Ausgabe 06/2006 - Schwerpunkt Gesundheitsmarkt

Das Vorbild

Vielleicht wäre alles anders. Vielleicht wäre diese Stadt am Meer ein blühendes Zentrum mit Parkanlagen, mit einer Hafenpromenade, schmucken Cafes und Touristen, die flanieren, Sushi essen und ihre Beine in die Sonne strecken. Doch als vor Urzeiten die wichtigste aller Modernisierungsdebatten anstand, fehlte den Vätern von Jakobstad der Mut, das Selbstvertrauen und die Weitsicht. Sie schlossen die nördlich von Vaasa gelegene Hafenstadt nicht an das neue Eisenbahnnetz an, weil sie um ihre Pfründe fürchteten. Und diese Entscheidung wirkt bis heute nach. 15 Kilometer außerhalb von Jakobstad verliert sich der Takt der Welt auf einem staubigen Bahnhofsgleis, irgendwo zwischen reichlich Birkenwald und den ersten grauen Zweckbauten, die das Stadtbild dominieren.

Die Leute in Jakobstad sagen: Es hätte schlimmer kommen können. Eine Papier- und eine Heischfabrik haben selbst die Wirtschaftskrise nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion überlebt. Der Bootsbauer Nautor setzt noch immer Luxus-Yachten der Swan-Reihe zusammen. Das Kraftwerk Alholmen produziert Bio-Energie. Und zwischen den beiden sozialen Zentren - Schnellimbiss und Supermarkt-Parkplatz - sind es keine zwei Kilometer.

Mit Sainte-Marie-La-Mauderne, dem arbeitslosen Küstennest aus dem Spielfilm "Die große Verführung", ist Jakobstad jedenfalls nicht zu vergleichen: Sainte-Marie-La-Mauderne suchte mit List, Tücke und viel weiblichem Charme nach einem Arzt - das hat Jakobstad nicht nötig. Jakobstad hat seinen Stolz, etwas Geld, 20 000 fromme Bürger. Und ein Krankenhaus.

Das verdankt Jakobstad dem festen Entschluss seiner Stadtväter, Fehlentscheidungen wie jene mit der Bahn vor mehr als hundert Jahren nicht zu wiederholen. Entsprechend mutig und pragmatisch reagierte die für das Krankenhaus zuständige Kommune, als vor Jahren die Schließung der örtlichen Klinik bevorstand. Es mangelte an Ärzten. Die schwedischsprachige Minderheit wurde nervös, da sie sich in ihrem Malmska Sjukhuset besser aufgehoben fühlte als in den Kliniken der mehrheitlich finnischen Nachbarstädte: Die sagen Pietarsaari, wenn sie Jakobstad meinen, was sagen sie erst bei einem kaputten Bein? Also setzten die Altvorderen eine Annonce auf. Warteten. Nickten sich zu. Und schon klingelte das Telefon: "Wann kann ich anfangen?" Es gibt Ärzte, die Jakobstand zu schätzen wissen. Nur nicht in Finnland.

"Umzugswillige deutsche Ärzte retten Jakobstad vor dem Ärztenotstand." Das war die Überschrift der "Helsingin Sanomat". Drei Gynäkologen, zwei Anästhesisten und ein Chirurg bewahren Jakobstad und Umgebung davor, zu einem Provinznest zu verkommen. Sie lernten Finnland-Schwedisch und streiften einen der kaum mehr als 30 Weißkittel von Jakobstad über, noch bevor die deutsche Gesundheitsministerin Ulla Schmidt auf dem Ärztekongress in Berlin 2004 erklärte, die finnische Gesundheitspolitik könne der deutschen als Vorbild dienen. Liefe das deutsche Gesundheitssystem nicht darauf hinaus, die Ärzte krank statt die Patienten gesund zu machen, säßen die sechs Männer wohl kaum in der Teeküche dieser Klinik in Finnland, um über ihre Erfahrungen zu berichten.

Frage: Wo haben Sie zuletzt einen entspannten deutschen Arzt gesehen? Antwort: in Finnland.

