Ausgabe 06/2006 - Schwerpunkt Gesundheitsmarkt

Teurer und besser

Tübingen ist eine Stadt der Tradition, des Geistes und der Medizin. Im bescheidenen Industriegürtel der Stadt, gleich neben der Kreissporthalle, findet sich eine Firma, die auf denselben drei Säulen ruht: Die Medizintechnikfirma Erbe, seit fünf Generationen in Familienbesitz, erfindet Techniken für neuartige Operationsverfahren. Sie ist maßgeblich daran beteiligt, dass heute in den Operationssälen nicht mehr blanke Skalpelle regieren, sondern Haken, Schlaufen und Schlingen, die von ultrakurzen Stromstößen erhitzt werden. Das Besondere an Erbes Hightech-Instrumenten ist, dass sie unterschiedliche Gewebe mithilfe von fein dosierbaren Stromimpulsen möglichst schonend durchtrennen und gleichzeitig die abgeschnittenen Zellgefäße versiegeln.

Eine der Entwicklungen von Erbe betrifft ein neues Verfahren zur Entfernung der Gebärmutter. Sie kann, sagt der Arzt und Erbe-Forschungsleiter Markus Enderle, in rund der Hälfte aller Fälle die bisherige Praxis ersetzen. Bei der bislang praktizierten offenen Operation schneidet der Chirurg die Bauchdecke auf, greift die starken Bänder, die die Gebärmutter halten, mit jeweils zwei Klemmen, trennt das Gewebe zwischen den Klemmen durch, vernäht zunächst die Schnittränder und anschließend die Bauchdecke. Nach rund fünf Tagen kann die Frau die Klinik verlassen - unter Schmerzen und mit einer zentimeterlangen Narbe. Bei der neuen Technik genügt nur eine Klemme, deren Stromstöße die Blutgefäße im Bandgewebe versiegeln. Der Chirurg schneidet entlang der Mitte des Klemmabdrucks und lässt die Schnittränder unvernäht. Die Geräte sind dabei so handlich, dass ein Zugang über die Vagina statt über die Bauchdecke genügt. Die Patientin kann noch am selben Tag nach Hause gehen, ohne Narbe und mit vergleichsweise geringen Schmerzen. Derzeit wird die neue Technik bei etwa fünf Prozent solcher Eingriffe angewendet.

Um zu zeigen, wie gut die Methode funktioniert, hat Erbe jetzt eine Studie an acht deutschen Kliniken mit knapp 200 Frauen unter der Leitung des Chefs der Tübinger Frauenklinik Diethelm Wallwiener gestartet. In der Studie wird es auch darum gehen, die Einsparungen zu verdeutlichen, die die Methode Kliniken und Kassen bringt. Weniger Nahtmaterial, weniger Schmerzmittel, kürzere Operationsdauer, kürzere Liegezeit und schnellere Genesung. Sparen mit guten Ergebnissen für alle Beteiligten scheint also möglich.

Zu einem anderen Ergebnis kam allerdings Anfang April eine Expertenrunde, die der Pharmakonzern Roche nach Berlin geladen hatte. Das Thema: " Versorgungsqualität in der Medizin. Was ist möglich? Was ist machbar?" Schnell war man sich einig: Es muss mehr Geld ins System. Gesundheit hat ihren Preis - und mehr Gesundheit hat - dank medizinischem Fortschritt - einen höheren Preis. Darin wurden die geladenen Gäste ausgerechnet von den anwesenden Gesundheitsexperten der Parteien bestärkt. So prophezeite Rolf Koschorrek, CDU, einen "sprunghaften Anstieg" der Ausgaben. CSU-Experte Wolfgang Zöller "juckte es nicht", wenn die Kosten für Medikamente stiegen. Und Carola Reimann, SPD, "spürte" in der Bevölkerung die wachsende Bereitschaft, den "medizinischen Fortschritt solidarisch abzusichern".

