Ausgabe 08/2007 - Schwerpunkt Fehler

Das letzte Glied in der Kette

- Für jemanden, der sich beruflich mit schlimmen Unglücksfällen beschäftigt, macht Franz Michael Petry einen heiteren Eindruck. Er habe, so erzählt der Jurist in breiter Frankfurter Mundart, auch keine Angst vor dem Krankenhaus, obwohl er nur allzu genau weiß, was einem dort widerfahren kann. Petry ist Prokurist der Gesellschaft für Risiko-Beratung in Detmold, einer Tochter des Versicherungsmaklers Ecclesia, über den etwa die Hälfte aller deutschen Kliniken versichert ist. Auf seinem Schreibtisch landen die "Schadensfälle", Dokumente medizinischen Versagens. Die Opfer sind Patienten, deren Angehörige - und, wie Petry betont, auch die Ärzte. "Wer beispielsweise dafür verantwortlich ist, dass ein Kind schwerstbehindert zur Welt kommt, wird unter Umständen seines Lebens nicht mehr froh."

Der 49-Jährige hat einen guten Überblick über das, was schiefläuft in deutschen Krankenhäusern; in seiner Datenbank sind rund 80 000 Schadensfälle mit Arzthaftungsansprüchen gespeichert. Die meisten dieser Fälle gehen laut Petry nicht allein auf das Konto des jeweiligen Mediziners, der schließlich wegen seines Fehlverhaltens haftet. Der Arzt sei in aller Regel lediglich "das letzte Glied in der Kette unglücklicher Umstände". Zu dieser Verkettung kommt es, weil viele Krankenhäuser zu wenig gegen Risiken tun - selbst, wenn die seit langem bekannt sind.

Ein typisches Risiko ist die Seitenverwechslung: Der Patient wird am gesunden Knie operiert statt am kranken. Die Ursachen dieser alltäglichen und häufig erst in letzter Minute auffallenden Pannen sind banal. Viele Menschen, auch Ärzte, können links und rechts nicht auseinanderhalten. Röntgenbilder werden falsch herum aufgehängt. Die entsprechenden Eintragungen in Patientenakten sind unleserlich. Petry leitet aus seinen Daten die Schätzung ab, dass es aufgrund von Verwechslungen, die nicht rechtzeitig erkannt werden, bundesweit jährlich zu 35 bis 40 ernsthaften Unglücksfällen kommt.

Viele Fehler im Krankenhaus haben banale Gründe - und werden trotzdem nicht abgestellt

Ein schlimmer Fehler ereignete sich vor einigen Jahren in Kassel: Einem Mann sollte wegen eines Tumors der linke Lungenflügel entfernt werden, tatsächlich schnitt ihm der Oberarzt aber den rechten heraus. Der Patient starb ein Jahr nach der Operation. Der Mediziner wurde wegen fahrlässiger Körperverletzung zu einer Geldstrafe verurteilt und entlassen. Doch auch er war nur das letzte Glied in einer Kette von Nachlässigkeiten. Die Witwe des verstorbenen Patienten sagte nach dem Prozess, der Oberarzt habe "für viele den Kopf hinhalten müssen". So war er eigentlich nicht als Operateur vorgesehen und erfuhr erst am Tag vor dem Eingriff, dass er auf dem Operationsplan stand. Den Patienten sah er sich nicht mehr an. Außerdem notierte der Stationsarzt auf dem vorläufigen OP-Plan, den die Sekretärin ins Reine tippte und den der Oberarzt absegnete: "rechts". Dass der Tumor auf den Röntgenbildern deutlich in der linken Lungenhälfte zu erkennen war, fiel im OP-Team niemandem auf - bis es zu spät war.

