Ausgabe 06/2006 - Schwerpunkt Gesundheitsmarkt

Mehr und weniger

Ein Bänderriss am Sprunggelenk kann zu ganz besonderen Einsichten führen. Nämlich dann, wenn der Arzt einem Patienten nicht nur das übliche Therapiekonzept erläutert, sondern zugleich auch dessen Nutzlosigkeit. Werden die Bänder wieder zusammengenäht, bedeutet das eine Operation unter Vollnarkose, zwei Wochen stationären Aufenthalt in der Klinik, Muskelschwund und mehrwöchige Rehabilitation. Bleibt dagegen der lädierte Fuß sich selbst überlassen, bedeutet dies sofortige Mobilität dank einer aufblasbaren Plastikschiene und einem Paar Krücken. Eine Operation sei eigentlich nur für Hochleistungssportler sinnvoll, die sofort wieder ranmüssen. Also lassen wir die Operation, ja?

Für den Patienten ist das eine gute Nachricht. Für eine Klinik nicht. Sie verliert einen Kunden. Aus der Perspektive optimaler Versorgung handelte der Arzt richtig. Er hat eine Prozessinnovation umgesetzt, die auf der Erkenntnis beruht, dass eine jahrzehntelang wie selbstverständlich geübte - und nicht billige -Operation unnötig ist.

Jetzt, da die Ausgaben des Gesundheitswesens kritisch wie nie betrachtet werden, stellt sich die Frage: Ist das ein Einzelfall? Hat der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach Recht, wenn er das Einsparpotenzial auf 20 Milliarden Euro beziffert? Oder doch eher der Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe, wenn er klagt: "Die Zitrone ist längst ausgepresst!" Ausgepresst? Nun ja. Was Kliniken angeht, dürfte noch etwas Saft in der Frucht sein. Statt immer größere Finanzlöcher zu reißen, wie es öffentliche Kliniken tun, erwirtschaften private Gewinne. Etliche Klinikmanager begreifen den Wandel dabei als Chance. Auf dem Frühjahrskolloquium des Berufsbildungswerks Deutscher Krankenhäuser im März dieses Jahres herrschte regelrechte Aufbruchstimmung. Weil die " Staatsknete" ausbleibt, so Georg Rüter, Geschäftsführer der Katholischen Hospitalvereinigung Ostwestfalen, "kollabiert auch die staatliche Zwangsverwaltung". Endlich sei man vor den hohen Folgekosten aufgrund von Fehlinvestitionen geschützt. Durch Kollaps zur Einsicht.

Wie viele seiner Kollegen outete sich Rüter als Anhänger des so genannten Fallpauschalen-Systems, das nicht mehr nach Liegezeit, sondern nach Fällen abrechnet - ein Blinddarm bringt dabei immer gleich viel, egal, wie lange der Patient in der Klinik bleibt. Ein Anreiz, die Liegezeiten zu reduzieren. Der Erfolg: Von 1991 bis 2004 sanken die durchschnittlichen Verweildauern von 14 auf 8,7 Tage. Der entscheidende Punkt dabei ist, dass die Qualität nicht leidet. Niemand wird "blutig entlassen", wie manche unkten.

Für die Patienten hat ein effizientes Krankenhaus im Gegenteil viele Vorteile: Der Zeitpunkt der Entlassung ist kein Tabuthema mehr, sondern wird oft bereits bei der Einweisung geklärt, und den Kranken stundenlang auf den OP-Termin warten zu lassen, der dann doch entfallt, kann sich die Klinik zum Glück auch nicht mehr leisten.

Gilt das, was die Krankenhäuser in einigen Bereichen vormachen, auch für das deutsche Gesundheitssystem als Ganzes? Dass Ärzte, Apotheker und Unternehmen ihre Leistungen mitunter nicht mit dem Nutzen für den Patienten begründen, sondern mit Arbeitsplätzen, macht misstrauisch. Fest steht jedenfalls: Durch einen rationaleren Umgang mit den Leistungen ließen sich enorme Beträge einsparen - es wird zu viel untersucht, verschrieben und behandelt.

Alexander Kekulé, Mikrobiologe aus Halle-Wittenberg und ehemaliger McKinsey-Mitarbeiter, ist sich beispielsweise sicher, dass ein Drittel der Kosten eingespart werden könnte. Denn zwei Drittel der Diagnosen und Therapien, sagt der Arzt, seien im Grunde überflüssig. Die einfachste Möglichkeit, Kosten zu reduzieren ohne Qualität einzubüßen, ist: Ersetze etwas Teures durch etwas gleich gutes Billiges, zum Beispiel Generika.