Nur: Warum muss der gesundheitliche Fortschritt eigentlich so viel kosten? Computer werden immer leistungsfähiger und trotzdem nicht teurer. Kann das nicht auch für neue Medikamente und Verfahren gelten? Ist das Beispiel der schnellen und schonenden Operationsmethode aus Tübingen eine seltene Ausnahme? Nein.

Grundsätzlich gilt: Jede medizinische Produktinnovation hat das Potenzial, Kosten zu sparen. Auf der Produktebene wird es zwar meist teurer - durch höhere Produktpreise, Zusatzinvestitionen und Schulungen der Ärzte und Pfleger. "Es ist die absolute Ausnahme, dass eine Innovation von Anfang an billiger ist", sagt Manfred Beeres vom Bundesverband der Medizintechnologie BVMed. Auf der Systemebene des Gesundheitswesens jedoch führen viele neue Verfahren bereits zu Einsparungen: durch geringere Komplikationsraten, kürzere Verweildauern im Krankenhaus oder längeres krankheitsfreies Leben.

So sind Innovationen, die zunächst das Gesundheitssystem belasten, unterm Strich durchaus gute Investitionen. Allerdings fehlen bislang handfeste Analysen, die das belegen. Zu sehr stand bisher die bloße Leistung und nicht das Preis-Leistungs-Verhältnis im Vordergrund. BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schnitt ist davon überzeugt, dass ein Mehrwert an technischem Fortschritt "gleichzeitig einen ökonomischen Nutzen haben muss". Die alte Doktrin, dass medizinischer Fortschritt eben einfach immer mehr kostet, wird in Frage gestellt.

Deshalb hat sich sein Verband mit der Techniker-Krankenkasse zusammengetan, um durchzurechnen, was zum Beispiel so genannte Medikamente freisetzende Stents im Endeffekt kosten. Stents sind kleine Drahtgeflechte, die zugedickte Herzkranzgefäße aufweiten. Rund 340 000 Todesfälle gehen in Deutschland auf die so genannten koronaren Herzkrankheiten zurück. Stents sollen sie vermeiden helfen. Das Problem: Innerhalb von acht Monaten wachsen die Stents bei fast der Hälfte der Patienten wieder zu, was eine erneute Aufweitung oder eine aufwändige Bypass-Operation nötig macht. Die neuartigen Stents sind mit Medikamenten beschichtet, die das Überwachsen des Drahtgeflechtes aufhalten. Die Rate an erneuten Eingriffen liegt mit den beschichteten Stents zwei- bis siebzehnmal niedriger als mit herkömmlichen. Zwar kosten die neuen Geflechte mit 1000 Euro doppelt so viel wie die Vorgängermodelle. Doch nach nur sechs Monaten, zeigt die Studie, hat sich die Mehrinvestition gerechnet. Das ist der Grund, weshalb in der Schweiz und in den USA mehr als die Hälfte der Stents beschichtet sind - in Deutschland nur jedes fünfte.

Es finden sich reichlich Beispiele wie dieses, bei denen die unmittelbare Anwendung teurer ist als die konventionelle Lösung, mittel- und langfristig aber viel Geld spart. Feuchte Wundverbände müssen nur alle paar Tage gewechselt werden und beschleunigen den Heilungsprozess - Einsparpotenzial: etwa drei Milliarden Euro. Fernüberwachte Herzschrittmacher warnen den behandelnden Arzt frühzeitig vor Unregelmäßigkeiten, etwa einem Vorhofflimmern, was häufige Nachsorgen erspart.

Ein neues Verfahren zur Behandlung von Wirbelfrakturen namens Kyphoplastie richtet angeknackste Wirbel wieder auf und stabilisiert sie, wodurch in 90 bis 95 Prozent der Fälle die Schmerzen nachlassen und die Patienten wieder mobil werden. Rund 50 000 Patienten pro Jahr ersparen sich so einen mehrwöchigen Krankenhausaufenthalt plus anschließender Rehabilitation.