Das Unglück hätte sich mit einfachen Vorsichtsmaßnahmen verhindern lassen. Das 2005 gegründete Aktionsbündnis Patientensicherheit, zu dem neben Ärzten auch Kassenvertreter und Patienten gehören, hat eine "Handlungsempfehlung zur Eingriffsverwechslung in der Chirurgie" verfasst. Dazu gehören die "aktive Befragung des Patienten zum Eingriffsort (antworten und zeigen)", idealerweise durch den operierenden Arzt. Die Markierung des Eingriffsortes mit einem nicht abwaschbaren Stift. Und der sogenannte Team Time Out, eine Art Innehalten vor der OP, bei dem das Team sich noch einmal vergewissert, dass alles seine Richtigkeit hat.

Das Verfahren ähnelt dem obligatorischen Check vor dem Start von Flugzeugen. Tatsächlich könnten Ärzte von Piloten eine Menge lernen - auch wenn sie es mit Menschen zu tun haben und nicht mit Jets. Denn in der Luftfahrt und anderen Industrien, die sich keine schwerwiegenden Fehler leisten dürfen, gibt es eine hoch entwickelte Kultur des Umgangs mit Fehlern. Pannen und Beinahe-Unfälle werden systematisch erfasst und ausgewertet. Sie gelten als wertvoll, weil man durch sie drohende Gefahren rechtzeitig erkennen und Katastrophen abwenden kann. Niemand, der einen Vorfall meldet, muss mit Nachteilen rechnen, sondern wird im Gegenteil dafür gelobt. Zudem hat jedes Mitglied etwa eines Flugteams das Recht, den Start abzubrechen, wenn es ein Problem erkennt.

Solche Verfahren zur Fehlervermeidung werden derzeit auch in vielen Kliniken eingeführt, doch Mediziner tun sich deutlich schwerer damit als Piloten - aus kulturellen Gründen. Zum einen verstehen sich, gerade in Deutschland, viele Ärzte als Künstler, die eine Abneigung gegen standardisierte Abläufe pflegen. Zum anderen sind die Hierarchien in der Medizin deutlich ausgeprägter als in der Luftfahrt; so gibt es zwischen Ärzten und Pflegepersonal oft keinen echten Austausch.

Das spiegelt sich auch im Selbstverständnis der Berufsgruppen wider, wie eine groß angelegte amerikanische Studie ergab, für die mehr als 30 000 Piloten sowie rund 1000 Ärzte und Krankenschwestern befragt wurden. So stimmten der Aussage "Unerfahrene Teammitglieder sollten nicht die Entscheidungen der Erfahreneren infrage stellen" nur zwei Prozent der Piloten, aber 24 Prozent der Chefärzte zu. Die Aussage "Auch wenn ich übermüdet bin, bin ich in der Lage, in Notfallsituationen effektiv zu handeln", beantworteten 26 Prozent der Piloten mit "ja", bei den Chefärzten waren es 70 Prozent. 30 Prozent der Ärzte und Schwestern auf Intensivstationen behaupteten interessanterweise sogar, nie Fehler zu begehen.

Wer ohne Fehl ist, geht risikofreudig durchs Leben. Obwohl Pannen in der Medizin zu den zehn häufigsten Todesursachen gehören, so der Anästhesist Marcus Rall von der Universität Tübingen, sei das Wissen über die Ursachen im Vergleich zu anderen "Diagnosen mit derartigem Gefährdungspotenzial" eher gering. Nach Einschätzung von Experten sterben jährlich 17 000 Menschen in Deutschland wegen vermeidbarer Fehler bei Krankenhaus-Behandlungen, es trifft also jeden tausendsten Klinik-Patienten.

Rall arbeitet daran, das zu ändern. Er leitet das Patienten-Sicherheits-Informations-System (www.pasis.de). Auf der Internet-Seite können Klinikmitarbeiter aus allen Disziplinen anonym über "sicherheitsrelevante Ereignisse" berichten. Von "Beatmung vergessen" über "unbemerkte Hyperventilation" bis zu "Atemstillstand nach zu viel Opiatgabe" finden sich auf der Web-Seite allerhand besorgniserregende Berichte. Jeder wird von einem interdisziplinären Team analysiert und mit Hinweisen beantwortet, wie ähnliche Pannen künftig zu vermeiden sind. Aus den Reports erfahre man, so Marcus Rall, "was wirklich in Krankenhäusern ablaufe - und warum!"

