Ausgabe 06/2006 - Schwerpunkt Gesundheitsmarkt

Eine Frage von Leben und Tod

Am 25. September 2004 wird der Patient Peter Göttling im Münchener Universitätsklinikum auf die Dringlichkeitsliste gesetzt. Damit ist klar, es geht jetzt um alles, um Leben oder Tod. Göttling braucht ein neues Herz, ganz bald, er hat nicht mehr viel Zeit. Drei Monate? Drei Wochen? Drei Tage?

Seine Krankengeschichte beginnt 1983 mit einem Herzinfarkt, er ist gerade 34. "Ich war zwar mäßiger Raucher, spielte aber Tennis, fühlte mich fit, der Infarkt kam aus heiterem Himmel." Es vergehen 19 Jahre, bis er seinen Arzt auf eine Transplantation anspricht: "Gut, dass Sie fragen", antwortet der, "wir können nämlich nicht mehr viel für Sie tun." Göttling nimmt jede Menge Medikamente, unter seiner Haut arbeiten schon seit Jahren ein Herzschrittmacher und ein Defibrillator, das ist ein etwa zigarettenschachtelgroßes Gerät, das im Notfall mit Stromstößen das Herz wieder in Gang setzt. "Es ist, als würde man von einem Pferd getreten", sagt Göttling, der diesen Tritt schon dreimal erlebt hat und wegen Vorhofflimmerns schon 14-mal zur Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus ins Krankenhaus geeilt ist.

Im Dezember 2003 wird Peter Göttling im Universitätsklinikum auf die reguläre Warteliste für eine Herztransplantation gesetzt, zwei Jahre müsse er wohl mindestens warten, sagen die Ärzte. Aber er baut immer stärker ab, sein Herz ist zu 56 Prozent vernarbt, nachts hat er manchmal nur noch einen Puls von 30. Göttling wird deshalb hochgestuft, "high urgency", er ist jetzt 55, die Uhr tickt. Im Bett neben ihm liegt ein 30-Jähriger, der nur zwölf Stunden nach seiner Einlieferung ein neues Herz erhält. Göttling wartet. Nach drei Wochen kommt auch ein Herz für ihn, aber die Arzte lehnen es ab, es ist zu verkalkt. Göttling wartet. Nach sechs Wochen kommt ein Spenderherz für jemand anders auf der Station, nach drei weiteren Wochen wieder eines für Göttling, es ist der 65. Tag seit seiner Einstufung als dringlich, aber wieder halten die Ärzte das Herz für ungeeignet, es stammt von einem starken Raucher. "Ich war am Boden zerstört", sagt Göttling.

Drei Tage später, es ist der 1. Dezember 2004, wird er zum dritten Mal in den OP-Saal geschoben. An diesem Tag bekommt Peter Göttling ein neues Herz. An diesem Tag sterben - statistisch gesehen - drei Menschen, weil sie kein Organ bekommen haben. Fast hätte auch er zu ihnen gehört.

Heiner Smit kann erklären, warum manche sterben müssen und andere dank eines Transplantats überleben. Smit war einmal Klosterschüler, dann Krankenpfleger, dann Transplantationskoordinator an einer Klinik, wo er mehr als 1500 Organentnahmen und -transplantationen begleitete. Heute ist Heiner Smit Bevollmächtigter des Vorstands der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO). Die DSO ist die bundesweite Koordinierungsstelle für Transplantationen. Man kann auch sagen, dass sie einen offiziellen Rationierungsauftrag erfüllt. Denn es herrscht Organmangel, seit Jahren schon und immer stärker.

Im Jahr, als Peter Göttling sein Herz bekam, bekamen fast 4200 Menschen in Deutschland ein fremdes Organ. Doch auf den Wartelisten stehen rund 12 000 Namen, darunter etwa 10 000 Dialysepatienten, die auf eine neue Niere warten. Damit die ständig länger werdende Liste für Nieren abgebaut werden kann und auf den Listen für die anderen Organe keine Patienten sterben, bräuchte es jährlich 3500 Nieren, 900 Herzen, 1100 Lebern und je 400 Lungen und Bauchspeicheldrüsen von Spendern. Deren Zahl liegt aber seit Jahren relativ konstant bei 1100, und es hilft auch nicht, dass ihnen heute mehr Organe entnommen werden als früher.

Es gibt viele Gründe für das Auseinanderklaffen von Angebot und Nachfrage und dafür, dass die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland schwächer ist als in den meisten anderen Ländern. Während hier zu Lande nur solchen Hirntoten Organe entnommen werden dürfen, deren Angehörige ausdrücklich zustimmen oder die das zu Lebzeiten selbst getan haben, etwa durch einen Spenderausweis, gilt zum Beispiel in Österreich und Spanien die Widerspruchsregelung: Wer nicht ausdrücklich widerspricht, ist automatisch potenzieller Spender. Auch beklagt Heiner Smit die Weigerung vieler Krankenhäuser, potenzielle Spender zu melden, wie es das Transplantationsgesetz eigentlich verlangt. Doch der wichtigste Grund für die sich immer weiter öffnende Schere zwischen Organspenden und Organbedarf ist der medizinische Fortschritt: Was vor vier Jahrzehnten noch eine Sensation war, ist heute Routine.