"38 Stunden, 30 Minuten pro Woche." Hier im Norden ist Fikre Fundusa nicht aus der Ruhe zu bringen. Fundusa leitet in Jakobstad die Gynäkologie, die fest in deutscher Hand ist. "Dazu kommen 38 Tage Urlaub im Jahr. Und 13 Ausbildungstage. Mit dem Dauerstress, den wir aus deutschen Krankenhäusern kennen, ist das nicht zu vergleichen." Man sieht es ihm an: Fundusa ist zufrieden mit sich und der Welt. Ein Gewinnergrinsen aber scheint dem Ernst des Besuches nicht angemessen zu sein. Der gebürtige Äthiopier senkt die Stimme auf den Ärzteflüsterton, so wie er es an deutschen Universitätskliniken gelernt hat, weil das Vertrauen schafft: Er sei nicht des Gehaltes wegen in den Norden gekommen, sagt er. Was ihm in Finnland unterm Strich bleibe, sei allenfalls mit dem Gehalt eines deutschen Arztes zu vergleichen. Er sei nach Skandinavien aufgebrochen, weil ihn nach jahrelanger Tätigkeit in Leipzig, Halle und Berlin das Ticken der Uhr an den Holzwänden, dieses langsame, gleichmäßige Ticken, reizte. Er wollte den systematisch ausgelegten Fallstricken des deutschen Krankenhausbetriebes entkommen. Fundusa sagt: "Deutschland hat uns ausgebildet, aber erst Finnland macht uns das Leben als Arzt möglich." Das System ist perfekt für den Arzt ...

Fikre Fundusa lebt jetzt in Finnland. Seine Kinder gehen in Schulen, in denen es gratis Milch gibt und kostenlose Schulmaterialien. Er engagiert sich in der Kommunalpolitik und hat den Umzug nie bereut. Eigentlich vermisst er nur das deutsche Vollkornbrot.

Jeder der deutschen Arzte, der sich zum Umzug nach Jakobstad entschloss, sicherte einer Hand voll finnischer Sekretärinnen, Schwestern und Reinigungskräfte den Arbeitsplatz. Das gilt für alle der 43 deutschen und insgesamt 313 ausländischen Ärzte, die derzeit in Pinnland arbeiten. Und das ist wichtig. Denn die vielen kleinen Helfer im Umfeld der Ärzte sind das Geheimnis eines Gesundheitssystems, das dem deutschen zumindest in Sachen Effektivität und Kosten überlegen ist. Die Pro-Kopf-Ausgaben der Finnen für ihr Gesundheitssystem liegen unter dem OECD-Durchschnitt, die Ausgaben der Deutschen weit darüber.

"Die Ruhe des Arbeitens und die geregelten Arbeitszeiten der Arzte sind möglich, weil mir Sekretärinnen, Schwestern und ein ausgetüfteltes elektronisches Patienten-Datensystem den Löwenanteil der täglichen Kleinarbeit abnehmen." Thomas Simon ist der Chirurg des Hauses. Er öffnet die Tür zu einem Untersuchungszimmer. Dann die zum OP. Dann steht er wieder im Flur, zeigt einen schwarzen Rolltisch, zeigt an die Decke. Man muss das gesehen haben, meint er: Auf dem Rolltisch steht ein Laptop, der bei allen Untersuchungen und Operationen dabei ist. Zu dem Laptop gehört ein Diktiergerät, das den Befund des Doktors im Rechner speichert. Im Korridor blinkt das Lämpchen eines WLAN-Systems, das den Computer mit den zentralen Rechnern verbindet. Und in den Büros rundherum? "Dort sitzen ausreichend Sekretärinnen, um das Diktierte gleich nach dem Diktat aufzuschreiben, abzuspeichern und auch dem Patienten in die Hand zu drücken." Simons Schätzungen zufolge werden einem Krankenhausarzt 80 Prozent der bürokratischen Tätigkeiten abgenommen, die in Deutschland seinen Alltag ausmachen.