Diese Nachahmerpräparate kommen auf den Markt, sobald der Patentschutz für ein Medikament abgelaufen ist. Sie enthalten denselben Wirkstoff, sind aber, weil die Firma nicht den enormen Entwicklungsaufwand hereinholen muss, weit billiger. Eine europaweite Studie kam kürzlich zu dem Schluss, dass in Deutschland durch Druck auf Ärzte und Kliniken das Potenzial von Generika im Jahr 2003 zu 75 Prozent ausgeschöpft wurde. Das bedeutet aber auch, dass noch 25 Prozent des Potenzials brachliegen.

Allein bei den zehn größten Arzneimittelposten - bei insgesamt mehr als 50 000 Präparaten - könnte eine Milliarde Euro eingespart werden, wovon fast die Hälfte auf den Blutdruck senkenden Wirkstoff Hydrochlorothiazid entfällt. Die Autoren der Vergleichsstudie kommen zu dem Schluss, dass die so genannten Arzneimittelfestbeträge, die Obergrenzen für Medikamentengruppen festschreiben, zwar die Verbreitung der Generika befördert haben, aber gleichzeitig relativ bürokratisch sind. Stattdessen sollten Straf- oder Belohnungssysteme für die verschreibenden Ärzte ausgebaut werden.

Anders als bei den Generika ist "gleich gut" bei den so genannten Analogpräparaten schon nicht mehr so einfach zu definieren. Das sind Weiterentwicklungen etablierter Arzneien, die nur einen geringen Zusatznutzen bringen. Sie werden, wie Kritiker sagen, ausschließlich zu dem Zweck entwickelt, den Patentschutz des ursprünglichen Mittels künstlich zu verlängern. Während Pharmaunternehmen trotzdem unverdrossen von echten Innovationen sprechen, die mit neuem Patentschutz und hohen Preisen zu würdigen seien, sieht der deutsche Generikaverband das ganz anders: "Die Verordnung teurer Scheininnovationen ist nachweisbar das größte Problem bei der derzeitigen Ausgabenentwicklung", sagt Geschäftsführer Dietmar Buchberger. Dem hält der Verband Forschender Arzneimittelhersteller VFA entgegen, dass "Arzneimittel mit geringen Unterschieden zu eingeführten Wirkstoffen" im Schnitt ohnehin 59 Prozent weniger kosten als das Erstpräparat.

Wenn Patienten wüssten, wie unsinnig viele Untersuchungen sind, verzichteten sie darauf Solche Rechnungen interessieren Patienten wenig, denn sie müssen sie nicht bezahlen. Anders ist es dort, wo sie zur Kasse gebeten werden. Eine kuriose Methode zur Kostendämpfung hat sich beispielsweise im Internet entwickelt: Wer sich an den Zähnen behandeln oder die Augen lasern lassen will, kann sich seit Anfang Mai unter Arzt-Preisvergleich.de von einem Arzt ersteigern lassen. Der Patient trägt dafür seine Behandlungswünsche und seinen Wohnort ein. Ärzte bieten dann um die Wette. Die Seite läuft hervorragend.

So wichtig die Preiskämpfe um Arzneimittel und Behandlungen sind, so stellen sie doch nur den offenkundigsten Teil der Fehlversorgung dar, die unser Gesundheitssystem belastet. Die Kritik von Experten wie dem Urologen und ehemaligen Präsidenten der Deutschen Krebsgesellschaft Lothar Weißbach geht noch weiter. Er ist immer wieder fassungslos, wie viele unnütze Dinge seine Kollegen tun: "Nur ein Fünftel bis ein Drittel des gesamten ambulanten Spektrums eines niedergelassenen Urologen sind medizinisch notwendig." Ähnliche Erfahrungen hat Jürgen Windeler vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände gemacht. Seit 20 Jahren predigt er Zurückhaltung - mit mäßigem Erfolg: "Die Diskussion darüber ist völlig unterrepräsentiert." Dabei kamen beispielsweise schon vor Jahren Ärzte der Mayo-Klinik in Rochester zu dem Schluss: "Aufgrund unserer Ergebnisse fordern wir vor einer Operation keine Laboruntersuchungen für sonst gesunde Patienten mehr an." Die Ärzte hatten die Testresultate von 3782 Patienten analysiert. 160 der Routine-Bluttests waren auffällig, 30 davon hätte man auch durch eine einfache Untersuchung vorhersagen können, 47 Testergebnisse führten zu weiteren Abklärungen. In keinem Fall jedoch hatten die Tests irgendeinen Einfluss auf die Operation, für die sie eigentlich gemacht worden waren.

Es geht nicht nur um Geld. "Jede Laboruntersuchung verursacht nicht nur Kosten, sie ist unter Umstanden auch mit einer Körperverletzung verbunden, und sie greift in das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten ein", stellte Windeler schon 1994 fest. Auch Diagnose kann Schäden verursachen. Und deshalb müsse es auch für sie, fordert Windeler, "eine medizinische Indikation geben".