Als Heiner Smit 1969 an der Universitätsklinik Tübingen anfing, "hatten die meisten Dialysepatienten außer ihrer Niereninsuffizienz keine weiteren Erkrankungen, und sie waren deutlich jünger als heutige Patienten". Man könnte es auch so sagen: Der Fortschritt bei der Dialyse hat zur Folge, dass Patienten heute so lange leben, bis sie zusätzlich zu ihrem Nierenleiden auch altersbedingte Erkrankungen bekommen. Das Gleiche gilt für Nierentransplantationen: "In dem Augenblick, in dem man statistisch nachweisen konnte, dass Nieren auch an ältere Menschen sehr erfolgreich transplantierbar sind, wurde die Medizin vom eigenen Erfolg überrollt", sagt Smit.

Wer eine neue Niere braucht, muss sich in Geduld üben. Und auf sein Punktekonto von Eurotransplant hoffen Der Weg aus der Fortschrittsfalle heißt Rationierung. Gab es an Heiner Smits Klinik damals nur drei Dialyse-Geräte, über deren Zuteilung eine Ethikkommission entschied - und damit auch über Leben und Tod - gibt es heute zentrale Wartelisten für alle möglichen Organtransplantationen. Wartelisten sind die üblichste Form der Rationierung. Erstellt werden sie nach komplizierten Richtlinien der Bundesärztekammer: Je nach Organ gibt es verschiedene Kriterien, die unterschiedlich gewichtet werden und am Ende eine Punktzahl ergeben.

Die Übereinstimmung von Gewebemerkmalen zwischen Spenderorgan und Empfänger zählt zum Beispiel auf der Nierenwarteliste mit einer Gewichtung von 40 Prozent, während die Wartezeit (sie beginnt am ersten Tag der Dialyse) mit 30 Prozent zu Buche schlägt. Außerdem werden die Konservierungs- und Transportzeit des Organs vom Spender zum Empfänger mit 20 Prozent berücksichtigt. Eine Art Kompensationsfaktor (10 Prozent Gewichtung) verteilt Zusatzpunkte an Patienten mit besonders seltenen genetischen Merkmalen. Des Weiteren gibt es Sonderpunkte für Kinder, Jugendliche und High-Urgency-Patienten und sogar Punkte, die den ungleichen Organfluss der beteiligten Länder ausgleichen sollen. Fällt ein Spenderorgan an, vergleichen die Computer bei der Stiftung Eurotransplant in den Niederlanden die Merkmale des Organs mit jenen der potenziellen Empfänger und erstellen eine Liste, die von oben abgearbeitet wird. "Spätestens bei Platz sechs oder sieben ist ein Organ in aller Regel vergeben", sagt Smit. Um Interessenkonflikte zu vermeiden, sind nach dem Transplantationsgesetz die Koordinierung der Organspende durch die DSO und die Vermittlung des Organs durch die Stiftung Eurotransplant organisatorisch getrennt. Eurotransplant vermittelt Organe zwischen sechs Ländern. Neben Deutschland sind das Österreich, Belgien, Luxemburg, Slowenien und die Niederlande.

Es gibt Kritik an den Richtlinien, die über Leben und Tod entscheiden können. So moniert der Soziologieprofessor Volker Schmidt, der sich seit Jahren mit dem Thema befasst, das Kriterium Transportzeit der Organe. Sie sei nur die versteckte Fortführung einer abgeschafften Praxis im Interesse der Transplantationszentren. Vor dem Transplantationsgesetz von 1997 konnten die Zentren einen Teil ihrer gewonnenen Organe an Empfänger auf eigenen Wartelisten vergeben, diese begehrte Zuteilungshoheit mussten sie an Eurotransplant abgeben, würden aber durch die Hintertür doch wieder begünstigt; tatsächlich falle die reine Transportzeit beim Übertragungsprozess kaum ins Gewicht.