Zugriff auf die zentralen Patientenkarteien im PC haben alle Beteiligten des örtlichen Gesundheitswesens. Jederzeit. Die Krankengeschichten, die Befunde, die Röntgenbilder und die Zimmerbelegung, alles da. Auf dem Monitor öffnet sich ein Fenster. Ein Name leuchtet auf. In der Notaufnahme wird jemand mit einem Beinbruch eingeliefert. Der Rechner hat die Lage sofort erfasst. Simon kann sich auf den Patienten einstellen, noch bevor der Verunglückte in den Aufzug gerollt wird. Er ahnt, wie die kommenden Stunden strukturiert sein werden. Wann er nach Hause fahren kann, zu seiner Frau. Oder an die See. "Das ist ein gutes, leicht zu bedienendes System, das wirklich Arbeit abnimmt", sagt Simon, "die Finnen haben nicht lange diskutiert, sondern die Sache einfach eingeführt. Nur an den ungezwungenen Umgang mit der Datenfreiheit muss man sich erst gewöhnen." Die Finnen sind wie alle Skandinavier an zentrale Personennummern gewöhnt und daran, dass beispielsweise Jahreseinkommen und Investmentgewinne für jeden Nachbarn einsehbar sind. Angeblich sorgen Kontrollen dafür, dass es keinen Missbrauch gibt, dass Digitalfotos gynäkologischer Untersuchungen auch tatsächlich nur sieht, wer mit ihnen arbeiten muss. Angeblich hinterlässt jeder Benutzer eindeutige elektronische Fingerspuren. Datenschutzbedenken gibt es nicht. Im finnischen Krankenhausbetrieb stößt eigentlich nur auf, was Simon in den ersten Tagen aus Heidelberger Gewohnheit praktizierte: "Ich packte den Operationsplan voller, als dies hier oben üblich ist, und wurde sofort als Karrierist zurechtgewiesen." Die skandinavischen Gesellschaften funktionieren wie eine Rolltreppe, auf der alle Platz haben sollen: gemeinsam aufwärts. Die Überholspur wird selten benutzt.

"Finnland denkt eben anders", sagt der Frauenarzt Udo Schwenk, der für den Job in Finnland ein neues Haus im Ruhrgebiet verriegelte, "das macht viel aus." Starre Hierarchien erhöhen den Arbeitsaufwand und die Kosten. Gute Ausbildungswege und reichlich Vertrauen senken sie. In Deutschland gibt es pro Einwohner mehr Arzte als in Finnland. Das ist teuer. Das finnische System entlastet die Ärzte, indem es zum Beispiel Krankenschwestern erlaubt, Spritzen und Bluttransfusionen zu geben. Das ist billig.

"Hier schaffen wir die Station mit drei Ärzten" , sagt Fundusa, in dessen Gynäkologie pro Jahr rund 500 Kinder geboren werden. "In einem deutschen Krankenhaus müssten wir etliche Assistenzärzte haben, um den Betrieb zu gewährleisten." Das ist die Idee, die Gesundheitsministerin Ulla Schmidt faszinierte.

Sie klingt umso reizvoller, da die Politik der kompetenten Helfer durch ein beispielloses Präventionsprogramm unterstützt wird. Es beginnt in den Schulen, wo regelrecht zu Kinderärzten aufgewertete Krankenschwestern tätig sind, und erreicht selbst die Bevölkerung in Karelien nahe Russland, deren deftige Essens- und Trinkgewohnheiten als Risiko- und Kostenfaktor erkannt wurden. Allein über die Präventionsarbeit, schwärmt der OECD-Sachverständige Jeremy Hurst, hat Finnland die Anfälligkeit für Herzinfarkte ganz bemerkenswert reduziert.