Operationen mit der so genannten Schlüssellochchirurgie - die etwa bei Dickdarmentfernungen angewandt wird - gelten generell als kostengünstiger, weil die Patienten schneller fit sind und sich so die Liegezeit in der Klinik verkürzt. Das hat eine Studie schon 1999 festgestellt. Allerdings diskutieren die Ärzte in manchen Fällen noch darüber, ob die minimalinvasiven Methoden vergleichbar gute medizinische Ergebnisse liefern. Vor allem in der Tumortherapie sind die endoskopischen Verfahren umstritten. Eine Prostata lässt sich auch in der offenen Operation relativ schonend entfernen, weil dafür keine Muskeln durchtrennt werden müssen, sagt der Urologe und ehemalige Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft Lothar Weißbach. Und: " Die Anschaffungskosten sind enorm." Die Kliniken müssen ihren Gerätepark fast vollständig neu ausstatten, um minimalinvasive Operationen durchführen zu können.

Die Klassiker unter den Produktinnovationen mit Spareffekt sind die Impfungen. Sie kosten meist nur wenige Euro, aber retten Leben oder verhindern zumindest lebenslange Beeinträchtigungen. Komplette Zweige der Gesundheitsindustrie wurden in der Vergangenheit durch Impfungen überflüssig, wie etwa Pocken- oder Poliokliniken. Auch heute noch werden Stoffe entwickelt, die das Zeug dazu haben, zu wahren Kostenkillern zu werden. Forscher der Saint Louis University School of Medicine arbeiten derzeit an einem Impfstoff gegen das Virus Hepatitis C, mit dem geschätzte 170 Millionen Menschen weltweit infiziert sind. In den USA ist es jährlich für den Tod von 10 000 Menschen sowie die Hälfte der 4000 Lebertransplantationen verantwortlich. Allein durch Arbeitsausfälle entstehen dort jährlich Kosten von 600 Millionen Dollar.

Eine besonders attraktive Neuentwicklung ist die Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV). Der Impfstoff gegen die gefährlichsten HPV-Typen kann, wie Studien gezeigt haben, vermutlich 70 bis 80 Prozent aller Gebärmutterhalstumore verhindern.

Die Herstellerfirma Sanofi Pasteur MSD hat bereits die Zulassung beantragt. Besonders attraktiv ist die Impfung deshalb, weil sie nicht nur Leben retten und Behandlungen überflüssig machen, sondern auch die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs mithilfe des Pap-Abstrichs in Frage stellen könnte. Die Impfung würde vermutlich mehr Todesfälle verhindern als die Vorsorge, die noch dazu extrem aufwändig und teuer ist.

Auch die Diagnostik-Industrie will ihren Teil dazu beitragen, die Gesundheitsausgaben zu reduzieren. " Wenn Krankheiten frühzeitig erkannt werden, dann erspart dies dem Einzelnen Leid und der Gesellschaft Geld", sagt der Geschäftsführer des Verbandes der Diagnostica-Industrie, Dierk Meyer-Lüerßen. So hat sich laut einer Pressemitteilung des Verbandes gerade in der so genannten Rosso-Studie bei Diabetikern gezeigt, dass häufiges Messen des Blutzuckers die Patienten dazu motiviert, gesünder zu essen und sich mehr zu bewegen. Das mindert die teils dramatischen und dramatisch teuren Folgen der Krankheit, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Amputationen. Bei mehr als fünf Millionen Zuckerkranken in Deutschland ließen sich hier tatsächlich hohe Summen einsparen.

Ein Zukunftsmarkt für die Diagnostik-Industrie könnte in einer neuen Klasse von Tests Hegen, die feststellen, ob ein Patient auf eine Behandlung ansprechen wird und welche Arzneimittel-Dosierung für ihn optimal ist - Stichwort individualisierte Medizin. Dahinter steht die Erkenntnis, dass es für jedes Arzneimittel so genannte Non-Responder gibt, bei denen die Therapie nicht anschlägt. Auch bestimmt die Menge gewisser Enzyme, wie schnell ein Medikament abgebaut und wieder ausgeschieden wird: Erste Genchips, die diese Enzymaktivität messen, sind bereits im Handel. Damit erhält der Patient nicht nur eine angemessene Therapie. Auch unerwünschte - und teure - Nebenwirkungen bleiben dem Gesundheitssystem erspart.