Die Aufgabe für die Zukunft: die Unterscheidung des Notwendigen vom Wünschenswerten Kritisiert wird auch, dass die Verteilungskriterien gern als "rein medizinisch" begründet und damit als gerecht legitimiert würden. So halten die Philosophen Rolf Lachmann und Norbert Meuter das Kriterium der Wartezeit für fragwürdig: "Eine medizinisch indizierte Therapie aufzuschieben, nur weil andere Patienten schon länger auf diese Therapie warten, kann nicht medizinisch begründet werden." Geradezu "maskierend" sei der Begriff "medizinisch", wenn es um die Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten geht, an der Transplantation mitzuwirken. So kann etwa die Tatsache, dass ein Patient nicht ausreichend Deutsch spricht, seine Aufnahme auf die Warteliste behindern. Zwar sei die Indikationsstellung, die früher das eigentliche Nadelöhr für eine Transplantation bildete, nicht mehr so undurchsichtig und restriktiv, sagt Volker Schmidt. Doch genau deshalb könnten die Wartelisten in Zukunft dramatisch wachsen und so das wahre Ausmaß der Organknappheit offenbaren.

Im Zug zwischen Augsburg und Bayreuth sitzt Eckhard Nagel. Nagel ist ein echter Multi. Er ist, unter anderem, Leiter des Transplantationszentrums Augsburg, geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften und der Forschungsstelle für Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth, er ist Arzt und Philosoph, Mitglied des Nationalen Ethikrats und war Präsident des Deutschen Evangelischen Kirchentags 2005. Er hat stets einen Pieper dabei, der jederzeit Alarm schlagen kann, er würde dann bei der nächsten Gelegenheit aussteigen und wieder zurück nach Augsburg eilen. Wenn Nagel keine Nieren oder Lebern transplantiert, ist er oft als Vortragsreisender unterwegs, Thema: "Die moderne Medizin zwischen Versorgungsverantwortung und Rationierung". Gern zitiert er Aldous Huxley: " Die Medizin ist so weit fortgeschritten, dass niemand mehr gesund ist." Erst neulich wieder, erzählt Nagel, sei ihm ein Patient begegnet, bei dessen Nierentransplantation er vor 20 Jahren assistierte. Es gehe ihm gut, so der 77-Jährige, er habe mittlerweile zwei neue Knie, eine neue Schulter und eine neue Hüfte, er könne jetzt wieder Tennis spielen.

Nagel ist mit zwei Botschaften unterwegs. Die eine: Der medizinische Fortschritt und die demografische Entwicklung erfordern mehr Geld für das Gesundheitssystem. Wer anderes behaupte, sei unredlich. "Ich kann die Klagen über steigende Krankenkassenbeiträge nicht mehr hören - als würde das Geld irgendwo im Schornstein verschwinden." Selbstverständlich könne das System rationalisiert werden, aber damit löse man nicht das Grundproblem: "Der Finanzbedarf für die Gesundheitsversorgung ist tendenziell unendlich, aber das Geld dafür ist endlich." Nagels zweite Botschaft lautet deshalb: "Wir müssen uns als Gesellschaft entscheiden, welche Behandlungen wir uns leisten und auf welche wir verzichten wollen." Arzte müssten heute neben der "gefühlten Verantwortung" für ihre Patienten eben auch eine "abstrahierte Verantwortung" für das Gesundheitssystem als Ganzes aufbringen, und dazu gehöre auch die Verantwortung für die gerechte Verteilung begrenzter Mittel. Also Rationierung, oder wie Nagel es auch nennt: Priorisierung - die Unterscheidung in medizinisch Notwendiges, finanziert durch eine solidarische Krankenversicherung, und in medizinisch Wünschenswertes, das der Patient selbst zahlt. Für Nagel ist klar: "Die Menschen müssen mehr Verantwortung für ihre Gesundheit übernehmen", und er prophezeit: "In zehn Jahren werden wir eine gut funktionierende Rationierung im deutschen Gesundheitswesen haben." Bei der Debatte über das medizinisch Notwendige könne man aus der Erfahrung mit den knappen Organen lernen. "Es kommt immer stärker darauf an, den medizinischen Erfolg einer Behandlung anhand klarer und völlig transparenter Kriterien zu quantifizieren, wie das die Transplantationsmedizin relativ erfolgreich praktiziert. Und wenn es keinen quantifizierbaren Erfolg gibt, sollten wir auf eine bestimmte Behandlung auch verzichten." In Peter Göttlings Fall sind die Erfolgsaussichten so: Von 100 Herztransplantierten leben ein Jahr nach der Operation noch 78, nach fünf Jahren noch 69. Die Statistik sagt nicht, wie lange Göttling leben wird, der im Dezember seinen "zweiten Geburtstag" feiern will. Es geht ihm sehr gut. Der 57-Jährige arbeitet als Ortsbaumeister in Königsbronn auf der Schwäbischen Alb gern und viel. Er geht dreimal pro Woche ins Sportstudio, wo er Mühe hat, sein neues Herz auf einen Puls von 150 hochzutreiben. "Es ist ein Spitzenherz von einem Sportler, ein bisschen größer als normal, aber es passte bei mir wunderbar. Ich habe dieses neue Herz in mein Herz geschlossen, es ist mein neues Leben."

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