbH angegliedert, die Präparate mit "Mikronährstoffen" und "Vitalstoffen" herstellt. Kein Wunder also, dass die Kurse der AG E eine "zielgerichtete Fortbildung im Bereich der Orthomolekularen Therapie", die hoch dosierte Nährstoffe einsetzt, als perfekte Selbstzahler-Leistung gleich mitliefern.

Auch in ihren Marketing-Methoden sind die IGeL-Verfechter nicht zimperlich. Der Rechtsanwalt H.-J. Schade rät etwa zum Konzept des "paradoxen Verkaufens": Man solle dem Patienten eine IGeL anbieten und dann eher abraten, aus dem Kalkül, dass der Patient bei so viel "Ehrlichkeit" Zutrauen zu dem Arzt fasse und am Ende zustimme. Eine Scheinberatung, da sie Neutralität vorgaukelt, obwohl nur Kalkül dahintersteht.

Der Patient muss sich gut vorbereiten. Und im Zweifel einfach Nein sagen

Ein weiterer Tipp des Anwalts: Morgens vor der Praxisöffnung solle das Team unter den angemeldeten Patienten vier auswählen, denen man ein "Vitalitätskonzept" anbieten wolle, ein IGeL-Gespräch von etwa einer halben Stunde. Dabei solle der Arzt nicht gleich mit der Tür ins Haus fallen, sondern nach der Bemerkung "Sie sehen erschöpft aus" lieber "kurz und prägnant die individuelle Berufs- und Lebenssituation hinterfragen". Ist das "Ich hätte da was für Sie! " schließlich aus dem Sack, solle der Arzt als Kosten nur den umgerechneten Tagespreis nennen, der die psychologische Schwelle von fünf Euro nicht überschreiten dürfe, denn die Gesamtsummen für Vitalitätskuren "erschrecken den Patienten oft". Um Zeit für die ausführliche Beratung zu gewinnen, könne man ja "auf eine Kassensprechstunde verzichten". Schon die Zeit, die sich der Arzt für den Patienten nehme, löse "automatisch das Gefühl der Dankbarkeit aus" und führe dazu, dass der Patient "in Kaufbereitschaft kommt".

Von unmoralischen Angeboten bedrängt und von ökonomischen Zwängen getrieben, fällt es dem Arzt verständlicherweise nicht leicht, sein Marketingkonzept mit den hohen Ansprüchen an die Arzt-Patienten-Kommunikation in Einklang zu bringen. Er muss dabei nicht nur gegen den Mainstream schwimmen, sondern auch finanzielle Einbußen akzeptieren.

Auf Dauer kann nur die Politik den Arzt aus seinem Marke-ting-Dilemma befreien. Das grundsätzliche Problem sind die "nicht richtig gesetzten Anreize", sagt Jürgen Windeler. Zum einen werden Gespräche mit dem Patienten nur dürftig vergütet. Zum anderen verdient ein Arzt umso besser, je mehr Patienten er behandelt und je mehr er ihnen anbietet. Noch aber sorgt die Politik eher für Verwirrung als für Klarheit. Zwar hat das Bundesgesundheitsministerium zwischen 2001 und 2004 in den Förderschwerpunkt "Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess" 3,3 Millionen Euro investiert, doch gleichzeitig puschen Forschungs- und Finanzministerium den Wachstumsmarkt Gesundheit, der mit 300 Milliarden Euro genauso viel Umsatz generiert wie Elektrotechnik und Maschinenbau zusammen.

Was dem Patienten bleibt, ist die Eigeninitiative. Solange er sich nicht darauf verlassen kann, dass er kompetent, neutral und zu seinem Wohl beraten wird, muss er sich die Informationen anderweitig beschaffen. Etliche Internetportale und Infodienste helfen dabei. 22 Stellen der Unabhängigen Patientenberatung geben juristischen und medizinischen Rat. Auch für das Gespräch mit dem Arzt kann sich der Patient wappnen. Der medizinische Dienst der Spitzenverbände gibt in einer Broschüre Tipps: Bei Interesse an einer Leistung solle man sich schon vorher informieren, den Arzt gezielt nach Nutzen, Evidenz, Risiken ("keine gibt es nicht"), nach möglichen Folgen aus dem Testergebnis und nach den Kosten fragen. Auch solle man sich nicht drängen lassen ("IGeL sind niemals dringend") und auf einem schriftlichen Vertrag bestehen.

Das Problem sieht Jürgen Windeler vom medizinischen Dienst der Spitzenverbände jedoch darin, dass ein Arzt "eine ausgesprochene Respektsperson" ist. So traue sich der Patient im knappen Gespräch nur selten, kritische Fragen zu stellen, Einwände zu formulieren - oder einfach Nein zu sagen. -

* Klaus Bittmann (Hg.): Ärzte im Sog der Ökonomie. Mitteldeutscher Verlag 2007. 160 Seiten; 20 Euro

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