Gemeinsam mit einem Kollegen hat er außerdem im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin eine ähnliche Datenbank für diese Berufsgruppen aufgebaut, die seit Anfang 2006 online ist. Eine wichtige Voraussetzung für Institutionen, die sich an dem Meldesystem beteiligen wollen: Sie müssen ihren Mitarbeitern schriftlich zusagen, dass niemandem ein Nachteil aus einem Bericht entstehen kann.

Solche Bewusstseinsarbeit ist notwendig, weil die eigentlich triviale Einsicht, dass Berichte über Fehler Erkenntnisquellen sind, in der Medizin noch nicht weit verbreitet ist. "Es besteht keine Kultur, eigene Fehler, insbesondere, wenn sie mit negativen Wirkungen für den Patienten verbunden sind, zu kommunizieren, um die Wiederholung des Fehlers auch durch andere zu vermeiden", schreibt Professor Daniel Grandt, Experte für Medikationsfehler am Klinikum Saarbrücken, in einem mit Kollegen verfassten Aufsatz. "Dies erklärt, warum 69 Prozent der Ärzte, die einen Fehler in der eigenen Abteilung beobachtet haben, davon ausgehen, dass sich dieser Fehler im nächsten Jahr wiederholen wird."

Der medizinische Fortschritt schreitet rasch voran. Die Klinikorganisation leider nicht

Allein durch Fehler bei der Arzneimittelgabe - eine der größten Gefahren im Gesundheitswesen - sterben sowohl in England als auch in den USA mehr Menschen als im Straßenverkehr; für Deutschland gibt es keine Zahlen, allerdings deuten Erhebungen in einzelnen Kliniken darauf hin, dass es hier ähnlich ist. Durch eine verbesserte Dokumentation etwa mithilfe elektronischer Patientenkarten und des Vier-Augen-Prinzips bei der Verordnung einer Arznei ließen sich viele Leben retten.

Andere Präventionsstrategien sind noch deutlich simpler, wie Matthias Schrappe, Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, vorrechnet. So ist seit langem bekannt, dass Klinikmitarbeiter sich nur in der Hälfte der Fälle, in denen das nötig wäre, die Hände desinfizieren. Von den jährlich in Deutschland operierten zehn Millionen Patienten bekommen 200 000 eine Wundinfektion. Etwa ein Drittel dieser Infektionen könnte allein durch das Desinfizieren der Hände verhindert werden.

Dass solche Schlampereien an der Tagesordnung sind, liege an einer in der Medizin verbreiteten Fixierung auf das aktuelle Geschehen und an organisatorischer Trägheit, analysiert Martin Hansis, Unfallchirurg und Leiter des Qualitätsmanagements bei der Rhön-Klinikum AG. Hansis, einer der Pioniere bei der medizinischen Fehlerprävention in Deutschland, sagt: "Fehler werden in Krankenhäusern durchaus wahrgenommen und auch intern diskutiert - aber viel zu selten systematisch analysiert, um daraus Präventionsstrategien abzuleiten. Diese entscheidenden Schritte werden in mehr als der Hälfte der Kliniken unterlassen."

Allerdings stehen die Mediziner mittlerweile unter erheblichem Druck, dazuzulernen. Die Patienten sind aufmerksamer und klagefreudiger geworden, und die Rechtsprechung der vergangenen Jahre hat ihre Position deutlich gestärkt: Schadenersatzansprüche und Versicherungsprämien steigen. Allein beim Makler Ecclesia hat sich die Zahl der Patienten, die in einem Jahr Ansprüche gegen Haftpflichtversicherer erhoben, innerhalb von 20 Jahren mehr als verachtfacht auf 7850 Fälle.