Wie stark der Glaube an die Unverfänglichkeit der Diagnose-Tests ist, zeigt die rasante Entwicklung des Marktes für so genannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL). Das sind medizinische Angebote, die nicht von den Kassen bezahlt werden. Gefördert von Ärzten, denen das Zubrot besser über die Runden hilft, lassen sich Menschen jeden Alters auf Werte durchchecken - um vielleicht ein letztes hundertstel Promille an Unsicherheit auszuräumen - ohne dass belegt wäre, dass die Tests und die anschließende Behandlung tatsächlich einen medizinischen Nutzen bringen.

Auch manche Kassen gehen in die Offensive und bieten Sondertarife an, die mehr, frühere und häufigere Untersuchungen abdecken. Jürgen Windeler ist diese Praxis ein Dom im Auge. Er ist überzeugt: Informierte man die Patienten vernünftig über Diagnose-Tests, entschieden sich viele dagegen.

Das gilt auch für viele Medikamente: Sie werden verschrieben oder in Apotheken verkauft, ohne dass groß nach ihrem Nutzen gefragt wird. Zwar sieht das deutsche Gesundheitssystem Instanzen vor, die den Medikamentenverkehr regulieren, doch können sie nicht verhindern, dass der Arzneimittelgebrauch ausufert.

Möchte ein Hersteller ein Präparat auf den Markt bringen, muss er beim Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM) eine Zulassung beantragen. Das BfArM prüft die Wirksamkeit des Mittels - für schulmedizinische Arzneien nach den Regeln der Wissenschaft, für " alternative" Mittel nach den Regeln der jeweils spezifischen Weltanschauung. Ist das Präparat dann zugelassen, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-Ba) darüber, ob die Kassen dafür aufkommen sollen.

Mit dem so genannten Off-Label-Use steht Ärzten und Pharmaunternehmen jedoch ein Weg offen, die Kontrollmechanismen auszuhöhlen. Ein Arzt muss sich nicht an die Indikationen halten, die im Zulassungsverfahren vorgesehen sind. Erscheint ihm ein Mittel besonders hilfreich, kann er es nach eigenem Gutdünken auch gegen andere Leiden einsetzen. Die Hersteller propagieren diese Art des Gebrauchs, weil er ihnen hilft, ihr Produkt zu verbreiten. Sobald eine Studie an ein paar Dutzend Patienten für eine Indikationsausweitung spricht, ist schnell von " erwiesener Wirkung" die Rede, die einen Einsatz rechtfertigen soll. Wird der Druck auf die Kassen groß genug, zahlen sie auch außerhalb der ursprünglichen Indikationen. Das BfArM hat deshalb eine eigene Kommission zum Off-Label-Use eingerichtet, die über die Zulassung hinaus Empfehlungen abgeben soll, welche Mittel für welche weiteren Indikationen sinnvoll sind.

Dieser Ausweitung der Zulassung stehen etliche Experten skeptisch gegenüber. Ihnen sind schon die Anforderungen an die Zulassung durch das BfArM zu lasch. Denn wenn sich später herausstellen sollte, dass ein Präparat doch nicht den erwarteten Nutzen bringt, sagt Alexander Kekulé, "haben sich die Patienten schon daran gewöhnt". Es sollte nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch der Nutzen nach so genannten " patientenrelevanten Eckpunkten" bewertet werden.

Woher wissen Ärzte eigentlich, dass alle Patienten eine Maximalversorgung wollen?

Das Gleiche gilt für Behandlungsverfahren. So sei es gängige Praxis, sagt Kekulé, bei einem Hörsturz Infusionen zu verabreichen. Dabei sei die Nutzlosigkeit dieser Methode "seit Jahrzehnten erwiesen". Und für Operationsmethoden wie das Knorpelglätten oder Großgeräte wie die Protonenbeschleuniger trifft zu, was Kekulé in Anlehnung an einen Begriff aus der Computerbranche "Bananentaktik" nennt: " Grün ausliefern und beim Kunden reifen lassen." Selbst erwiesenermaßen wirksame Verfahren müssen ihren Nutzen in der Praxis beweisen, sagt Peter Sawicki, Chef des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus eigener Erfahrung. Ein Mann mit Blutkrebs, den er dank intensiver Therapie heilen konnte, sagte einige Monate später zu ihm: "Wenn ich gewusst hätte, was ich dafür durchmachen muss, hätte ich die Therapie verweigert." Ein anderer Mann dagegen, dem er nur geringe Hoffnung machen konnte, wollte die Therapie um jeden Preis: Er war mit seiner Partnerin so glücklich, dass er alles unternommen hätte, um auch nur eine Stunde länger zu leben. Die meisten Patient liegen zwischen diesen Extremen, so Sawicki.