Sogar die Pharmaindustrie kann und will beim Sparen helfen. Mit innovativen Medikamenten, die Behandlungskosten sparen Wie aber steht es um die Kostenfreundlichkeit in der Pharmaindustrie? Meist ist sie es, die am Pranger steht, wenn über Kostenexplosionen im Gesundheitswesen geklagt wird. " Die oft beschworene Kostenexplosion der Gesundheitsausgaben hat nie stattgefunden", widerspricht der Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA): Der Anteil der Arzneikosten liege bei weniger als zwei Prozent des Bruttoinlandsproduktes (BIP). Konstant seit rund 15 Jahren. Und auch, wenn die absoluten Preissteigerungen bei Medikamenten seit 1992 mit 45 Prozent ins Auge springen, seien sie doch, über den Zeitraum betrachtet, relativ geringer ausgefallen als die Kosten für Prävention, Verwaltung, Hilfsmittel und Pflegeleistungen. Das gelte auch im internationalen Vergleich. Und: Während in Italien, Spanien, Frankreich, Japan und England jeweils mehr als 15 Prozent der Gesundheitsausgaben auf Pillen und Pasten entfallen, seien es in Deutschland 14,5 Prozent. Zudem sei in Deutschland und in Japan der Anteil seit 1992 gefallen. Folgt man der Argumentation des VFA, dann ist das Plus an Lebenserwartung - seit 1992 immerhin zwei Jahre mehr - jedenfalls was die Pharmazie anbelangt, fast zum Nulltarif geliefert worden.

Möglich wird dies auch durch Medikamente, die Fortschritt bringen und gleichzeitig Kosten senken. Aber auch hier ist die Beweislage schwierig. Ralf Hömke vom VFA kennt "leider so gut wie keine Studien", die diese Vermutung mit harten Zahlen untermauerten. Ein aussichtsreiches Beispiel für einen solchen Wirkstoff ist für ihn die Desmoteplase, ein gentechnisch nachgebautes Enzym aus dem Speichel der Vampirfledermaus, das Blutgerinnsel auch mehr als vier Stunden nach einem Schlaganfall noch auflöst. Damit werden sich vermutlich Gehirnschäden abwenden lassen, die andernfalls zu lebenslanger Sprach- und Gehbehinderung geführt hätten. Künftige Märkte für Mittel mit Sparpotenzial sieht er zudem in den Bereichen Depression, Alzheimer, Arthrose, HIV und Migräne. Medikamente, die das Gesundheitssystem entlasten, finden sich sogar dort, wo man nicht unbedingt nach ihnen suchen würde - in der Krebstherapie, für die die Gesellschaft beinahe jeden Preis zu zahlen bereit ist. In diesem " Premium-Pricing"-Markt, wie Matthias Krings von der Biotech-Unternehmensberatung Catenion Strategies sagt, ist etwa das Krebsmedikament Xeloda von Roche angesiedelt, das seit März 2005 in Europa zur Behandlung früher Darmtumore zugelassen ist. Pro Patient können allein durch das Verdrängen der bisher eingesetzten Medikamente zwischen 600 und 13 000 Euro eingespart werden, wie eine aktuelle Vergleichstudie ergab. Die Kassen müssten so insgesamt zwischen 100 und 200 Millionen Euro weniger ausgeben.

Xeloda ist also einer der raren Fälle, bei denen bereits das Produkt selbst, dank der Verdrängung teurerer Konkurrenten, Geld spart. Hinzu kommt, dass Xeloda als Tablette eingenommen werden kann und nicht, wie andere Mittel, als Infusion verabreicht werden muss. Dadurch reduzieren sich auch die Kosten im Gesundheitssystem - denn der Patient schluckt die Tablette zu Hause, sodass etliche Arztbesuche und Klinikaufenthalte entfallen.