Drohende teure Rechtsstreitigkeiten motivieren Klinikmanager zu deutlich mehr Anstrengungen bei der Fehlerprävention. In den Vereinigten Staaten - Vorreiter auf dem Gebiet der Patientensicherheit - bekommen viele Krankenhäuser keinen Versicherungsschutz, wenn sie nicht nachweisen, dass sie bereits ein Risikomanagement haben oder dabei sind, es einzuführen. Dort können sich Patienten auch problemlos in der Internet-Datenbank Health Grades über die zum Teil erheblichen Qualitätsunterschiede zwischen Krankenhäusern informieren. Bei der unabhängigen Institution ist zu erfahren, welche Klinik gut und welche schlecht behandelt. Basisinformationen wie Komplikations- und Sterblichkeitsraten gibt es gratis. Wer ein Haus komplett durchleuchten oder sich detailliert über einzelne Ärzte informieren will, zahlt eine geringe Gebühr.

Hierzulande ist das noch nicht möglich - obwohl entsprechende Daten vorliegen. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) in Düsseldorf sammelt sie und veröffentlicht die Ergebnisse in einem jährlichen Qualitätsreport, bislang allerdings nur in anonymisierter Form. Nur die betroffenen Kliniken bekommen die konkreten Ergebnisse. Ob sie in ihren Qualitätsberichten aussagekräftige Kennzahlen veröffentlichen, bleibt ihnen selbst überlassen.

Die Kliniken des privaten Helios-Konzerns gehen mit gutem Beispiel voran und veröffentlichen - auch um sich von der Konkurrenz abzuheben - relativ offenherzig Daten, unter anderem die Sterblichkeitsraten nach Behandlungen in ihren Häusern. Jüngst entschied der Gemeinsame Bundesausschuss, das oberste Beschlussorgan von Kassen, Krankenhäusern und Ärzten, dass künftig alle Kliniken in Deutschland verpflichtet sind, über die Qualität von immerhin 27 Leistungen öffentlich Rechenschaft abzulegen. Dazu gehören unter anderem die Gallenblasenentfernung, die Geburtshilfe und die Brustchirurgie.

Von vollständiger Transparenz ist man allerdings noch weit entfernt. Doch auch sie würde Pannen in der Medizin nicht ausschließen. Zu komplex sind die Probleme, mit denen Ärzte zu tun haben; zu arbeitsteilig ist die Heilbehandlung organisiert; zu häufig müssen unter hohem Zeitdruck weitreichende Entscheidungen getroffen werden. Weil der medizinische Fortschritt die Grenzen des Machbaren immer weiter hinausschiebt, erhöhen sich auch die Risiken. So kamen Frühgeburten, die weniger als 500 Gramm wogen, vor zehn Jahren in aller Regel tot zur Welt, heute haben sie eine hohe Überlebenschance - mit der Gefahr bleibender Schäden.

Erschwerend hinzu kommt derzeit die Anforderung an Kliniken, trotz immer weniger Betten immer mehr Patienten zu behandeln. Eine Krankenschwester auf einer Station für Urologie und Allgemeinchirurgie berichtet über ihren Alltag: "Die Klinik, in der ich arbeite, ist mittelgroß. Wir haben um die 700 Betten, vor einem dreiviertel Jahr waren es noch gut 60 mehr. Heute ist nur noch eine examinierte Krankenschwester für 36 Patienten verantwortlich. Eigentlich ist es ein Wunder, dass nicht viel mehr passiert. Denn natürlich machen wir auch mehr Fehler als früher. Nichts Dramatisches, falsche Medikamente geben wir eigentlich nie. Aber es kommt vor, dass wir eine Temperatur von 39 Grad übersehen oder einen viel zu hohen Blutdruck. Oder: Der Patient, der für eine Untersuchung nüchtern bleiben muss, bekommt etwas zu essen."