"Ärzte gehen davon aus", sagt auch Jürgen Windeler, "dass die Patienten eine Maximalversorgung wollen. Aber wir wissen es nicht." Also bleibt nur Aufklären und Fragen. "Wenn man den Leuten ehrlich sagen würde, welchen Nutzen sie zu erwarten haben, würden viele eine Diagnose oder Therapie nicht machen", ist Sawicki überzeugt. Doch wer hat daran Interesse? Der Arzt gefällt sich in der Rolle des " Magiers und des Hoffnungsträgers", die Industrie will profitieren, und die Politiker wollen Sicherheit suggerieren. "Was wir verkaufen, ist nicht Gesundheit, sondern Hoffnung", sagt Sawicki. So machten sich Patienten "völlig unrealistische Vorstellungen", die man nur enttäuschen könne. "Und das will keiner." So hinterfragt das IQWiG im Auftrag des G-Ba den Nutzen von Mitteln, die bereits zugelassen sind. Dabei hat das Institut allerdings "nicht das Ziel, Geld zu sparen, sondern herauszufinden, wie man es am besten ausgeben kann", sagt Sawicki. Kosten-Nutzen-Analysen sind dem Institut sogar explizit untersagt. Anfang Mai beispielsweise publizierte das IQWiG eine Studie über ein Insulinpräparat zum Inhalieren. Das Spray ist einfacher zu handhaben als die Spritzen, die bis heute für Diabetiker üblich sind. Nur leider, so fand das Institut heraus, verbessert das Mittel weder die Lebensqualität noch die Behandlungs- und Therapiezufriedenheit der Patienten. Dafür kommt es häufiger zu schweren Unterzuckerungen.

Solche Miesepetereien mag der VFA nicht dulden. Er feuert, als vermeintlicher Anwalt der Patienten, Breitseiten auf Sawickis Institut: "Leider ist das Arbeitskonzept des Instituts nicht darauf ausgerichtet, den Patientennutzen medizinischer Leistungen differenziert abzubilden", heißt es in einer Stellungnahme des VFA. "Die Patienten haben im G-Ba nicht einmal Stimmrecht. Im IQWiG haben sie erst recht nichts zu sagen." Doch das IQWiG hat auch Fürsprecher. " Man darf die Hoffnung nicht verlieren", sagt etwa Hardy Müller von der Techniker Krankenkasse (TK), " dass man irgendwann ums IQWiG nicht mehr herumkommt." In einem Punkt sind sich Kritiker mit Ärzten und Pharmaunternehmen immerhin einig: Es gibt auch Unterversorgung, nämlich dann, wenn der Arzt nicht das Richtige verschreibt oder der Patient die Therapie abbricht. In beiden Fällen wird Geld ausgegeben, ohne dass dem Patienten geholfen wird. Beide Seiten fordern deshalb Therapien, die sich an Leitlinien orientieren - nur wie die Leitlinien auszusehen haben, darüber gehen die Meinungen schon auseinander. Denn auch die Leitlinien der Fachgesellscharten orientieren sich an der Maximalversorgung. Und da die "Industrie so gut wie jede Leitlinie beeinflusst", so Sawicki, wundert es nicht, wenn Grenzwerte gesenkt werden und so über Nacht ein Großteil der deutschen Bevölkerung beispielsweise zu behandlungsbedürftigen Hochdruckpatienten gemacht wird. So bringt es der bereits erwähnte Blutdrucksenker Hydrochlorothiazide, der in Deutschland die Liste der meistverschriebenen Mittel mit weitem Abstand anrührt, in anderen EU-Ländern nur dreimal unter die meistverkauften Präparate.

Die Aufklärung der Patienten - Hardy Müller von der TK spricht von "Verhaltensinnovation" - ist nur ein Weg, der Ressourcenverschwendung entgegenzutreten. Das Ziel weiterer Prozessinnovationen muss sein, nicht Anreize für immer mehr Umsatz zu bieten, sondern im Gegenteil Anreize dafür zu schaffen, dass Ärzte nur das Nötige tun und das Unnötige lassen. Das kann letztlich nur die Politik leisten, ist Alexander Kekulé überzeugt. Denn überlässt man die "wahnsinnig undankbare Aufgabe" der Optimierung des Gesamtsystems den einzelnen Beteiligten, optimiert jeder nur für sich. Kekulé plädiert für einen stark verkleinerten, gut kontrollierten Bereich an Leistungen, die solidarisch abgesichert sind. Den Rest soll der Patient selbst zahlen. Nur dann lässt er nutzlose Dinge sein.

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