Auf demselben Markt wie Xeloda sind jedoch auch neue Medikamente angesiedelt, die Gesundheitsökonomen die Schweißperlen auf die Stirn treiben. Die Kosten für die Behandlung von Brustkrebs etwa haben sich von den Anti-Östrogenen über die Aromatasehemmer bis zum Antikörper Herceptin zunächst auf das Zehn- und schließlich auf das 250-fache gesteigert. Angesichts solcher Zuwächse lässt sich selbst die Hauptgeschäftsführerin des VFA Cornelia Yzer zu der Aussage hinreißen: "Niemand kommt um die ehrliche Erkenntnis herum, dass Ausgabensteigerungen unvermeidbar sind - vor allem vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und wenn man weiterhin allen Patienten medizinischen Fortschritt zugänglich machen will." Die äußerst erfolgreiche Behandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms mit der Wunderdroge Gleevec etwa spült dem Hersteller Novartis pro Jahr und Patient knapp 40 000 Euro in die Kassen. Und Roche setzt mit seinen drei monoklonalen Antikörpern zur Krebstherapie MabThera, Avastin und Herceptin mehrere Milliarden Euro pro Jahr um. Doch das sind bloß kleine Rumpler, bescheidene erste Schritte, die dem Kosten-Beben von morgen vorausgehen. "Wir stehen vor einem gewaltigen Sprung", sagt der Krebsspezialist Lothar Weißbach. "Wohin soll das führen?" Kostenfalle Medikamente: Die Menge der Medizin macht's - und einzelne teure Mittel So arbeiten etliche Pharmafirmen mit Hochdruck an eigenen Medikamenten in diesem Preissegment, und die Einsatzgebiete der bereits zugelassenen Mittel werden erweitert. Gerade erst hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA eine Empfehlung abgegeben, Herceptin nicht nur bei metastasiertem Brustkrebs, sondern auch in frühen Stadien direkt nach einer Operationen zuzulassen. Das wird allein bei der Behandlung von Brustkrebs zu zusätzlichen Kosten von 500 Millionen Euro führen, schätzt Hardy Müller von der Techniker-Krankenkasse (TK).

Doch selbst für Herceptin sieht Hans-Ulrich Jelitto, Pressesprecher von Roche Deutschland, einen möglichen Spareffekt - für die Volkswirtschaff. Die Frauen, die dank Herceptin keinen Rückfall erleiden, bleiben dem Erwerbsleben erhalten und müssen keine aufwändige stationäre Tumorbehandlung bekommen. Eine gewagte These, schätzt man das Kosten-Nutzen-Verhältnis für Herceptin grob ab: Von 100 Frauen erleiden innerhalb eines Jahres mit Herceptin sieben einen Rückfall, ohne Herceptin sind es 14. Bei zusätzlichen Behandlungskosten von 50 000 Euro pro Patientin mit Herceptin kostet jedes rückfallfreie Jahr umgerechnet 700 000 Euro.

Ist mit dieser neuen Generation extrem teurer Medikamente der Sündenbock für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen gefunden? Nicht unbedingt. Dieser Bock ist nur das auffälligste Tier in einer Herde von Sündenlämmern. Zum einen sind neue Therapien meist "add ons", sagt Hardy Müller von der TK: Sie ersetzen die alten Therapien nicht, sondern kommen noch oben drauf. In der Krebstherapie beispielsweise werden die Antikörper zusätzlich zu den etablierten Chemotherapeutika eingesetzt. Auch bleiben überholte Verfahren wie etwa das Brustabtasten zur Krebsfrüherkennung weiter im Angebot, obwohl neue, effektivere Methoden wie die gerade eingeführte MR-Mammografie ebenfalls zur Verfügung stehen.