Übermüdete Ärzte sind ein Risiko für Patienten. Schlecht informierte Ärzte ein noch größeres

Gelegentlich führen sogar gut gemeinte Reformen, die scheinbar der Patientensicherheit dienen, zu unerfreulichen Nebenwirkungen. Dazu gehört das seit diesem Jahr gültige Arbeitszeitgesetz für Ärzte, das die Wochenarbeitszeit für Assistenz- und Oberärzte im Krankenhaus auf maximal 48 Stunden begrenzt - auch, um Patienten vor der Behandlung durch übermüdete Mediziner zu schützen.

Doch mit den verkürzten Schichten steigt die Wahrscheinlichkeit, dass bei den nun häufiger notwendigen Übergaben eines Patienten an einen - möglicherweise weniger erfahrenen und gut informierten - Kollegen Fehler unterlaufen, wie der Chefarzt einer unfallchirurgischen-orthopädischen Klinik erzählt: "Wir experimentieren seit Monaten mit hochkomplizierten Schicht-dienst-Modellen, um überhaupt den Betrieb aufrechterhalten zu können. Das gelingt uns gerade so - hat aber einen hohen Preis: Die Kommunikation leidet. Am Montagmorgen beispielsweise kommt ein Patient mit Schmerzen ins Haus. Der Kollege, der ihn in der chirurgischen Poliklinik sieht, ist schon nicht mehr im Dienst, wenn nachmittags besprochen wird, was mit dem Mann geschehen soll. Der wird für Mittwoch zu einem ambulanten Eingriff einbestellt. Wieder ein anderer Kollege hat dann Dienst, er klärt ihn auf, ein weiterer Arzt operiert. Und bei der Nachbehandlung, Tage später, lernt der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit einen weiteren Mediziner kennen."

In diesem Prozess gingen unweigerlich wichtige Informationen verloren, sagt der Arzt. "Wir versuchen das zu verhindern, natürlich. Das geschieht mit längeren mündlichen Dienstübergaben und Krankenblättern, die man nur noch als Dokumentationsorgien bezeichnen kann. Beides kostet Zeit, Lücken bleiben dennoch. Um Fehler zu vermeiden, müssen deshalb dauernd Rückfragen gestellt, Papiere erneut gelesen, Zusatzdiagnosen gestellt und Röntgenbilder mehrfach angeschaut werden. Von einem für die Genesung möglicherweise förderlichen Arzt-Patienten-Verhältnis will ich gar nicht erst reden."

Dass die Verkürzung der Arbeitszeit bei Ärzten Probleme bringt, ist auch aus den USA bekannt. Dort machte in den achtziger Jahren der Tod der 18-jährigen Tochter des bekannten Journalisten und Autors Sidney Zion Schlagzeilen. Sie starb nachts in einem New Yorker Krankenhaus, in das sie wegen Fiebers eingeliefert worden war, an den Folgen einer fehlerhaften Behandlung. Vor Gericht kam heraus, dass die Assistenzärzte, die damals auf bis zu 100-Stunden-Arbeitswochen kamen, mit der Behandlung überfordert waren. Daraufhin - und unter erheblichem öffentlichem Druck - senkte zunächst der Bundesstaat New York die Arbeitszeiten für Assistenzärzte auf maximal 80 Wochenstunden. Die Auswirkungen wurden erhoben und in mehreren Studien untersucht. Ein Ergebnis: Als Folge der Arbeitszeitverkürzung stiegen die Komplikationsraten in den Krankenhäusern.

Woraus folgt, dass es nicht sinnvoll ist, "wenn Ärzte verpflichtet werden, die Stechuhr über die Bedürfnisse ihrer Patienten zu stellen", so der Medikationsexperte Daniel Grandt. Und dass Klinikmanager, die nicht wollen, dass Mediziner bis zum Umfallen arbeiten, mehr über ein Thema nachdenken sollten, das jahrzehntelang zu kurz kam. "Für die meisten Unglücksfälle im Krankenhaus", sagt Franz Michael Petry von der Gesellschaft für Risiko-Beratung, "gibt es eine wesentliche Ursache: mangelnde Kommunikation." -

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