... verlangt aber viel Geduld vom Patienten Von einem perfekten Gesundheitssystem kann allerdings auch in Finnland nicht die Rede sein. Laptop hin oder her: Auch wenn das kleine Krankenhaus in Jakobstad zuweilen Geräte anschaffen kann, von denen deutsche Kliniken träumen (digitale Röntgenanlagen nebst Beamer für die Konferenzbetrachtung oder ein modernes Überwachungssystem für den Kreißsaal), setzen altmodische Betten, abgewetzte Türen, verkratzte Schränke und vergilbte Vorhänge ein robustes Wohlfühlempfinden seiner Besucher voraus. Hier ist man krank und nicht im Hotel. Auch im Operationssaal gehen Altes und Neues Hand in Hand - links die mittelalterliche Zange, rechts ein Hochleistungs-Ultraschallgerät. In Jakobstad nennt man das Modernisierung nach Maß. Und der finnische Patient muckt nicht. Deutsche Patienten, die sich gern über das Krankenhausessen, Bettzeug und Fernsehprogramm beschweren, gingen auf die Barrikaden.

Die deutschen Ärzte in Jakobstad sagen: "Das finnische System ist sicherlich preiswerter. Preiswert bedeutet aber immer auch, dass man qualitative Abstriche machen muss." Das finnische System ist gut für die Arzte, für ihre Familien, für ihre Freude am Angeln und Wandern und Jagen. Wie gut es für die Patienten ist, steht auf einem anderen Blatt.

Wer in Finnland krank wird, hat kaum eine Wahl: Entweder er setzt sich, behütet durch die Pflicht-Krankenversicherung, in das hoffnungslos überfüllte Wartezimmer seines kommunalen Gesundheitszentrums - die Schwestern dürfen Atteste ausfüllen, die Ärzte ebnen den Weg zum Spezialisten, das Chaos ist legendär. Oder aber er zückt sein Sparbuch, um eines der privaten Ärztehäuser zu betreten, in dem viele der finnischen Krankenhausärzte eine schnellere Behandlung anbieten. Auch die deutschen Ärzte von Jakobstad sind Woche um Woche für einige Stunden in einem solchen Ärztehaus anzutreffen.

Natürlich, die Notfallversorgung ist für den Fall gesichert, dass in Finnland einmal eine Birke umfällt. Fallen aber Zähne, Hüfte oder gar das Augenlicht aus, geht das Jammern und Warten los. Die Suche nach einem festen Ansprechpartner erweist sich als einzige Farce. In einem Land, das mit (wenig erfolgreichen) kommunalen Ausnahmen ein Hausarztsystem ablehnt, finden Frauen nicht einmal einen Gynäkologen ihres Vertrauens. "In den öffentlichen Gesundheitszentren", sagt Margit Hantula, die in Vaasa in einem Sauna-Paradies namens Tropiclandia arbeitet, "werde ich jedes Mal von einem anderen Doktor behandelt. Das ist sehr frustrierend. Außerdem arbeiten dort viele junge Ärzte, denen ich weniger zutraue als den älteren. Da zahle ich lieber drauf und gehe in eines der Ärztehäuser." So schlägt im staatsgläubigen Finnland die Stunde der Privaten. Dass das System nicht kollabiert, ist Firmen zu verdanken, die ihren Angestellten einen Teil dieser Kosten bezahlen. Einem finnischen Staat, der aus lauter Scham einen bescheidenen Teil zurückerstattet. Und manchmal gar nur russischen, estnischen und deutschen Ärzten, die in Finnland arbeiten oder ihre Arbeitskraft finnischen Gesundheitstouristen anbieten.

Versuche privater Krankenversicherungen, auf diesen Bedarf zu reagieren, schlugen fehl. Die Bevölkerung sei zu klein und die post-sozialistische Scheu zu groß, meinen die Experten. In einigen Gegenden mangelt es schließlich vollkommen an privaten Angeboten, scheitert der Traum von einem Privatarzt an den riesigen Distanzen zur nächsten Stadt. In anderen Gegenden wiederum langen die Privaten bei der Mängelverwaltung ordentlich zu.

