Ausgabe 06/2006 - Schwerpunkt Gesundheitsmarkt

Die Pfadfinder

Es fängt schon bei der Nasenscheidewand an, die nun wirklich Seifenkistenniveau hat im klinischen Hightech-Alltag. Tag eins Aufnahme, Tag zwei Operation, Tag fünf Schiene ziehen. Tag drei und Tag vier lungern die Patienten nutzlos in der Klinik herum. Bei der Aufnahme hat man sie gewogen, ohne dass jemand zu sagen wüsste, warum. Und dann lassen manche Arzte noch Blutkonserven in den Operationssaal schleppen, die für eine veritable Bauch-OP reichten.

Das alles muss nicht sein, findet Lutz Fritsche. Er ist stellvertretender ärztlicher Direktor der Berliner Charité. An deren 128 Kliniken und Instituten arbeiten 12 000 Menschen, darunter 4000 Ärzte und Wissenschaftler, 300 Professoren, 4800 Schwestern und Pfleger und 800 Leute in der Verwaltung - womit das Krankenhaus Berlins zweitgrößter Arbeitgeber nach der Bahn ist. Mit seinem kleinen Team bringt Fritsche die verschiedenen Abteilungen und Berufsgruppen seit einigen Monaten an einen Tisch, damit sie "klinische Behandlungspfade" einführen.

Die kann man sich als virtuelle Fließbänder durch die Gesundheitsfabrik vorstellen, auf die Patienten je nach Krankheit gesetzt werden. Die Behandlungspfade entstehen, wenn alle, die an der Behandlung beteiligt sind, gemeinsam besprechen, was zum Wohle des Patienten zu tun ist. Oft stellt sich heraus, dass es Doppeluntersuchungen gibt oder dass Blutwerte ermittelt werden, die niemand braucht.

Solche Desorganisation verwundert, hat aber Gründe. Ein Krankenhaus ist "im Prinzip organisiert wie eine mittelalterliche Stadt mit Handwerksbetrieben und Gilden", sagt Fritsche. "Und hier gibt es wieder Meister, Gesellen und Lehrlinge." Zur Hierarchie kommt das Selbstverständnis der verschiedenen Berufsgruppen. "Die Arzte", sagt der Kölner Sozialpolitikprofessor und Gesundheitsexperte Frank Schulz-Nieswandt, "haben ein maskulines Selbstbild vom Einzelkämpfer. Krankenhäuser sind deshalb auch wie hierarchische Anstalten organisiert. Es dauert 20 bis 30 Jahre, bis sich eine solche Kultur verändern lässt." Der wirtschaftliche Druck beschleunigt den Prozess. Mit der Einführung von Fallpauschalen werden Krankenhäuser nicht mehr maßgeblich nach den Tagen bezahlt, die ein Patient dort verbringt, sondern nach dem Ergebnis der Behandlung. Für einen Beinbruch gibt es beispielsweise einen bestimmten Betrag, egal, wie lange der Patient im Krankenhaus bleibt. Deshalb ist das Interesse groß, Abläufe effizienter zu gestalten.

Fritsche hat nach der Schule eine Ausbildung zum Bankkaufmann gemacht, dann Medizin studiert, einen MBA draufgesetzt und sich schließlich in Medizin habilitiert. Doch auch als Arzt kam immer wieder der Manager in ihm durch: "Mich hat es immer wieder in den Fingern gejuckt, wenn ich gesehen habe, was suboptimal läuft." Im Gespräch meist gelassen und humorvoll, achtet er doch auf seine Formulierungen, denn als Rationalisierer macht man sich bei Pflegekräften, Ärzten und ihren Funktionären sowie dem Personalrat nicht nur Freunde.

Fritsches heikelste Mission wirkt auf den ersten Blick nicht spektakulär: Er will niedergelassene Ärzte an der Behandlung von Krankenhauspatienten beteiligen und sie mit einem Teil der entsprechenden Fallpauschale bezahlen. Dafür verpflichten sie sich, bestimmte Qualitätsstandards der Charité einzuhalten. So entstehen neue Behandlungspfade. Beispiel Nasenscheidewand: Wenn die Patienten am dritten Tag das Krankenhaus verlassen wollen, können sie gehen. Am fünften besuchen sie den Vertragsarzt im eigenen Stadtviertel und lassen die Schiene aus der Nase ziehen. "Die Patientenzufriedenheit steigt, weil die Patienten nicht im Krankenhaus bleiben müssen, und wir sparen Belegungstage und die damit einhergehenden Kosten wie Personal und Verpflegung", rechnet Fritsche vor. "Außerdem fallen für die Patienten weniger Zuzahlungen pro Tag an. In Zeiten von Hartz IV merken wir, dass das wirklich ein Thema ist." Das Ziel: bessere Behandlung der Patienten dank besserer Zusammenarbeit der Ärzte Bisher hat Fritsche nach eigenen Angaben rund 50 Ärzte unter Vertrag, darunter Gynäkologen, Hals-Nasen-Ohren-Arzte und Urologen. Aber auch mit Suchtberatungsstellen arbeitet er zusammen: Die machen die Vorauswahl, wenn es um Patienten geht, die einen Entzug machen sollen.