Zudem können kostengünstige und schonende Therapien selbst zu Mehrausgaben führen. Gerade weil sie so schön günstig und schonend oder auch nur, weil sie nun mal da sind, rühren sie zu einer so genannten Mengenaufweitung. Als Beispiel nennt Barbara Marnach, Pressesprecherin der AOK, die Kniespiegelung. Die werde oft gemacht, " weil es so einfach ist".

Ein anderes Beispiel sind Diagnosetests: Ein einzelner Test ist sicher günstiger als die Therapie, die er verhindern kann. Der Haken an der Sache: Nicht jeder Test verhindert eine Therapie. Von 100 Untersuchungen führen vielleicht 90 lediglich zu der Erkenntnis, dass der mögliche Patient gar keiner ist. Sieben schlagen Alarm, der sich nach weiteren Untersuchungen als Fehlalarm herausstellt. Die drei verbleibenden werden am Ende eine echte Krankheit identifizieren, von denen nur eine tatsächlich in einem Stadium ist, das sich besser behandeln lässt. Von 100 Tests haben also 99 nur Kosten verursacht, ohne gesünder zu machen. Generell zeigt sich: Je mehr Arzneien und Verfahren die Medizin anbietet, desto mehr werden genutzt - und je mehr sie sie anpreist, desto mehr werden nachgefragt. Die Frage, ob man all das wirklich braucht, gerät dabei leicht aus dem Blick.

Cornelia Yzer vom VFA bringt einen anderen Grund ins Spiel, der in ihren Augen höhere Gesundheitsausgaben unumgänglich macht: die Alterung der Gesellschaft. Doch auch hier, wo die hohen Kosten für alte Patienten oft und lautstark beklagt werden, lohnt sich ein genauerer Blick. Zweifellos kosten ältere Patienten - nach dem 65. Lebensjahr - das Gesundheitssystem deutlich mehr als junge Menschen. Doch vom 80. Lebensjahr an sinken die Ausgaben für Arzneimittel wieder, wie ein Gesundheitsreport der Gmünder Ersatzkasse von 2003 zeigt. Zwar steigen die Gesamtkosten aufgrund von Ausgaben für Hilfen und Krankenpflege an. Doch wirklich kostspielig ist nicht das Alter, sondern das letzte Jahr eines Lebens, wie Studien zeigen. Zwar hat ein Mensch, der länger lebt, auch mehr Gelegenheit, krank zu werden und medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das aber wird nicht selten dadurch kompensiert, dass das letzte Lebensjahr älterer Menschen sogar billiger wird, weil manche Eingriffe wegen der Belastung des Patienten nicht mehr in Frage kommen. Nicht der medizinische Fortschritt per se ist also der Kostentreiber im Gesundheitswesen, sondern das Zusammenspiel aus Mengenaufweitung und einzelnen teuren Mitteln.

Eine Lösung des Problems, die auch nur annähernd den Interessen von Patienten und Industrie entspricht, ist noch nicht gefunden. Alles klingt irgendwie grausam. So klang auf der Roche-Tagung in Berlin Anfang April bereits die Notwendigkeit an, über Rationierungen im Gesundheitswesen nachzudenken. Vielleicht wird die Diskussion, wenn sie denn geführt wird, dabei nicht stehen bleiben, sondern zu grundsätzlichen Fragen überleiten: Was erwarten wir von der Medizin und wie viel ist sie uns wert? Welchen Stellenwert hat Gesundheit für uns? Oder gar: Was ist uns eigentlich wichtig im Leben? Der Arzt und Historiker Klaus Dörner hat diese Diskussion in seinem Buch "Die Gesundheitsfalle" bereits angestoßen. Er hält die Sorge um unser Wohlbefinden für maßlos übertrieben: "Natürlich können wir real unendlich viel für unsere Gesundheit tun; das aber hat kaum, oft sogar gar nichts damit zu tun, ob und in welchem Maß wir uns als gesund empfinden - allein Letzteres zählt."

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