Firmen wie MedOne haben sich auf die fehlenden Serviceleistungen spezialisiert. Sie bieten Personal an, auf das öffentliche Gesundheitszentren zurückgreifen müssen, wenn sie ihren Nacht -und Wochenenddienst überhaupt bewältigen wollen. "In großen Städten wie Helsinki", erklärt die Gesundheitsjournalistin Päivi Repo, "gab es zuweilen richtige Fluchtbewegungen der Ärzte. Raus aus den öffentlichen Einrichtungen. Rein in die Privaten." Ist das ein Modell? Finnen schneiden lustige Grimassen, wenn Deutsche sie das fragen. Doch zumindest könnten dies Zustände sein, an die man sich in Deutschland wird gewöhnen müssen. Das meinen jedenfalls der Anästhesist Thomas Ruland und der Gynäkologe Georgios Papakastrisios. Beide sind so glücklich in Jakobstad, dass sie schon jetzt, wie Papakastrisios sagt, "nicht mehr bereit sind, sich unter den derzeitigen Bedingungen je wieder in das deutsche System einbinden zu lassen".

Beide können im Schlaf die Nachteile aufzählen, die finnische Patienten erdulden müssen. Beide sagen allerdings auch, dass man die Leistung eines Gesundheitssystems in einem so dünn besiedelten, aber riesigen Land wie Finnland zu schätzen wissen müsse. Und: "Wir arbeiten daran", sagt Risto Pomoell, Beamter im finnischen Gesundheitsministerium in Helsinki. In Computertechnik, Vernetzung und die medizinische Fortbildung der Krankenschwestern werde weiter investiert. "Wir haben die Wartezeiten für Gesundheitszentren und Krankenhäuser gesetzlich verkürzt und wollen die Kosten so weiter niedrig halten." Kritiker behaupten, mit staatlichen Programmen, Notverordnungen und einer die Innovation sauber vermarktenden Öffentlichkeitsarbeit sei es nicht getan. Sie verweisen auf die Zahnarzt- und Orthopädiepatienten, die ins Ausland ausweichen, in das nahe Estland vielleicht, um ihrer Gesundheit auf die Sprünge zu helfen. Sie prognostizieren Probleme angesichts einer schneller alternden Gesellschaft, steigender Ansprüche und technischer Ausgaben und gehen von unausweichlichen Steuererhöhungen aus.

Zudem sind die Möglichkeiten, die gelobten Krankenschwestern fortzubilden, offensichtlich beschränkt. 75 Schwestern bewarben sich im Herbst für ein Trainingsprogramm, das sie zu Ärzten fortzubilden versprach. Nur elf statt der erhofften 25 erfüllten die Voraussetzungen. Und in Tampere gehen die Schwestern eines Altenheimes mit einer Unterschriftenliste durch die Straßen, auf der bereits mehr als 100 000 Finnen mehr Gehalt und bessere Arbeitsbedingungen für die Pflegekräfte fordern.

In den Fluren von Jakobstad sprechen die Schwestern schon von Norwegen, dem gelobten Land. Da soll es den Schwestern viel besser gehen. Die Wahrheit ist: Kein System ist perfekt.

Wenn es nachtgrau wird in Jakobstad, sagen die Deutschen in der Finnland-Klinik: "In Deutschland ist nicht alles schlecht." Doch noch sitzen sie in Finnland. Treffen sich in dem Sushi-Restaurant, das die Frau von Thomas Simon in einem Anflug von Zukunftsgläubigkeit eröffnet hat. Und fragen sich schließlich, ob man die Situation in Deutschland mit der in Finnland vergleichen kann. Sie zucken mit den Schultern: Muss ein Gesundheitssystem, das alle, Patienten, Arzte und Pflegepersonal, befriedigen kann, eine Illusion bleiben?

Im Schnellzug, der 15 Kilometer vor Jakobstad hält, gibt es ein Allergiker-Abteil. Für Finnland-Besucher mit Birken-Allergie - die Rettung. Thomas Ruland, der Anästhesist sagt: "Das ist Finnland. Finnland ist pragmatisch." Wenn man etwas von Finnland lernen kann, dann vielleicht diesen Mut zum Pragmatismus.

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