Der auf den ersten Blick unspektakuläre Vorgang ist ein Landgewinn der Krankenhäuser in einem für das deutsche Gesundheitswesen charakteristischen Konflikt: Bislang gilt eine strikte Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Ins Krankenhaus dürfen nur Notfälle und Patienten mit der Überweisung eines niedergelassenen Arztes. Die Niedergelassenen werden von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vertreten, die auch das Geld an sie verteilt und eifersüchtig darüber wacht, dass die Krankenhäuser nicht in ihrem Revier wildem. "Wenn Sie versuchen, einem Engländer den Unterschied zwischen stationär und niedergelassen zu erklären, der versteht gar nicht, was Sie meinen", sagt Fritsche. Dort ist es selbstverständlich, dass Fachärzte in Kliniken ambulante Leistungen anbieten.

Mit der Gesundheitsreform von 2004 unternahm der Gesetzgeber den zaghaften Versuch, das starre System zu überwinden. Arzte, aber auch Krankenhäuser dürfen demnach mit den Kassen an der KV vorbei eigene Verträge abschließen. Das Ziel ist, mehr Wettbewerb zu schaffen und die Behandlungen effizienter zu gestalten. Dazu kommen Medizinische Versorgungszentren (MVZ) mit mehreren beteiligten Ärzten, die wie Brückenköpfe der stationären in die ambulante Welt wirken, wenn sich Krankenhäuser daran beteiligen - bisher zögerlich.

Für die KV ist es schwierig, in Zeiten knapper Mittel Argumente gegen den Wettbewerb zu finden: Grundsätzlich begrüße man Versuche, das System effizienter zu gestalten, sagt die Sprecherin der KV Berlin, Annette Kurth. Allerdings haben die KV-Vertreter Bauchschmerzen bei Einzelverträgen der Krankenhäuser mit niedergelassenen Ärzten, denen sie Aufgaben übertragen: Charité-Konkurrent Vivantes hat vor ein paar Monaten in Berlin Verträge mit niedergelassenen Urologen abgeschlossen. Darin steht, dass die Ärzte bestimmte Laborleistungen mit der KV abrechnen sollen. Davon will die nichts wissen: Wenn Ärzte die Nachsorge für einen Fall übernehmen, soll auch die Klinik alles bezahlen. Hinter der Auseinandersetzung steht ein grundsätzlicher Interessenkonflikt: "Die Kassenärztliche Vereinigung hat Angst, dass ihr Steuerungsmonopol zunehmend verloren geht, wenn die Krankenhäuser in den ambulanten Bereich vordringen", sagt der Gesundheitsexperte Schulz-Nieswandt.

Nicht nur außerhalb, auch innerhalb des Krankenhauses sollen die Behandlungspfade Kosten sparen. Inwieweit das gelingt, ist umstritten. Schulz-Nieswandt sagt: "Ich bin der Meinung, dass man nicht viel spart." Aber der Qualität der Behandlung könne die neue Kooperation im Krankenhaus dienen, etwa wenn über komplexe Fälle in Fallkonferenzen gesprochen werde. Klingt vernünftig, ist aber nicht leicht in die Tat umzusetzen, denn eine Kultur der Zusammenarbeit setzt voraus, dass man offen über Fehler spricht. "Das fällt vielen Beteiligten schwer", sagt der Ökonom.

Matthias Schrappe, Medizinprofessor an der Universität Witten/Herdecke und Mitglied im Gesundheitssachverständigenrat der Bundesregierung, geht davon aus, dass etwa die Hälfte aller Behandlungen in Krankenhäusern über Pfade zu managen sind, und rechnet in diesen Fällen mit fünf bis zehn Prozent Einsparpotenzial bei den Kosten für Diagnose und Therapie. Er wünscht sich zudem wie Schulz-Nieswandt eine Erweiterung der Pfade in den Rehabilitations- und Pflegesektor.

An der Charité haben die Pfadfinder die ersten Schritte ins Neuland getan. Bei der Nasenscheidewand ist ein Testlauf mit 20 Fällen abgeschlossen. Beim Schlaganfall steht man dagegen noch am Anfang. Fritsches Mitarbeiterin Silke Spatzker hat versucht, eine Diagnose des Behandlungsprozesses zu Papier zu bringen. Darauf sind viele Kästchen und Pfeile zu sehen, ein bisschen wie auf einem Fahrplan: Die Patienten werden derzeit 13 Tage lang nach unübersichtlicher Sortierung auf verschiedenen Wegen nur bedingt systematisch durchs Krankenhaus geschickt. Es geht drunter und drüber. Nun trifft sich Spatzker regelmäßig mit allen Beteiligten, um gemeinsam zu diskutieren, wie man Schlaganfälle wie am Fließband behandeln könnte.

Oft geht bei den ohnehin mit Verwaltungsarbeit überfrachteten Ärzten der Feierabend drauf, wenn sich Arbeitsgruppen bei ihnen zu Hause treffen, um das kranke System zu kurieren. Software für die Pfade gibt es auch nicht, zumal die Computervernetzung der einzelnen Kliniken nach diversen Fusionen im Argen liegt.

Mit wenig Schlaf und ohne viel Technik ans Ziel zu gelangen, das gehört zum Pfadfinderleben. Dabei bleibt allerdings wenig Zeit für gute Taten.

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